劉大勇

關(guān)于胰管結(jié)石診治研究分析(附16例報(bào)告)

劉大勇

目的針對性分析胰管結(jié)石的診斷和外科治療手段。方法選擇我院收治的16例胰管結(jié)石患者，通過對其病因、合并癥的情況、胰管結(jié)石的分布及胰管狹窄部位和程度進(jìn)行分析，選擇不同的手術(shù)方式。結(jié)果對治療的患者進(jìn)行1～5年隨訪，完全緩解11例(68.8%)，部分緩解3例(18.8%)。1例胰腺癌患者術(shù)后3年死于癌復(fù)發(fā)并廣泛轉(zhuǎn)移。結(jié)論影像學(xué)檢查是確診胰管結(jié)石的主要方法。胰管結(jié)石一經(jīng)確診后應(yīng)根據(jù)合并疾病的不同、胰管結(jié)石分布以及胰管狹窄情況盡早進(jìn)行手術(shù)治療。其中以胰管切開取石，胰管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)為胰管結(jié)石的主要術(shù)式。

胰管結(jié)石;診斷;治療

胰管結(jié)石作為一種比較少見的胰腺疾病，在正常人群中發(fā)病率極低，常并發(fā)于慢性胰腺炎，自上世紀(jì)90年代以來，隨著慢性胰腺炎發(fā)病率的增加，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)護(hù)人員對胰管結(jié)石的逐漸重視，胰管結(jié)石的發(fā)病率逐年增高［1］。選取我院1998年3月至2009年8月收治的16例胰管結(jié)石患者予以影像學(xué)檢查診斷及外科手段治療，效果較好，現(xiàn)報(bào)到如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共患者16例，其中男9例，女7例，年齡26～71歲，平均(43±16)歲，臨床表現(xiàn):均有不同程度的上腹痛，疼痛部位以上腹正中多見(10例)，也有以左上腹(3例)或右上腹(2例)為主者，可為隱痛(12例)或劇痛(4例)，大多呈持續(xù)性(13例)，少數(shù)呈間歇性(3例)，可向腰背部放射(11例)。其中4例合并2型糖尿病，3例合并阻塞性黃疸，2例脂肪瀉，1例胰頭癌。

1.2 影像學(xué)檢查及手術(shù)方法 本組均通過影像學(xué)檢查確診為胰管結(jié)石。16例均行B超檢查，11例顯示胰管擴(kuò)張伴結(jié)石，其中伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張及結(jié)石3例，伴胰頭腫塊l例，5例由于受胃腸道氣體干擾而無法清晰顯示。所有患者行腹部X線平片檢查，胰腺投影區(qū)有致密鈣化陰影l(fā)2例。CT檢查13例，檢查顯示10例主胰管擴(kuò)張伴結(jié)石，2例胰腺鈣化，1例胰頭占位性病變。10例行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查，有7例患者明確提示胰管擴(kuò)張伴結(jié)石，插管失敗1例，胰管未顯影2例。磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查8例。提示慢性胰腺炎改變，胰管擴(kuò)張呈串珠樣改變合并結(jié)石。術(shù)中見所有患者均呈慢性胰腺炎改變。表現(xiàn)為胰腺不同程度的萎縮，質(zhì)硬，主胰管均有擴(kuò)張。結(jié)石分布于胰頭者5例，胰體尾8例，胰頭及胰體尾均有分布者3例。所有患者均為多發(fā)結(jié)石。10例行胰管切開取石、胰管空腸Roux-en-Y吻合術(shù);4例胰體尾部結(jié)石行胰體尾切除、胰斷端套人空腸端Roux-en-Y吻合術(shù):2例行胰十二指腸切除術(shù)，其中1例為胰頭部結(jié)石合并有慢性胰腺炎引起腰背部劇烈疼痛，另1例則為合并胰頭部癌。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均獲得1～5年隨訪。其中1例胰腺癌術(shù)后3年死于癌復(fù)發(fā)并廣泛轉(zhuǎn)移，其余均生存。1例術(shù)后半年復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)腹痛且較前加劇，餐后明顯，并伴有發(fā)熱，再次行胰十二指腸切除術(shù)后癥狀緩解。其余患者腹痛癥狀均有不同程度緩解，完全緩解11例(68.8%)，部分緩解3例(18.8%)。合并糖尿病4例中2例血糖恢復(fù)正常，2例繼續(xù)服藥治療。2例脂肪瀉患者均得到不同程度控制，1例脂肪瀉消失，1例減輕。

