黃萬里 李 勁 黃書立

（1 廣東省陽江市人民醫(yī)院介入科，廣東 陽江 529500；2 廣東省陽江市人民醫(yī)院腫瘤科，廣東 陽江 529500）

食管癌是我國很多地區(qū)常見的惡性腫瘤之一，病死率高，食管癌患者中，由于大意，大多數(shù)都已到中晚期。晚期食管癌患者可引起進(jìn)食哽噎、吞咽困難。食管支架置放術(shù)是采用機(jī)械的方法在食管病變狹窄段放置支架，改善吞咽困難的一種方法[1]。對于失去手術(shù)機(jī)會的晚期食管癌患者，由于進(jìn)行性吞咽困難，攝入不足或不能進(jìn)食，往往導(dǎo)致進(jìn)行性營養(yǎng)不良和嚴(yán)重衰竭，為解除其痛苦、改善其生活質(zhì)量，陽江市人民醫(yī)院2008年3月至2010年12月對不愿意手術(shù)或者已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會者開展了數(shù)字減影血管造影（DSA）定位下行食管內(nèi)支架置入術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陽江市人民醫(yī)院2008年3月至2010年12月收治的中晚期食管癌患者56例。所有患者均為不愿意手術(shù)或者已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會者。其中男34例，女22例，年齡47～85歲，平均（58.6±7.1）歲。經(jīng)病理組織學(xué)或病理細(xì)胞學(xué)檢查，鱗狀細(xì)胞癌47例，腺癌9例。病變長度4.9～11.5cm，平均6.9 cm。按吞咽Stooler分級：Ⅰ級（能吞咽部分固體食物）10例，Ⅱ級（能吞咽軟食）26例，Ⅲ級（僅能進(jìn)食流質(zhì)）15例，Ⅳ級（完全吞咽困難）5例。經(jīng)食管鋇餐檢查、內(nèi)鏡檢查及鏡下活檢證實(shí)，均行食管支架置入術(shù)。

1.2 方法

56例食管癌患者均采用支架植入手術(shù)。術(shù)前1天常規(guī)心電圖、凝血酶原時間及血常規(guī)檢查。支架植入方法：備吸痰機(jī)等,患者仰臥于手術(shù)臺上，頭高足低約10°，前傾偏向操作者約60°，取頸部過伸位以減少消化道彎曲。術(shù)中口服370碘帕醇造影，透視下并標(biāo)記確定病變的部位、范圍或以及瘺口的位置，支架的直徑及長度根據(jù)測得的病變長度及位置等因素綜合考慮。本組所選支架直徑為16～20mm，支架長度為8～12cm，術(shù)前30min予肌內(nèi)注射山莨菪堿10mg、地西泮10.0mg，安放牙托，在DSA定位下，5F Cobra導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入食管，后送入胃內(nèi)并固定，對狹窄處適當(dāng)擴(kuò)張，將裝有內(nèi)支架的輸送器經(jīng)導(dǎo)絲送入狹窄部，確定位置，然后緩慢釋放支架，退出導(dǎo)絲和支架輸送器。透視下觀察支架位置，再次用水溶性對比劑造影了解食管通暢、瘺口封堵、支架開放情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察支架植入情況，評判支架植入后患者的吞咽困難程度，隨訪觀察食管癌患者的存活率。

2 結(jié) 果

2.1 支架植入情況

本組56例患者共植入支架67枚，54例放置位置準(zhǔn)確無誤，植入后支架膨脹良好，對比劑進(jìn)入通暢順利，為1次植入成功，成功率為96.4%。2例支架移位，均再次植入?；颊咄萄拾Y狀明顯緩解或消失，術(shù)后當(dāng)天即可進(jìn)流質(zhì)飲食，吞咽困難分級，Ⅰ級36例，Ⅱ級20例。支架植入有效率為100%。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

胸骨后疼痛26例（46.4%）；出血14例（25%）；發(fā)熱8例（14.3%）；胃食管反流4例（7.1%）；支架移位2例（3.6%，均為向上移位）；再狹窄2例（3.6%）。

2.3 隨訪結(jié)果

支架植入后所有患者隨訪2～36個月，49例患者已死亡，7例患者仍存活，3年存活率為12.5%。

3 討 論

食管癌是較常見的一種惡性腫瘤，多發(fā)生在40歲以上，病理類型多為鱗癌，部分為腺癌?；颊咄a(chǎn)生吞咽困難，早期吞咽食物有梗噎感，胸骨后針刺樣疼痛或燒灼感。隨著病情加重，吞咽困難也逐漸加重，表現(xiàn)為進(jìn)行性的吞咽困難，常常伴有吞咽疼痛，疼痛一般在胸骨后、背部或頸部。查體可有消瘦，或左鎖骨上淋巴結(jié)腫大[2]。X線檢查可見食管黏膜皺襞斷裂、局限性僵硬，充盈缺損或龕影，晚期可有食管腔狹窄或梗阻。帶網(wǎng)氣囊食管脫落細(xì)胞檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。食管鏡可發(fā)現(xiàn)病變，并可取活組織檢查。

