王 昊

中日友好醫(yī)院（北京100029）

《素問·陰陽應象大論》中記載“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。醫(yī)家普遍認為外感風寒濕邪與腎虛是痹病的主要病因病機，在治療上多從祛風除濕、補肝腎祛寒、健脾祛濕等方面入手。筆者有幸作為閻小萍教授的學術經(jīng)驗繼承人，在跟隨閻師出診等臨床學習中，體會到閻師在風濕病臨證中除了“補腎壯骨”、“活血通絡”、“調和營衛(wèi)”、“循經(jīng)辨證”、“顧護脾胃”、“調肝養(yǎng)肝” 等辨治法則之外，還非常重視“調理肺機法”，無論是四診合參或是擇法、選方、用藥不忘肺臟的功能。筆者初步總結閻師的“調理肺機法”如下。

1 痹病之病因病機與肺

痹病的發(fā)生，或因患者遇氣候變化無常，冷熱交替，或居處陰冷潮濕或濕熱之地或冒雨涉水等，風寒濕熱之諸邪氣，乘機體虛弱之時由外侵入，留滯于經(jīng)絡、筋骨、關節(jié)，致使氣血痹阻而為痹證。而肺在痹病的發(fā)生中起著不容忽視的作用，主要因為以下4點：一則肺為華蓋，《素問·痿論》曰“肺者，臟之長也，為心之蓋也”，其覆蓋諸臟腑，為臟腑之外衛(wèi)；另則肺主一身之表，外合皮毛，宣發(fā)衛(wèi)氣，抵御外邪，護衛(wèi)肌表；三則肺主一身之氣，調節(jié)全身氣機，“諸氣者皆屬于肺”（《素問·五臟生成篇》）；四則肺通過口、鼻、咽喉與外界直接相通，即“天通于肺”（《素問·陰陽應象大論》），故而風、寒、濕、燥、熱等外邪侵襲人體，常首先犯肺，使肺衛(wèi)失宣、肺竅不利、氣機不暢而發(fā)病。由此可見，在痹病的病因病機中肺臟功能失調具有一定的影響。

2 痹病之病名、證候與肺

在痹病中，因病名或證候涉及到肺臟的包括：（1）尪痹（類風濕關節(jié)炎）、燥痹（干燥綜合征）、紅斑狼瘡（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）等疾病包含著肺臟受累，出現(xiàn)肺痹（肺間質纖維化），導致咳嗽、咯痰、胸悶、甚則喘憋等肺失宣發(fā)肅降之癥狀。（2）五體痹之皮痹不愈，反復感受外邪，病邪深侵入肺形成肺痹。如《素問·痹論》曰“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……以秋遇此者為皮痹”，并描述了皮痹的癥狀“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁”，此皮痹即系統(tǒng)性硬化癥的皮膚改變臨床表現(xiàn)。《素問·痹論》指出“皮痹不已，復感于邪，內舍于肺”，形成了肺痹。（3）大僂之目疾（虹膜睫狀體炎），表現(xiàn)為目之紅腫痛，常累及白睛致紅絲縷縷，其原因之一是白睛乃肺所主，肺熱所致。另外，尪痹、燥痹之目疾（干眼癥），主要原因是由肺燥陰虛，津液不能上承于目而得。（4）另外，由于肺主皮毛、肺合大腸、肺為水之上源、肺主通調水道，痹病患者常伴有的自汗、皮膚干燥、風瘡癮疹瘙癢、水腫、便秘等癥狀，亦是與肺臟功能失調導致相關。

3 調理肺機法在痹病中的運用

在痹病的發(fā)生、發(fā)展過程中，閻師謹察病因病機及證候變化，結合臟腑辨證，在痹病臨證中除了補腎壯骨法、健脾和胃法、調肝養(yǎng)肝法以外，靈活運用了調理肺機法。該法是指與治療肺臟相關的各種治法的概括及總稱，包括養(yǎng)肺益陰、宣通肺氣、清化肺熱、溫化散結、清利濕熱等諸法，筆者初步總結其法在痹病中的運用，以期領悟其理。

3.1 燥痹合/或肺痹，以及尪痹、燥痹之目疾 閻師指出治療干燥綜合征合并肺間質纖維化之時，病位主在肺，亦應考慮肺、脾、腎三臟，提出了燥痹合肺痹治療“五要”，其中“第一要”，也是關鍵的“一要”，即是宣通肺氣、清化肺熱、養(yǎng)肺益陰法。肺主宣發(fā)肅降，宣肺氣、清肺熱，以助肺輸布津液潤燥。常用方桑菊飲（清熱肅肺）合增液湯（滋陰增液潤燥）加減，或滋燥飲（潤肺燥、清肺熱）加減。另外，閻師治燥痹，包括尪痹、燥痹之干眼癥，注重補腎陽與清肺熱、益肺陰同用，以腎之陽氣推動、溫煦、蒸騰、氣化等作用，使津液充足上承于口、目，并配伍知母、天花粉、蘆根、連翹等清肺熱、益肺陰之品，既溫補腎陽又無溫燥傷陰的后顧之憂。并加天冬與麥冬相須為用，二者均能滋肺陰、潤肺燥、生津止渴、療口目干燥。