3 討論

由于長期飲酒、慢性胰腺炎、膽道系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)不良，遺傳免疫因素，甲狀旁腺功能亢進(jìn)等是胰管結(jié)石的常見病因。胰管結(jié)石的形成機(jī)制目前尚未完全清楚，但主要基于兩點(diǎn):胰管的梗阻及胰液成分的改變。在胰管不全梗阻的動(dòng)物模型中，胰管結(jié)石的發(fā)生率增高［2］。胰石中存在一種蛋白質(zhì)，其主要功能是抑制碳酸鈣結(jié)晶的形成和促進(jìn)胰島細(xì)胞再生，正常生理情況下，胰腺細(xì)胞的分泌顆粒及胰管內(nèi)腔的分泌物中存在大量PSP，它與碳酸鈣的活性部分相結(jié)合，從而抑制鈣鹽結(jié)晶的形成，因此被命名為胰石蛋白(pancreatic stone protein，PSP)。酗酒、慢性胰腺炎、膽道疾病等情況使細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致PSP合成分泌減少，胰液中過飽和碳酸鈣不再受抑制，使鈣鹽易沉淀形成結(jié)石［3］。此外，胰液中乳鐵蛋白分泌量增加。鈣離子濃度增高等亦是形成胰管結(jié)石的因素。同時(shí)，筆者通過本文的臨床資料發(fā)現(xiàn)其中13例患者為近5年內(nèi)診治，而近一年來則診治了7例患者，這可能于胰管結(jié)石的發(fā)病率逐年升高及隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展致使胰管結(jié)石的檢出率增高有關(guān)。

斷胰管結(jié)石癥因早期缺乏特異性癥狀，表現(xiàn)為中上腹痛及腰背痛，腹瀉，體質(zhì)量減輕，消化營養(yǎng)不良等表現(xiàn)，診斷困難，對于慢性進(jìn)行性上腹痛及持續(xù)性腹痛、脂肪瀉和消瘦的患者，可行腹部X線攝片、B超及CT等篩選檢查。B超檢查簡單易行、經(jīng)濟(jì)、無損傷，可作為胰管結(jié)石的首選檢查［4］。其超聲特征為:主胰管擴(kuò)張，胰管內(nèi)局限性強(qiáng)光團(tuán)伴聲影并確定其部位;腹部平片可見胰腺區(qū)有結(jié)石影，可幫助診斷，但應(yīng)與腎結(jié)石相鑒別。CT片可見胰管結(jié)石大小、部位、擴(kuò)張程度，對合并胰腺癌有特殊價(jià)值，增強(qiáng)CT和螺旋CT顯像更佳。ERCP顯影可見胰管擴(kuò)張，胰管內(nèi)透明陰影固定即可診斷。MRCP是無創(chuàng)檢查，一般認(rèn)為可替代ERCP。其他的還有經(jīng)口電子胰管鏡、術(shù)中胰管造影和胰管鏡均可幫助診斷。

胰管結(jié)石的治療應(yīng)制定“個(gè)體化整體性綜合治療方案”理念，一經(jīng)確診應(yīng)及早治療，根據(jù)不同情況選擇合適的治療方案是治療成功的關(guān)鍵。治療手段包括內(nèi)科保守治療、內(nèi)鏡介入治療及手術(shù)治療。內(nèi)科保守治療主要采用的是對癥治療，不能取得根治效果。外科手術(shù)治療仍是目前治療胰管結(jié)石的主要方法。多數(shù)學(xué)者研究支持胰管結(jié)石伴胰腺炎一經(jīng)明確診斷，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療［5］。手術(shù)的原則是切除胰腺病理組織、取除結(jié)石、通暢引流。根據(jù)情況選擇手術(shù)方式，個(gè)體化治療。如位于胰頭部的病變主要采用胰十二指腸切除術(shù)。胰十二指腸切除術(shù)包括保留幽門胰十二指腸切除術(shù)和傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道顯示［5］，兩種術(shù)式療效相當(dāng)。位于胰體尾的胰管結(jié)石可采取胰管切開取石、胰管空腸吻合術(shù)。位于胰尾部的結(jié)石則可采用保留脾臟或不保留脾臟的胰尾切除術(shù)。胰管切開取石、胰管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是治療胰管結(jié)石的一種有效術(shù)式。大部分胰管結(jié)石存在于胰管中，伴有胰管擴(kuò)張或狹窄，此術(shù)式有利于徹底取石，有效地引流胰管全程;而且解決了胰管高壓的問題，緩解了患者的痛苦，改善了患者的胰腺外分泌功能。手術(shù)關(guān)鍵是將狹窄胰管段切開，全程胰管均擴(kuò)張者，可切開胰管6～8 cm。對于嵌頓于胰頭或鉤突部的結(jié)石難以取出，胰頭又有包塊或不能排除胰腺癌或壓迫膽總管及十二指腸引起梗阻者可行胰十二指腸切除。對胰管結(jié)石合并黃疸者術(shù)中應(yīng)做膽道探查。對伴有膽囊結(jié)石、脾臟腫瘤患者在患者條件許可時(shí)可以一并切除。

結(jié)合以上，胰管結(jié)石的患者一旦確診，可根據(jù)病因、合并癥情況、影像學(xué)檢查情況，對患者采取個(gè)體化的治療，使患者的癥狀得到較理想的改善。

［1］肖元初，楊志奇.胰管結(jié)石七例診治體會(huì).臨床外科雜志，2009，17(6):415.

［2］王烯冬，李利寧，賴玉書，等.胰管結(jié)石的診斷與手術(shù)治療的術(shù)式選擇.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，26(3):199-200.

［3］劉續(xù)寶.胰管結(jié)石的外科治療.腹部外科，2008，21(6):331-332.

［4］張好剛，楊維良.胰管結(jié)石的診治現(xiàn)狀及展望.臨床外科雜志，2008，16(8):563-565.

［5］熊小明，鄔林泉，蔣筱強(qiáng).胰管結(jié)石的診斷和外科治療.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)(江西)，2009，10(5):76-78.

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