食管癌的發(fā)病與以下因素相關(guān)[3,4]：①不良的飲食習(xí)慣，如食物粗糙、質(zhì)硬、進(jìn)食過熱、過快、飲酒等，均與食管癌發(fā)病有關(guān)。②某些食管病變，如食管賁門失弛緩癥、食管炎、食管良性狹窄、食管黏膜白斑等食管病的患者，其食管癌的發(fā)病率較高，可能與食管黏膜病變遭受長期刺激有關(guān)。③亞硝酸胺類化合物是一種致癌性較強(qiáng)的物質(zhì)，如酸菜、蘿卜干、豆醬、玉米面等均含有較多的亞硝酸及其前身物質(zhì)（硝酸鹽、亞硝酸鹽），硝酸鹽可經(jīng)霉菌作用或在胃內(nèi)經(jīng)胃酸作用可還原為亞硝酸鹽。霉菌可分解食物中蛋白質(zhì)而增加二級胺含量，促進(jìn)亞硝酸胺的合成。④微量元素：據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，食管癌高發(fā)區(qū)水土中的鉬、銅、鈷、錳、鐵、鎳、鋅等微量元素含量偏低，可能與食管癌發(fā)病有關(guān)。缺鉬時植物中硝酸鹽積聚，在一定條件下會促進(jìn)亞硝酸胺致癌物的生成。⑤遺傳因素：食管癌高發(fā)區(qū)患者有陽性家族史者可達(dá)27%～61%，患者家族的外周淋巴細(xì)胞染色體畸變率較高?？梢?，遺傳因素在食管癌的發(fā)病中有一定關(guān)系，也可能是內(nèi)外因素的共同作用。

食管癌經(jīng)上消化道鋇餐檢查和食管纖維內(nèi)窺鏡檢查一般均可獲得正確的診斷。診斷后再進(jìn)行治療方法的選擇時，尚需作相應(yīng)的完善檢查。如在手術(shù)前，中上段食管癌必要時應(yīng)行食管鏡檢查。術(shù)前一般應(yīng)行胸部CT檢查和腹部B超檢查，以了解腫瘤有無外侵，與周圍組織器官關(guān)系，是否有轉(zhuǎn)移等。食管管腔內(nèi)超聲掃描檢查，可對病變部位、大小、侵犯深度、與周圍組織關(guān)系、淋巴結(jié)腫大等情況提供信息；PET+CT檢查，可行淋巴結(jié)定位、分期；縱隔鏡檢查，可了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

食管腫瘤的病期早晚與療效有著直接關(guān)系，因此患者當(dāng)出現(xiàn)早期相應(yīng)癥狀應(yīng)盡早到有條件專科醫(yī)院就診，以獲得早期診斷和治療，提高生存率和治愈率。由于食管癌早期患者癥狀不明顯，大多數(shù)患者確診時已屬中晚期。中晚期食管癌患者常常合并食管狹窄，患者進(jìn)食梗阻明顯，是影響患者生活質(zhì)量及生存期的重要因素，若狹窄伴有縱隔或氣管瘺更是直接威脅患者的生命[5]。食管支架有助于解決吞咽困難、堵塞瘺管，是一種安全、有效的治療方法。食管擴(kuò)張術(shù)及普通食管內(nèi)支架在治療中晚期食管癌引起的狹窄及梗阻方面，其臨床應(yīng)用技術(shù)及治療效果已經(jīng)成熟，特別是國產(chǎn)食管內(nèi)支架的廣泛應(yīng)用，為食管狹窄性病變的介入治療起到了很好的效果，可以明顯提高患者的生存質(zhì)量。對晚期食管癌、食管燒傷等造成狹窄的患者，在DSA下行食管支架植入術(shù)，準(zhǔn)確可靠，植入后患者進(jìn)食困難即可消失；特別是對自發(fā)性食管破裂的患者，支架植入即可切斷食管胸膜腔漏，減輕胸腔的污染感染，同時患者能及時夠經(jīng)口進(jìn)食；達(dá)到恢復(fù)快、并發(fā)癥小的目的。支架植入的適應(yīng)證[6]：不能耐受手術(shù)者，晚期食管癌失去手術(shù)機(jī)會者，手術(shù)探查無法切除者，術(shù)后吻合口腫瘤復(fù)發(fā)，吻合口瘺失去手術(shù)機(jī)會并經(jīng)保守治療無效者，食管癌合并食管氣管、支氣管瘺。要明確，只有食管明顯狹窄、患者吞咽困難癥狀明顯時才適合行支架治療，否則易出現(xiàn)支架移位或滑脫。