3.2 痿病 痿病（多發(fā)性肌炎）為風濕病中疑難重癥，以肢體筋脈弛緩，軟弱無力，日久不用，甚則肌肉萎縮或癱瘓為主癥。痿病首見于《素問·痿論》“五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”。閻師臨證診治原則中除“治痿獨取陽明”，注重補脾胃益氣、補腎氣、活血通絡之外，還注重清化濕熱，可選銀翹散加減合二妙、三妙、四妙丸系列方，或加芍藥湯加減等。

3.3 大僂之目疾 大僂常并發(fā)急性虹膜睫狀體炎。閻師常言急性虹膜睫狀體炎與肺、肝、腎三臟關系密切。白睛屬肺為氣輪，瞳子屬腎為水輪，黑眼屬肝為風輪，急性虹膜睫狀體炎為白眼赤絡貫入黑眼，此為肺火熾盛犯肝及母（肺）病及子（腎）所致，故治療當予清化肺、肝兩經(jīng)之熱為先。閻師常用桑菊飲，桑葉與菊花皆入肺、肝經(jīng)，均能疏散風熱、平抑肝陽、清肝明目；桑葉疏散風熱之力較強，又能清肺潤燥；白菊花平肝、清肝明目之力更優(yōu)，還可清熱解毒，二者同用，清肺肝之熱更佳。閻師還常合用瀉白散以助清瀉肺熱，以桑白皮甘寒性降，專入肺經(jīng)，清泄肺熱；地骨皮甘寒入肺，助桑白皮清降肺中伏火。

3.4 皰疹等皮膚病變 對于皰疹、風瘡、癮疹等皮膚病變的治療，閻師據(jù)“肺主皮毛”、“諸痛癢瘡皆屬于心”等理論，以清肺熱、清心火為主。常選銀翹散、桑菊飲合導赤散等方。常用藥物有入心、肺經(jīng)之連翹清心火、解瘡毒；入肺、肝經(jīng)之霜桑葉疏散風熱，入肺、脾、胃經(jīng)之白芷散風、除濕、消腫排膿、止痛。

3.5 關節(jié)腫痛 在治療患者關節(jié)腫脹明顯時，閻師常言“給邪以出路，從二便出”，此即《素問·湯液醪醴論篇》曰“平治于權衡，去菀陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復其形，開鬼門，潔凈府，精以時服”?！伴_鬼門，潔凈府”指用發(fā)汗、利小便的方法治療水腫病證，使水濕之邪從汗孔和小便而出，從而達到消除水腫之治療目的，閻師將其擴展延深并總結出風濕病關節(jié)腫脹的治療法則。在大僂或尪痹的患者出現(xiàn)關節(jié)紅、腫、熱、痛之時，皆可使用宣肺氣，通調水道，解表除濕等法，常用桂枝湯或麻黃湯合導赤散或五苓散加減，痹證腫脹速除。如手腕關節(jié)之熱、腫、痛，常用連翹和青風藤相伍，連翹歸肺（手太陰）、心（手少陰）、小腸（手太陽）經(jīng)，三經(jīng)均循行走于手腕部，而青風藤苦、平，歸肝、脾經(jīng)，祛風濕、通經(jīng)絡、利尿消腫，二藥配對，增強了祛風濕、清熱通絡作用到達腕部，故可清手腕之熱、腫、痛。若遇頑痰久腫不除之癥，善用入肺經(jīng)之白芥子溫化散結、通絡止痛，尤其專祛皮里膜外之痰濁，治療關節(jié)腫痛效果顯著。若合并大僂之胸骨痛同時伴有胸悶時，常加蘇藿梗以寬胸理氣。

