陳 珺

浙江省中醫(yī)院（浙江杭州310000）

肝炎是指由肝炎病毒持續(xù)感染引起的肝慢性炎癥壞死性疾病。我國是肝炎高發(fā)國家，尤其是乙型病毒性肝炎，據(jù)統(tǒng)計，我國乙型肝炎病毒攜帶者約有1.2億人，慢性乙型肝炎患者3000萬人，其中 10%～20%可發(fā)展為肝硬化。1%～5%可演變?yōu)楦伟1]。每年約有100萬人死于乙肝病毒感染相關(guān)疾病[2]。中醫(yī)學(xué)中雖無“肝炎”之名，但與之相關(guān)的文獻(xiàn)及治療經(jīng)驗非常豐富。陳意教授是全國第4批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，浙江省中醫(yī)研究院副院長，浙江省中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科主任，浙江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科教研室主任。陳師在其近半個世紀(jì)的臨床過程中，對急慢性肝炎的治療形成了獨藥特色。筆者有幸?guī)煆年愐饨淌冢H聆教誨，對其學(xué)術(shù)經(jīng)驗及有所記錄。今總結(jié)陳師治療急慢性肝炎的用藥特色，以饗同道。

1 多用疏肝理氣藥

肝主疏泄，五行屬木，性喜條達(dá)，木宜舒展，只有肝氣得舒，方能脾運得健，血氣乃行。此之為“土得木而達(dá)”、“氣化濕亦行也”；所以陳師在祛濕劑中常配用柴胡、枳殼、香附、川楝子等，且疏肝理氣藥多具有疏肝理氣止痛的功效，臨床使用能明顯減輕肝炎患者肝區(qū)脹痛的癥狀。

2 善用苦溫燥濕藥

肝炎多從濕熱辨治，故苦寒清燥藥不可或缺，然苦寒亦能傷脾敗胃，臨床不乏見肝炎患者一味使用苦寒清燥藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐之癥，陳師提出組方時不要忘記用苦溫燥濕藥，陳師說：“濕為陰邪，非溫不化。”熱易清而濕難化；一味清熱利濕不可盡驅(qū)其邪，然苦溫與苦寒并用可揚其長而避其短，苦溫苦寒相加燥濕之力增強，同時苦溫藥可制寒，使苦寒藥恰能發(fā)揮清熱的功效，而避免其傷脾礙胃之弊；而苦寒藥能制溫，使其無助熱之嫌。故陳師在方中常加用姜半夏、厚樸、藿香、佩蘭，濕邪重者亦可用蒼術(shù)。

3 巧用活血化瘀藥

肝炎患者，尤其是慢性活動期的患者，多訴有肝區(qū)作脹刺痛，甚者脅肋下或見癥塊，舌質(zhì)暗，脈象沉澀，且臨床實驗室檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶持續(xù)偏高。陳師認(rèn)為脹者氣滯也，痛者血瘀也，久病入絡(luò)，氣血瘀阻也。瘀結(jié)停滯，積久不散，漸成癥塊。所以組方時要適時加入活血祛瘀藥。同時肝為體陰而用陽之臟，故陳師提醒宜選用藥性清靈的活血祛瘀藥，如丹參、郁金、牡丹皮、赤芍、虎杖、益母草等。

4 合用柔肝養(yǎng)陰藥

肝炎系慢性疾病，病久，內(nèi)熱可耗傷肝陰，或久病體虛，精血虧損，不能濡潤滋養(yǎng)肝脈，且理氣、苦溫、苦寒滲濕藥長期使用皆能傷肝陰、劫陰液，尤其在肝炎恢復(fù)期，患者多有脅肋隱痛抽縶，悠悠不休，遇勞加重，口干，心中煩熱之癥。所以治療時宜及時投以柔肝養(yǎng)陰之藥，陳師習(xí)慣加用旱蓮草、女貞子、生地黃、當(dāng)歸、麥冬等養(yǎng)陰柔肝藥。

5 慎用甘溫益氣藥

肝炎患者尤其是慢性肝炎患者因肝氣橫逆，脾失健運，或有脾虛表現(xiàn)，雖臨床有“甘溫益氣健脾”之說，但陳師認(rèn)為“濕熱”貫穿肝炎疾病之始終，甘者能助濕滿中、益氣化熱；溫者可增熱勢，故用甘溫益氣藥，可能脾濕未減，濕熱反增，尤其在疾病早期使用，可致肝炎患者病情遷延難愈，甚至可使病情加重反復(fù)，宜謹(jǐn)慎也。

