韓元鮮

吉林省琿春市醫(yī)院，吉林 琿春 133300

由于胰腺解剖上的特點(diǎn)，胰腺損傷的在腹部外科中的發(fā)生率相對較低，約占腹部外傷的1% ～6%［1］但胰腺損傷死亡率較高，約為20%［2］。本院2000年來共收治胰腺損傷24例，先將診治情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組24例，男19例，女5例，年齡17～58歲，損傷性質(zhì)及致傷原因：開放性損傷8例;閉合性損傷16例，其中車禍傷10例，擠壓傷2例，墜落傷4例。其他臟器、組織損傷情況：十二指腸損傷2例、門靜脈破裂1例、;脾破裂3例、橫結(jié)腸破裂2例、空腸破裂3例、左腎挫傷2例。按美國創(chuàng)傷外科學(xué)會分類［3］，I型10例、II型6例、III型4例、IV型2例、V型2例。

1.2 手術(shù)方式 行胰腺挫裂傷及胰周引流16例;遠(yuǎn)端胰腺切除，縫合近端胰腺3例;遠(yuǎn)端切除、近端與空場Roux-en-y吻合術(shù)1例;近端胰腺縫合、遠(yuǎn)端胰腺與空場Roux-en-y吻合術(shù)1例;遠(yuǎn)近段胰腺與空場Roux-en-y吻合術(shù)1例;胰十二指腸切除術(shù)1例，十二指腸憩室化手術(shù)1例。附加脾切除4例、門靜脈修補(bǔ)例、肝修補(bǔ)術(shù)4例、胃修補(bǔ)術(shù)3例、結(jié)腸造瘺2例、空場修補(bǔ)3例。

1.3 手術(shù)結(jié)果 治愈22例，死亡2例，發(fā)生胰瘺2例，經(jīng)保守治療治愈，形成假性胰腺囊腫2例，腹腔感染1例。

2 討論

2.1 損傷機(jī)制 胰腺位置較深，較固定，損傷常系直接暴力使上腹部強(qiáng)力擠壓所致、胰腺損傷的部位與暴力作用的部位有直接關(guān)系;當(dāng)暴力來自脊柱右方時，擠壓胰腺頭部引起胰頭損傷，常合并肝臟、膽總管和十二指腸的損傷;上腹部正中的暴力作用于橫跨椎體的胰腺常引起胰體部橫斷傷;來自左方的暴力常引起胰尾部損傷，可合并脾破裂。間接暴力引起的較少，多發(fā)生于高處墜落時，由于慣性運(yùn)動，胰周的腹膜內(nèi)位器官位置移動超過正常范圍，牽拉胰腺引起，一般引起的損傷較輕。但如果找地點(diǎn)為上腹部，也可引起較嚴(yán)重的損傷。開放性胰腺損傷由上腹部直接銳器傷所致，常合并胰腺損傷部位與腹部創(chuàng)口之間臟器損傷，以及胰腺后方臟器及血管損傷。

2.2 診斷 胰腺損傷的診斷主要依賴于臨床癥狀和體征，血尿淀粉酶及腹腔淀粉酶測定、腹部超聲或CT檢查及剖腹探查。由于胰腺解剖位置的深在，借后腹膜與腹腔分隔，胰腺損傷后的癥狀及體征隱匿或輕微。多數(shù)合并腹腔其他臟器損傷，而腹內(nèi)其他臟器損傷引發(fā)癥狀和體征掩蓋了胰腺損傷的癥狀和體征。故術(shù)前多不易確診，部分胰腺損傷患者血尿淀粉酶不升高，但血尿淀粉酶升高也不能確定有胰腺損傷，反復(fù)測定尿淀粉酶較之血淀粉酶測定更有價值。腹部超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺增大、胰周積液，則考慮胰腺損傷的可能。凡上腹部外傷患者應(yīng)想到胰腺損傷的可能。術(shù)中有以下情況者應(yīng)仔細(xì)探查胰腺各部，以免漏診：⑴腹腔有血液但不能發(fā)現(xiàn)出血來源;⑵腹腔內(nèi)有血性或棕色液體;⑶橫結(jié)腸有挫傷或橫結(jié)腸系膜有挫傷、水腫;⑷腹膜后有血腫;⑸十二指腸處血腫或腹膜后有積氣、膽汁外溢;⑹有脂肪壞死 (皂化斑)。