4 病案舉例

劉某，男性，49歲。2010年9月16日初診。主訴周身多關節(jié)腫痛2年?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手小關節(jié)對稱性腫脹疼痛，后漸及雙腕關節(jié)腫痛，雙肩、雙膝、足跟痛，曾在當?shù)蒯t(yī)院檢查類風濕因子117IU/mL，未明確診斷，曾自服雷公藤多苷片、舒筋丸等藥物，但治療效果欠佳，多關節(jié)腫痛反復發(fā)作。后又在當?shù)厥♂t(yī)院檢查類風濕因子797IU/mL，C反應蛋白（CRP）升高，血沉（ESR）50mm/h，抗核抗體（ANA）及抗可提取性核抗原抗體（ENA）7項均陰性，雙手X片未見明確骨破壞，診為類風濕關節(jié)炎，曾進行蜂毒等治療，仍感多關節(jié)腫痛反復出現(xiàn)。遂來筆者所在醫(yī)院就診，查類風濕因子 344IU/mL，ESR 47mm/h，抗角質蛋白抗體（AKA）（+），抗核周因子（APF）（+），抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）2400U/mL；腰椎、股骨、前臂骨密度示骨密度減低，眼科檢查診為干眼癥；唇腺活檢示：見＞50個淋巴細胞聚集/灶。癥見：雙腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)腫脹疼痛，雙手握拳困難，晨僵約每日1h，關節(jié)畏寒喜暖，乏力，口干，無眼干，無發(fā)熱，納食可，夜眠安，二便自調。查體見雙腕關節(jié)、右肘關節(jié)、雙踝關節(jié)腫，觸之皮溫不高。舌淡紅暗，白苔，脈沉細，尺弱。中醫(yī)診斷為尪痹，西醫(yī)診斷為類風濕關節(jié)炎，繼發(fā)干燥綜合征。辨證屬腎虛寒盛證。治宜補腎壯骨，散寒除濕，滋陰通絡。組方為骨碎補20g，補骨脂15g，川斷20g，桑寄生 25g，桂枝 10g，赤芍、白芍各 6g，知母 15g，制延胡索15g，防風 15g，片姜黃 12g，青風藤 25g，秦艽 15g，絡石藤 20g，生地黃 15g，天冬、麥冬各 12g，炙山甲 15g，天花粉 15g，徐長卿15g，豨薟草15g，桑枝25g。14劑，水煎服。2010年11月1日二診。患者服藥后雙腕、雙手關節(jié)腫痛較前明顯減輕，晨僵減至每日30min，雙手握拳時痛，足底及雙膝痛，畏寒，口干，眼干，夜眠差，納食可，二便自調。舌淡紅暗，黃白苔，脈沉細。鑒于關節(jié)腫痛等癥狀已減，上方去赤白芍、炙山甲、秦艽、天冬，又將部分藥味增量如川斷 25g，桑寄生 30g，補骨脂 20g，知母 18g，麥冬 15g等，并加海桐皮15g，玉竹12g，玄參10g。繼予14劑。2010年12月2日三診?；颊唠p膝痛減輕，起立動作較前靈活，晨僵減至每日20min，口干及眼干較前減輕，納食可，夜眠轉安，大便每日1次略稀，小便自調。舌略暗紅，黃白相兼苔，脈沉弦細。癥狀明顯改善，守方繼進，稍事加減，知母增至20g，玄參12g，去玉竹、豨薟草，加千年健15g，蘆根20g。繼予14劑。2010年12月30日四診?；颊唠p膝痛、晨僵基本消失，口干及眼干亦明顯減輕，仍時感足底痛、右肘痛、雙手小關節(jié)僵硬不適，畏寒乏力，夜眠欠安，二便自調。近感情緒低落，易生悶氣，脅肋脹痛。舌暗紅，白苔，少津，脈沉略滑、左略弦。上方已獲良效，改片姜黃為15g，生地黃18g，蘆根 30g，去天花粉、徐長卿，加雞血藤 20g，夜交藤 20g，合歡花12g，香附12g，以疏肝解郁。14劑，守方繼進，鞏固療效。隨訪3個月諸癥平穩(wěn)，無明顯關節(jié)腫痛，口干及眼干已消失，復查ESR及CRP均已正常范圍。

按：本例患者是尪痹（類風濕關節(jié)炎）合并燥痹（繼發(fā)干燥綜合征），初診時以桂枝芍藥知母湯合滋燥飲加減化裁。閻師常用桂枝芍藥知母湯祛風勝濕、行痹清熱，治療痹病日久，邪郁化熱所致關節(jié)腫痛等癥；滋燥飲（天麥冬、生地黃、天花粉、白芍、秦艽）乃《雜病源流犀燭》中治肺熱燥咳之方，合滋燥飲可達潤肺燥、清肺熱之作用，以生津潤燥，津液充足可上承于口；方中還酌加骨碎補、補腎脂、川續(xù)斷等以增補腎壯骨之功，全方共達補腎壯骨、潤燥通絡之效。尤其是方中炙山甲的運用，閻師認為本藥性善走竄，內達臟腑，外通經(jīng)絡，活血祛瘀力強，能通利經(jīng)絡，透達關節(jié)，引藥直達病所，尤其是痹證活動期，關節(jié)腫痛較重、ESR、CRP增高，夜間痛較重者應用最佳。另外，方中天冬與麥冬相須為用，二者均能滋肺陰、潤肺燥、生津止渴，但二者又有區(qū)別，天冬能入腎經(jīng)滋陰，適用于腎陰不足、虛火亢盛，而麥冬入心經(jīng)，能清心除煩、寧心安神，故當患者口干口渴減輕但又出現(xiàn)了情緒低落、易生悶氣等心神不寧、肝氣郁結等癥之時，去天冬，獨留麥冬與合歡花、香附配伍，以增解郁安神之功效。