林 燕 侯愛武 陳傳磊 李炳選 陳 澎 孫錫波

（山東省濰坊醫(yī)學院附屬益都中心醫(yī)院，山東 青州 262500）

腦梗死神經內科常見病，具有發(fā)病率高、復發(fā)率高、致殘率高和病死率高的特點。頸內動脈（ICA）和大腦中動脈（MCA）病變（狹窄和閉塞）是導致腦梗死發(fā)生的重要原因。早期檢出ICA或MCA病變，對于患者的診斷、治療以及判斷預后有極其重要的意義。數字減影血管造影（DSA）雖是腦血管病診斷的金標準。但因其有創(chuàng)性、價格昂貴以及一些并發(fā)癥的發(fā)生使臨床應用受到限制。CT血管造影（CTA）通過三維成像，血管圖像較為清晰，可基本替代DSA。本研究的目的是通過TCD和CTA比較，以CTA結果為標準，探討TCD對頸內動脈、大腦中動脈病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2008年1月至2010年12月在濰坊醫(yī)學院附屬益都中心醫(yī)院神經內科住院的缺血性腦血管病120例，臨床診斷符合全國第四屆腦血管病會議診斷標準，并行頭顱CT檢查確診。病因為高血壓和動脈粥樣硬化，臨床表現為不同程度的頸內動脈系統(tǒng)缺血性腦血管病的表現，有不同程度的偏癱、失語等癥狀。其中男68例，女52例，年齡41～81歲，平均年齡61.55歲。

1.2 TCD及CTA檢查

采用德國DWL公司腦血流儀.用4MHz連續(xù)波多普勒檢查方法，檢查頸部動脈，包括雙側經總動脈、ICA顱外段。用2MHz脈沖波，經顳窗和枕窗檢查ICA顱內段，包括雙側ICA、MCA、ACA、PCA。檢測參數：主要檢測雙側ICA血流速度，包括收縮期峰值流速和舒張末期流速，平均血流速度以及血流方向，血流頻譜等；顱內段頸內動脈、MCA、ACA、PCA的血流速度及頻譜、PI值。CTA檢查采用德國西門子公司生產的雙源螺旋CT掃描機進行連續(xù)快速掃描，經三維重建圖象處理，顯示雙側ICA、MCA血管的形態(tài)，有無狹窄、閉塞及粥樣斑塊等。

1.3 TCD和CTA對動脈病變的診斷標準

①TCD對頸部ICA血管狹窄的診斷標準[1]：ICA閉塞患者，所測ICA血流信號消失或流速極低；重度狹窄者，狹窄程度與流速呈正比：狹窄程度越重PSV增高越明顯；中度狹窄者局部流速輕度增高。TCD對MCA血管狹窄的診斷標準：顳窗顯影正常時以TCD探測到MCA的PSV為主要評定參數：a.正常PSV＜140cm/s；b.血管中度狹窄（50%～75%）PSV140～200cm/s；c.嚴重狹窄（＞75%）PSV＞200cm/s；或PSV明顯降低，低于同側MCA的30%，同時低于同側PCA或ACA的PSV；d.閉塞：PSV=0，同側PCA及ACA血流信號可探及。②CTA對頸部ICA和MCA病變的診斷標準[2]：TCD對頸動脈狹窄的評估使用北美癥狀性頸動脈狹窄檢測方法（NASCET法）即：狹窄遠段正常ICA管徑一狹窄段殘余管徑）/狹窄遠段正常ICA管徑×100%。根據不同狹窄程度分為4組：輕度狹窄（狹窄率＜49%-局部軟斑或潰瘍形成）、中度狹窄（狹窄率50%～69%）、重度狹窄者（狹窄率70%～99%）、完全閉塞。

1.4 統(tǒng)計方法

TCD對MCA、ICA病變檢出的敏感性、特異性、準確性均采用四格表法計算。

2 結 果

2.1 TCD及CTA檢查血管病變結果

120例患者雙側共240條ICA和MCA檢查結果如下：CTA檢出ICA病變（閉塞、重度和中度狹窄）31例共44條動脈，其中閉塞9條，重度狹窄21條，中度狹窄14條；TCD檢出ICA病變27例共36條動脈，其中閉塞9條、重度狹窄18條、中度狹窄9條；TCD結果與CTA比較，兩者病變部位和狹窄程度完全一致者35條動脈，8條CTA檢出病變而TCD未檢出病變，無1例CTA未檢出病變而TCD檢出病變；120例患者中16例顳窗閉合TCD未檢出MCA，余104例共208條MCA，TCA 檢出MCA病變33例共41條動脈，其中閉塞9條、重度狹窄17條、中度狹窄15條，TCD檢出MCA病變32例38條動脈，其中閉塞5條、重度狹窄19條、中度狹窄14條，TCD結果和CTA比較部位和程度完全一致者36條動脈，3條CTA 檢出病變而TCD未檢出病變，2條CTA未檢出病變而TCD檢出病變。

2.2 TCD與CTA檢出結果比較

以CTA檢查結果為標準，根據四格表可以計算出TCD在診斷ICA病變（閉塞、重度和中度狹窄）的敏感性、特異性、準確性分別為81.8%、100%、79.5%、；同樣TCD對MCA病變（閉塞、重度和中度狹窄）敏感性、特異性、準確性分別為92.7%、97.6%、87.8%、。