3 治療

胰腺損傷采用以手術(shù)為主的綜合治療，一般治療包括禁食水及胃腸減壓，對合并創(chuàng)傷性休克者及時擴(kuò)容，輸血，藥物止血，聯(lián)合應(yīng)用抗生素。術(shù)中要先處理其他腹腔臟器損傷，尤其控制出血，待生命體征平穩(wěn)后再處理胰腺損傷。胰腺組織的徹底清創(chuàng)，嚴(yán)密止血，合理的術(shù)式及充分的引流是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.1 Ⅰ、Ⅱ型損傷就，即胰腺挫裂傷，無大胰管損傷。本組16例，胰腺挫傷或血腫形成者一般不予切開，若未能排除大胰管損傷，則應(yīng)切開胰腺被膜，清除血腫;裂傷者則予清創(chuàng)止血，胰腺實(shí)質(zhì)及被膜無須縫合，術(shù)畢后創(chuàng)面周圍放置充分引流即可，若將胰腺被膜完全縫合，則會增加創(chuàng)傷性胰腺炎和假性囊腫形成的機(jī)會。

3.2 Ⅲ型，即胰腺遠(yuǎn)側(cè)斷裂傷。本組4例處理此類損傷重要的是判定有無主胰管損傷，對可疑者，可用4ml生理鹽水加1ml美藍(lán)注入損傷胰腺遠(yuǎn)端組織內(nèi)，美藍(lán)可以從損傷的主胰管溢出。本組采用2種術(shù)式，1例行遠(yuǎn)端胰腺切除加脾切除、近端與空腸Roux-en-y吻合術(shù)，3例行遠(yuǎn)端胰腺切除加脾切除、縫合近端胰腺。本組1例術(shù)后因合并多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、肝脾破裂，死于呼吸窘迫綜合征(ARDS)，本組4例均同時行脾切除術(shù)，目前保留脾臟的胰體尾部切除術(shù)已成為一種趨勢，我們以后努力胰腺體尾部損傷伴有脾破裂，在傷情允許的情況下，應(yīng)盡量行保脾手術(shù)。

3.3 Ⅳ型，即近側(cè)斷裂傷，或累及壺腹部。本組2例，此類損傷多屬胰腺體頸部損傷，若切除過多的有功能的胰腺組織，勢必會引起胰腺分泌不足和糖尿病。因此盡可能保全有功能的胰腺組織尤為重要。本組采用2種術(shù)式，1例行近端胰腺縫合、遠(yuǎn)端胰腺與空腸Roux-en-y吻合術(shù)，1例行遠(yuǎn)近端與空腸Roux-en-y吻合術(shù)。筆者認(rèn)為后者術(shù)式較科學(xué)，即解決了遠(yuǎn)近端胰腺殘端引流問題，也避免了近端胰腺完全縫合而可能發(fā)生的胰瘺，明顯降低了手術(shù)并發(fā)癥，但因吻合口多而增加了瘺的機(jī)會。

3.4 Ⅴ型，即胰腺頭部嚴(yán)重毀損。本組2例，采用2種術(shù)式，1例行胰十二指腸切除術(shù)。筆者認(rèn)為在休克狀態(tài)下進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)，死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率較高，但嚴(yán)格圍手術(shù)期處理及精細(xì)的手術(shù)操作，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，可取得良好的效果。手術(shù)適應(yīng)癥為：⑴胰頭和十二指腸遭到嚴(yán)重廣泛性破壞;⑵胰頭和十二指腸復(fù)雜傷，或合并Vater壺腹損傷;⑶無法控制的胰頭出血。1例行十二指腸憩室化手術(shù)，術(shù)后發(fā)生腹腔感染，最終多器官功能衰竭而死亡。

4 并發(fā)癥的防治

胰腺損傷術(shù)后最常見的并發(fā)癥為腹腔感染和胰瘺，充分有效的引流是防止腹腔感染的重要措施，術(shù)后應(yīng)常規(guī)用廣譜抗生素，若并發(fā)感染，則應(yīng)根據(jù)血及引流液的細(xì)菌培養(yǎng)選擇敏感的抗生素。發(fā)生胰瘺者，應(yīng)保持引流通暢，若24小時引流液小于10ml時逐漸拔管，即每日拔出1～2cm，直至全部拔除。術(shù)后注意營養(yǎng)支持，長期不能進(jìn)食者可予TPN或TEN。生長抑素可顯著減少胃液，膽汁和胰腺分泌，可顯著減少胰瘺的發(fā)生，胰瘺經(jīng)6個月非手術(shù)治療未愈者應(yīng)考慮手術(shù)治療。

［1］張忠濤，王宇。胰腺損傷。腹部外科，2002，15：76-79.

［2］吳在德，吳肇漢。外科學(xué)。第 7版。北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.407.

［3］張延齡。胰腺損傷診治的近況。國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊，1999.6：347-349.