6 勿用滋膩峻補藥

肝炎患者以“濕熱”為病機根本，故陳師認(rèn)為患者主述乏力、體倦乃中焦?jié)駸嵛慈ヒ?，若用人參、肉桂等大辛大熱、大溫大補之藥，則熱可成火，火釀成毒，若火毒之勢成，則后果不堪；若用熟地黃、阿膠等陰柔滋膩厚味之品則濕濁黏滯，疾病纏綿難愈。陳師告戒即使在肝炎恢復(fù)期亦不可濫用峻補藥，若患者臨床癥狀消失，病情穩(wěn)定可以香砂六君丸善其后，以固護(hù)脾本。

7 病案舉例

秦某，男性，37歲，2009年01月5日初診?；颊咭倚透窝撞∈?年，歷次體檢提示乙肝小三陽。1月前，患者勞累后出現(xiàn)低熱、乏力、目睛黃染，曾在當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院住院，診斷為慢性乙型肝炎活動期，予對癥治療后出院，出院時查肝功示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 78IU/L，總膽紅素 57μmol/L，直接膽紅素 32μmol/L，間接膽紅素27μmol/L；主述口干，口苦，脘腹脹滿，胃納不馨，大便溏泄，身疲肢酸，舌紅苔黃而薄膩，舌邊有齒痕，脈弦細(xì)。陳師認(rèn)為其病機主要為濕熱阻于中焦，故擬方不換金正氣散合柴胡疏肝散加減：蒼術(shù) 12g，川樸 12g，陳皮 12g，姜半夏 12g，藿香 12g，甘草 6g，柴胡 12g，郁金 12g，香附 12g，枳殼 12g，廣金錢草 30g，車前子 30g，蒲公英30g，佛手12g，砂仁6g。共服14劑。囑其忌食辛辣、酸收、厚膩等食物，多休息。2009年1月19日二診，口干口苦已無，胃納漸馨，脘腹脹滿明顯減輕，大便成形，但有脅肋隱痛時作，舌質(zhì)紅，苔薄黃根略膩，邊有瘀痕，脈弦細(xì)。陳師認(rèn)為濕熱大勢已去，應(yīng)以疏肝柔肝健脾為要，予方：柴胡12g，郁金12g，香附 12g，白芍18g，枳殼 12g，廣金錢草 30g，虎杖 15g，蒲公英 30g，佛手 12g，丹參 15g，當(dāng)歸 12g，六神曲 12g，茯苓 12g，炒白術(shù) 12g，甘草 6g。 20劑。三診時，患者未至，由家人代為述諸癥皆平，胃納香，二便正常，血肝功能檢查，已在正常范圍之內(nèi)，以原方去廣金錢草，加黨參12g，以守效，同時囑其生活規(guī)律，節(jié)制飲食，以善其后。

按：“肝者，將軍之官”。肝主疏泄，肝為剛臟，乃風(fēng)木之臟，最忌熱邪燔灼，邪毒內(nèi)侵，濕熱之邪蘊郁于肝，將軍之官失其舒展升發(fā)之性，致樞機不利，同時脾為中土，喜燥而惡濕，濕為陰邪，易損陽氣，濕邪羈留，困遏脾陽，脾運失健，同時木郁克土，更使脾失升清降濁之能也，故肝病患者多肝脾同病，治療首先權(quán)衡標(biāo)本緩急，當(dāng)以疏肝清利濕熱為要，首診方中以不換金正氣散合金錢草等，苦溫苦寒相配清體內(nèi)濕熱，同時不忘疏肝理氣，立方譴藥以清配疏，使?jié)駸岬萌?，肝氣疏通，脾氣得?fù)。再診，陳師根據(jù)“氣行則血行，氣滯則血滯”，“久病則氣虛，久病則血瘀”的理論，適時加以活血化瘀，柔肝養(yǎng)陰之品，鞏固期更加健脾益氣之藥，以達(dá)氣血同治，肝脾同治，虛實兼顧的治療目的，使肝脾臟腑功能暢達(dá)，陰平陽秘，元氣生生不息。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝炎是由不同的肝炎病毒感染所致，陳師從中醫(yī)辨證施治、整體觀念、四診合參的精髓出發(fā)，認(rèn)為濕熱是導(dǎo)致該病的主因，且貫穿疾病始終。該類患者多飲食不節(jié)，恣食生冷、肥甘厚膩，以致脾陽不振或脾氣虛損，失其健運之職，不能為胃行其津液，而致水液不化，聚而成濕。故清熱利濕為治療肝炎的常法，但陳師認(rèn)為不可一味使用清熱利濕之品。同時，肝炎是慢性疾病，病程長，難以速愈，治療中需分步驟耐心治療，不可操之過急。（作者系上海中醫(yī)院大學(xué)在職博士生）

[1]于冰華.慢乙肝的抗病毒治療[J].中國社區(qū)醫(yī)生，2004，22（6）：8-9.

[2]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].11 版.北京人民衛(wèi)生出版社，2001：310-323.