吳偉兵* 張敏劍 姚衛(wèi)康 曹 葦 霍紅梅

（太倉中醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 210029）

臨床上如果患者同時存在右半結(jié)腸癌與闌尾炎時，那么結(jié)腸癌誤診率就會顯著增高，據(jù)報道在青年結(jié)腸癌患者中臨床報告誤診率甚至達到92%，其中一半的患者的病程在半年以上，在接受手術(shù)時患者多數(shù)已是 Dukes C期[1]。大部分這樣的患者只進行單純行闌尾切除術(shù)，而結(jié)腸癌往往會被漏診，從而貽誤了結(jié)腸癌的最佳治療時機。根據(jù)國外報道，將右半結(jié)腸癌誤診為闌尾炎或闌尾膿腫的比例為10%～22.8%[2]，國內(nèi)報道該比例為20.8%～25%。太倉中醫(yī)院普外科于1988年8月至2006年2月間共收治右半結(jié)腸癌并存急性闌尾炎共16例，報道分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例中，男性11例，女性5例，年齡34～75歲，平均年齡59.2歲。其中50歲以上10例，占62.5%。全組均有腹痛，其中轉(zhuǎn)移性右下腹痛10例，惡心嘔吐12例，畏寒發(fā)熱8例，貧血3例，大便習慣改變3例，黏液血便2例，右下腹可捫及包塊或有局部飽滿感且B超檢查提示闌尾膿腫3例。

1.2 診斷及治療

診斷為急性闌尾炎13例，闌尾周圍膿腫3例，9例在闌尾切除術(shù)中被發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸癌，4例單純行闌尾切除術(shù)和3例闌尾周圍膿腫保守治療，后因癥狀無好轉(zhuǎn)，行B超、CT、腸鏡等檢查確診為右半結(jié)腸腫瘤而手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

11例患者行右半結(jié)腸根治術(shù)，4例患者行姑息性切除術(shù)，1例患者周圍組織轉(zhuǎn)移且粘連嚴重無法切除，而行回結(jié)腸短路手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤部位：回盲部10例，升結(jié)腸5例，肝曲1例。術(shù)后病理結(jié)果示：結(jié)腸腺癌13例，黏液癌2例，未分化癌1例。切下的闌尾術(shù)后病理結(jié)果顯示：急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作。結(jié)腸癌Dukes分期：Duck B期5例，Duck C期9例，Duck D期2例。

3 討 論

3.1 右半結(jié)腸癌與闌尾炎的關(guān)系

我們首先關(guān)注闌尾的解剖情況，就可以理解右半結(jié)腸癌往往會與急性闌尾炎同時存在的原因：①從病理學角度來說，右側(cè)的結(jié)腸癌腫多為隆起型病變，其惡性度往往較低，進展較為緩慢，故腫瘤會向腸腔內(nèi)方向生長到較大體積[3]。晚期會導致結(jié)腸梗阻，使得近端結(jié)腸的壓力明顯升高，也可能直接壓迫闌尾的管腔，最后導致闌尾腔內(nèi)容物引流不通暢。②回盲部的腫瘤會浸潤闌尾黏膜內(nèi)的血管和淋巴管，導致癌栓阻塞；或者形成直接壓迫，影響闌尾的血運，導致闌尾缺血、 壞死甚至穿孔。③腫瘤會發(fā)生壞死、感染，產(chǎn)生的炎癥會波及闌尾。

本組16例首次入院時均診斷為闌尾炎或闌尾周圍膿腫，行闌尾切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌腫，同時闌尾有明顯的炎性變化，說明二者有一定的內(nèi)在聯(lián)系。結(jié)腸癌發(fā)展到中晚期，特別是右半結(jié)腸癌，易引起急性闌尾炎的并發(fā)。可能與下列因素有關(guān)：①闌尾是具有一定免疫功能的器官，在癌細胞作用下，其淋巴組織及吞噬細胞可增生，使闌尾腔變狹窄引起炎癥[4]。②結(jié)腸癌會干擾機體的正常免疫功能，使得細菌容易在闌尾腔內(nèi)生長，從而致闌尾發(fā)炎。③闌尾和盲腸的血供都是由腸系膜上動脈的分支來供應(yīng)，淋巴回流也較為相似。所以，如果右半結(jié)腸癌進展后，癌腫壞死炎癥會刺激血管發(fā)生痙攣，闌尾缺血淋巴的回流會受到阻礙，從而引發(fā)闌尾的炎性反應(yīng)。④腫瘤組織壞死感染如果向周圍的組織擴散，會侵犯到闌尾而導致炎癥。一般將闌尾切除3年內(nèi)發(fā)現(xiàn)的結(jié)腸癌歸因于漏診，而將3年以上發(fā)病者劃入新發(fā)腫瘤。本組4例闌尾切除后6個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫瘤，故應(yīng)當是漏診或誤診。