3 討 論

缺血性腦血管病好發(fā)于中老年人，其病理基礎是腦血管發(fā)生狹窄或閉塞，使其供血區(qū)的腦細胞缺血缺氧，引起相應的臨床癥狀，主要表現為偏癱、失語等，重者危及生命。近年來隨著人口老齡化及高血壓病和糖尿病發(fā)病率的升高，該病的發(fā)病率逐年增加，其殘疾嚴重影響者人們的生活，因此及早明確病因診斷尤為重要。DSA雖是目前診斷腦動脈狹窄的金標準，但它是一種有創(chuàng)的檢查方法，二維影像，對管壁及其周圍結構顯示不清楚，而且價格也較為昂貴，易造成腦缺血、血管損傷及出血等并發(fā)癥；CTA是一種相對較新的血管成像技術，重建的CT三維立體血管圖像可以旋轉，從不同角度、方向、層面來觀察、顯示血管的結構，可以判斷病變血管的部位、大小和程度。文獻報道，CTA與DSA之間相關性很好（γ=-0.95），狹窄較重的患者CTA與DSA對比，其敏感性、特異性、準確性具有較高的一致性，完全閉塞者兩者符合率更高[3、.4]。基于上述特點，目前傾向為CTA在診斷頸動脈狹窄方面可以部分替代DSA。所以，我們將CTA作為頸內動脈、大腦中動脈狹窄診斷的指標來評價TCD檢查的結果，使其結果可信度更高。

1982年Asalid等首次將脈沖多普勒技術與低頻探頭相結合，使聲束穿過顱骨較為薄弱的地方獲取了腦血管的血流信號，為臨床早期發(fā)現缺血性腦血管病的病變血管提供了有力的證據。TCD檢查可直接反映顱內外血管的功能狀態(tài)及血流動力學改變，是目前對腦動脈病變最簡單、最直接、較客觀的一種檢查方法。正常情況下，動脈管腔內血流呈層流形式，當血管管壁不規(guī)則，管腔縮小時，層流逐漸消失，血流呈湍流形式，此時可出現血流速度增加，頻譜圖異常和雜音。上述病理改變使TCD對腦動脈狹窄的部位、范圍和程度具有較高的準確率、特異性、敏感性?？娠@示動脈血管內血流速度、血管的彈性、順應性及阻力，提供影像技術檢測不到的血流動力學資料。

大量臨床研究均提示，頸動脈病變與缺血性腦血管病的發(fā)生、發(fā)展有著密切的關系。近年來的研究發(fā)現ICA狹窄與缺血性腦血管病關系更為密切，缺血性腦血管病患者中顱外段ICA狹窄占20%～30%，重度狹窄患者卒中發(fā)生率更高。王桂紅等[5]報道，在196例缺血性腦血管病患者中，171例存在不同程度的腦動脈狹窄，其中顱內動脈狹窄發(fā)生率（80.7%）顯著高于顱外動脈（56.1%）。因此，檢測顱內主要動脈狹窄或閉塞對缺血性卒中的診斷和防治有著重要的臨床意義。Baumgartner等[6]報道，對于狹窄程度＜50%的顱內動脈狹窄，TCD的檢測敏感性為92%，特異性為92%，對于≥50%的顱內動脈狹窄敏感性96%，特異性100%。本研究顯示出類似的結果，無論是ICA還是MCA，TCD檢查結果與CTA一致性比較高，其敏感性、特異性、準確性均達80 %以上。提示對于頸內動脈系統(tǒng)病變的患者，其動脈狹窄到一定程度時，TCD可以較清晰的顯示狹窄的部位和程度，具有較高的敏感性和特異性，其檢測血管的病變與CTA對比具有較好的一致性，是頸內動脈系統(tǒng)缺血性腦血管病血管病變和預后判斷的有效方法之一。

[1]徐斌,徐忠寶,高鳳玲,等.經顱多普勒超聲對顱外段頸內動脈狹窄診斷價值的評估[J].中風與神經疾病雜志,2005,22(5): 403-406.

[2]North America Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effects of carotid endarterectomy in Symptomatic patients with high grade stenosis [J]. N Engl J Med,1991,325(7):445-453.

[3]Silvennoinen HM,Ikonen S,Soinne L,et al.CT angiographic analysis of carotid artery stenosis: comparison of manual assessment,semiautomatic vessel analysis,and digital subtraction angiography[J].AJNR Am J Neuroradiol,2007,28(1):97-103.

[4]de Weert TT,Ouhlous M,Meijering E,et al.In vivo characterization and quantification of atherosclerotic carotid plaque components with multidetector computed tomography and histopathological correlation [J]. Arteioscler Thromb Vasc Biol,2006,26(10):2366-2372.

[5]王桂紅,王擁軍,姜衛(wèi)劍,等.缺血性腦血管病患者腦動脈狹窄的分布及特征[J].中華老年心腦血管病雜志,2003,10(5):315-317.

[6]Baumgartner RW,Mattle HP,Schroth G. .Assessment of ≥50%and＜50% intracranial stenoses by transcranial color-coded duplex sonography[J]. Stroke,1999,30(1):87-92.