術(shù)前應(yīng)進(jìn)行常規(guī)檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時間，術(shù)前6～8h禁食、禁水。術(shù)中對病灶的位置、長度要準(zhǔn)確定位。支架位置確定后，釋放支架時植入器應(yīng)勻速退出，且速度適中，過快易致支架隨植入器一并退出使支架位置過高，過慢則因前端支架已膨大，植入器內(nèi)部分的支架易自行向外滑出。支架置入后，立即安置患者平臥位，床頭抬高10°，以防支架未完全擴(kuò)張發(fā)生移位滑脫。支架置入術(shù)后若飲食不當(dāng)可發(fā)生再狹窄或支架移位[7]。因此，囑患者飲食要循序漸進(jìn)。術(shù)后禁食、禁飲2h，以免嗆入氣管;鼓勵患者多飲熱開水，使支架擴(kuò)張到最佳狀態(tài)。術(shù)后1周內(nèi)可攝入流質(zhì)食物，忌冷飲食，以防支架收縮移位、變形或脫落。餐后多飲水，以清潔殘留于支架上的食物。1個月后可進(jìn)普食，少量多餐、細(xì)嚼慢咽。術(shù)后1個月、3個月、半年復(fù)查食管鋇餐及胃鏡。再次出現(xiàn)吞咽困難以及飲水嗆咳等應(yīng)及時就診。

在不良反應(yīng)方面，觀點(diǎn)不一。更多學(xué)者認(rèn)為，支架置入加重臨床不良反應(yīng)，特別是胸背疼痛、大出血等方面[8]。因置入的食管支架作為異物壓迫腫瘤組織將其向外擠壓，使浸潤增厚的管壁擴(kuò)張，造成腫瘤組織的缺血、水腫和壞死；帶膜支架與食管壁之間的空隙內(nèi)存在的食物殘?jiān)?、壞死組織等使局部產(chǎn)生炎癥、造成潰瘍或者使原有潰瘍增大；腫瘤的不斷生長與組織水腫可能使病變段食管壁撕裂，增加了腫瘤出血的風(fēng)險。也有人認(rèn)為支架置入部滲血、胸骨后異物感和疼痛、咽部疼痛等并發(fā)癥可能與支架刺激有關(guān)，術(shù)后疼痛是早期主要并發(fā)癥[9]。本組支架植入術(shù)后，患者胸疼痛26例;出血14例（較輕）；發(fā)熱8例；胃食管反流4例；支架移位2例；再狹窄2例。有研究表明，支架植入術(shù)后，胸骨后疼痛是早期常見的并發(fā)癥之一，多數(shù)患者有不同程度的胸痛、胸骨后異物感，可能與支架擴(kuò)張刺激食管壁，甚至擴(kuò)張會對食管壁造成一定的損傷，從而植入后會有不同程度的胸骨后疼痛或異物感有關(guān)。一般1周后可自行緩解，疼痛劇烈不能耐受者，可給予鎮(zhèn)痛藥物處理，如哌替定75 mg肌內(nèi)注射。本組14例患者支架植入后出血，多發(fā)生于植入術(shù)后的24～48h，臨床表現(xiàn)為嘔血或反流少量血性物，口服和靜脈用止血藥物治療即可。吳英愷等報(bào)道，一組841例食管癌和賁門癌患者中，24例（2.8%）有嘔血，血液來自食管癌的癌性潰瘍、腫瘤侵蝕肺或胸內(nèi)的大血管。出血的原因?yàn)槭中g(shù)操作時反復(fù)觸碰腫瘤組織，導(dǎo)致其損傷。故支架放入時動作要輕柔，盡量選用柔軟的支架和輸送器，球囊擴(kuò)張度合適。發(fā)熱多與局部炎性反應(yīng)和壞死物質(zhì)吸收有關(guān)，可給予抗炎治療。胃食管反流主要見于食管下段和賁門或吻合口腫瘤放置支架的患者，支架植入段部分食管喪失蠕動功能，原來狹窄部位的內(nèi)容物較多，壓力增高，引起反流。應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食時取坐位或半坐位，不要平臥進(jìn)食，飯后活動（直立1h），睡前站立活動30 min，盡量使胃排空，多可自行緩解，也可使用胃黏膜保護(hù)劑、抑酸劑及胃腸動力藥[10]。術(shù)前檢查一定要全面，病變范圍要了解清楚，術(shù)中病變部位的定位要準(zhǔn)確，術(shù)后避免患者劇烈咳嗽、嘔吐及加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。注意室內(nèi)定時開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮無刺激性氣味，咳嗽的患者給予抗炎鎮(zhèn)咳處理。放植支架后期應(yīng)注意觀察患者進(jìn)食情況，如發(fā)生進(jìn)食困難，首先要考慮食物嵌塞，或者因兩端腫瘤再生長而狹窄。嵌塞的食物可用內(nèi)鏡取出或推入胃內(nèi)。癌組織生長者，可針對腫瘤進(jìn)行治療。

本組研究結(jié)果顯示，食管支架可起到支撐、擴(kuò)張作用，是近年來開展較多的治療重度食管狹窄梗阻和食管氣管瘺的有效方法，其操作簡便、創(chuàng)傷小、一次植入成功率高、并發(fā)癥少、費(fèi)用較低、痛苦小，術(shù)后患者可經(jīng)口進(jìn)食，使患者的生存質(zhì)量明顯改善，生存期延長。食管支架對失去手術(shù)機(jī)會的患者不失為一種有效的姑息治療方法。

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