3.2 誤漏診的主要原因

原發(fā)性結(jié)腸癌早期僅為腸黏膜上的微小隆起，發(fā)展較慢，即使出現(xiàn)癥狀也可能漏、誤診，特別是右半結(jié)腸并存闌尾炎時?，F(xiàn)結(jié)合本組病例原因分析如下：①醫(yī)師認識不足及習慣思維起作用。如果結(jié)腸癌引發(fā)了急性闌尾炎，同時是以闌尾炎為首先出現(xiàn)的癥狀，臨床表現(xiàn)主要包括右側(cè)腹部疼痛、胃腸道反應(yīng)以及全身表現(xiàn)。右下腹可有壓痛及反跳痛，有時可能會觸到包塊。實驗室檢查可能會有白細胞計數(shù)增高以及貧血的相關(guān)表現(xiàn)[5]。②對二者并存缺乏認識。由于結(jié)腸癌伴發(fā)闌尾炎的患者在臨床撒謊能夠并不多見，因此對二者伴發(fā)的情況缺乏足夠的認識，未進行鑒別或根本未考慮到這種可能性。③對有關(guān)實驗室檢查結(jié)果重視不夠。右半結(jié)腸癌患者在早期多表現(xiàn)為糞潛血陽性，本組未進行進一步檢查從而導致誤診、漏診。另外還有癌胚抗原測定（CEA），雖然該項指標并無特異性，但是該指標陽性對消化道癌癥的診斷還是具有一定的篩選意義。鋇灌腸造影是檢查結(jié)腸病變的重要方法，結(jié)腸纖維鏡更可進一步對病例進行取材從而組織學診斷。本組納入的16例患者不管病程的長短、有無腹部腫塊，在第1次手術(shù)前無1例進行上述相關(guān)檢查。④同時由于手術(shù)醫(yī)師大多采用麥氏切口，從而限制了結(jié)腸的顯露程度和探查深度，即使術(shù)者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)了結(jié)腸的腫塊，但往往不能夠很好的區(qū)別腫塊時是炎性還是癌性，尤其在缺乏術(shù)中冰凍病理檢查的情況下更加不容易確診[6]。⑤右半結(jié)腸癌并存闌尾炎時，切除闌尾或保守治療后，可出現(xiàn)癥狀緩解的假象，或較術(shù)前癥狀反而加重的，也只往往考慮是手術(shù)的并發(fā)癥。4例單純行闌尾切除術(shù)及3例保守治療，后因癥狀無好轉(zhuǎn)，而行B超、腸鏡等檢查確診為右半結(jié)腸腫瘤而手術(shù)。⑥結(jié)腸癌癥狀不典型，而急性闌尾炎癥狀典型，客觀上起了掩蓋另一種疾病的作用[7]。

3.3 減少漏診和誤診的對策

為了減少右半結(jié)腸癌的漏誤診，臨床醫(yī)師要注意以下幾個方面：①提高結(jié)腸癌并存急性闌尾炎的認識，尤其是在老年人患闌尾炎的同時，應(yīng)想到結(jié)腸癌的并存。②若闌尾切除術(shù)后癥狀仍然存在或逐漸加重，且抗炎治療無效，右下腹捫及腫塊，應(yīng)考慮術(shù)中漏診結(jié)腸腫瘤的可能，盡快作結(jié)腸鏡檢查；診斷為闌尾周圍膿腫的患者，應(yīng)該密切隨訪，如果患者經(jīng)非手術(shù)治療未見好轉(zhuǎn)，并且腫塊不消退，均應(yīng)進行B超、CT、纖維結(jié)腸鏡等相關(guān)檢查以便進一步明確診斷，本組3例闌尾周圍膿腫患者。首診后15d～6個月行CT及纖維結(jié)腸鏡檢查診為結(jié)腸腫瘤，及時行根治性術(shù)。③作必要的實驗室和輔助檢查，血常規(guī)是手術(shù)患者術(shù)前必需的檢查，但醫(yī)師往往只注意白細胞的升高而忽視了血紅蛋白的降低，而右半結(jié)腸癌有58.8 %的患者血紅蛋白低于100g/L[8]。B超檢查診斷闌尾炎的敏感性和特異性分別達82%和 96%，且可以發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫塊和肝轉(zhuǎn)移灶[9]，但其準確性與B 超醫(yī)師的水平有關(guān)。在診斷可疑時應(yīng)作B超檢查，超聲顯像對結(jié)腸癌合并急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷有重要價值，早期診斷應(yīng)得到進一步重視[10]。④闌尾切除術(shù)中應(yīng)該仔細探查其周圍的臟器及相關(guān)部位的結(jié)腸，對于大便情況有改變同時存在慢性腹痛以及明顯貧血并且查體右下腹可觸及包塊的患者，手術(shù)時應(yīng)當選擇經(jīng)右下腹直肌的切口，以便于探查結(jié)腸部分有無癌腫；如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊的病變性質(zhì)難定，應(yīng)該行冰凍切片或邀請有經(jīng)驗的醫(yī)師進行會診，不要草率關(guān)腹，以免漏診結(jié)腸癌。

綜上所述，實際為結(jié)腸癌但是以急性闌尾炎的表現(xiàn)而發(fā)病的患者，如果早期能夠診斷結(jié)腸癌并行右半結(jié)腸切除術(shù)，結(jié)合術(shù)后化療，預(yù)后一般都較為良好，5年存活率可達90%以上[3]。如漏診漏治，病情至中晚期，則預(yù)后差。同時闌尾炎手術(shù)中要輕柔探查回盲部，特別是闌尾炎癥改變不明顯，與臨床不甚相符者，必須進一步探查回盲部、升結(jié)腸，還應(yīng)至少探查 20cm末端回腸，對于女性患者還應(yīng)探查附件[11]對于中老年的闌尾炎患者，我們應(yīng)特別警惕是否并存右半結(jié)腸癌，術(shù)前應(yīng)該作相關(guān)的輔助檢查，并且在術(shù)中探查仔細，術(shù)后密切隨訪。

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