朱鏞連

與神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)疾病的藥物治療

朱鏞連

神經(jīng)遞質(zhì);藥物治療

1 抑郁癥

1.1 概說 抑郁癥(depression)以顯著而持久的心境低落為特征,且常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙。在一般人中抑郁是對(duì)喪失或不正常變遷的一種正常反應(yīng),其患病率可達(dá)2%～5%。在正常人群一生中約16%的人至少有一次這樣的感受。這是原發(fā)性的抑郁癥。抑郁癥也可繼發(fā)于許多疾病。例如在腦血管病抑郁約可達(dá)50%,在帕金森病抑郁可達(dá)25%。這是繼發(fā)性抑郁癥,或稱抑郁綜合征。如與原發(fā)抑郁癥一起則可稱為抑郁障礙。抑郁常伴有焦慮,二者同時(shí)存在可達(dá)30%。抑郁、焦慮幾乎無處不在。它大大地影響了患者的康復(fù),必須認(rèn)真對(duì)待。

抑郁的發(fā)病年齡常在中年以及之后的20年。女性常較男性多發(fā),約為2∶1。抑郁的病因有多種,涉及遺傳、生理和病理狀態(tài)以及食物攝入,數(shù)種神經(jīng)遞質(zhì)即5-羥色胺(5-HT)、腎上腺素(NE)和多巴胺(DA),在它們低水平時(shí)就可成為抑郁的原因。

1.2 臨床表現(xiàn) 情緒低落,對(duì)曾經(jīng)享過受的愉快活動(dòng)失去興趣,思維活動(dòng)減慢,語言減少,患者有悲傷、恐懼、失望、無助、罪惡感、精力不足、記憶力減退,易沖動(dòng),睡眠、食欲、體重改變。重者有自殺意念傾向和行動(dòng)。抑郁癥的嚴(yán)重度可由數(shù)種量表評(píng)定。例如漢密頓抑郁量表和抑郁自評(píng)量表。

研究者發(fā)現(xiàn)主半球前部包括額葉外側(cè)或左側(cè)基底節(jié)病變較易發(fā)生抑郁。近期在外傷性腦損傷(TBI)用M RI基礎(chǔ)形態(tài)測(cè)定發(fā)現(xiàn)重大抑郁是由額葉的更外側(cè)、背側(cè)的皮質(zhì)去活化和增加腹側(cè)邊緣腦﹑邊緣旁結(jié)構(gòu)﹑邊緣腦前皮質(zhì)和杏仁核活化所產(chǎn)生。抑郁癥伴有左額葉前皮質(zhì)外側(cè)面的灰質(zhì)容積減少。海馬在應(yīng)激相關(guān)神經(jīng)精神障礙時(shí),例如反復(fù)的抑郁患者,可有選擇性的容積減少。

1.3 抑郁的藥物治療

1.3.1 選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)的應(yīng)用 中樞5-HT神經(jīng)元主要位于腦干中縫核附近,以后向腦的各部位、小腦、脊髓投射。SSRIs的作用主要在于抑制突觸前膜上的攝取功能,使5-HT不能重?cái)z而留存于突觸間隙中。5-HT功能廣泛,影響痛覺、睡眠、體溫調(diào)節(jié)、食欲、胃腸功能、平衡功能、生殖功能、認(rèn)知功能、感覺體驗(yàn)等。當(dāng)今常用的SSRIs有氟伏沙明、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭(俗稱 5朵金花)、艾司西酞普蘭等。臨床學(xué)家認(rèn)為這些是治療抑郁的第一線標(biāo)準(zhǔn)藥物。因?yàn)橐钟魰r(shí)5-HT低水平是重要的病因。在動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn),SSRIs能使海馬神經(jīng)元發(fā)生(neurogenesis)上調(diào),由此能阻滯或逆轉(zhuǎn)應(yīng)激對(duì)海馬神經(jīng)元的作用。大鼠在給予氟西汀后神經(jīng)元可增多70%。SSRIs毒性較低,心血管不良反應(yīng)較少,故對(duì)所有年齡患者都適用。除對(duì)抑郁有效外,對(duì)焦慮、強(qiáng)迫病癥也有效。SSRIs的用量取決于癥狀的嚴(yán)重性。由于它的半衰期長(zhǎng),起作用較慢,達(dá)穩(wěn)態(tài)需要數(shù)周,但日服1次即可。故SSRIs一般用藥時(shí)間為3～6個(gè)月,必要時(shí)可延長(zhǎng)。撤藥要慢,要有計(jì)劃。SSRIs開始應(yīng)盡量單一用藥。從小劑量開始,根據(jù)病情遞增至足夠療程,一般要6周。如乏效,可改用同類其他藥物或作用機(jī)制不同的藥物。如再乏效,可考慮用2種作用機(jī)制不同的抗抑郁藥物。治療抑郁癥除根據(jù)病情選用SSRIs外,還可以結(jié)合其他作用機(jī)制類同藥物共用。

如患者伴有明顯激越和攻擊行為時(shí),可合用勞拉西泮和氟硝安定,或合用氟伏沙明和帕羅西汀,或米氮平和曲唑酮或文拉法辛等。在伴有精神病性癥狀者,可合用抗精神病藥物。在伴有軀體疾病障礙患者,可選用SSRIs或5-HT及NE再攝取攝制劑。

在運(yùn)用SSRIs時(shí)要注意不要與單胺氧化酶抑制劑同用。否則,氟西汀應(yīng)停藥5周后才能使用,其他4種SSRIs則要停藥2周以上才能用。應(yīng)用SSRIs時(shí)要注意避免發(fā)生5-HT撤(停)藥綜合征。使用過程中也要注意不產(chǎn)生5-HT綜合征(內(nèi)容見后)。

1.3.1.1 氟伏沙明(fluoxamine,Ldvox,蘭釋) 適用于各種抑郁癥和強(qiáng)迫癥,對(duì)腦內(nèi)乙酰膽堿(Ach)有親和力,對(duì)NA和DA有弱抑制作用,無抗組織胺作用,對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌和心血管系統(tǒng)影響小。口服吸收好,用后1～8 h血中達(dá)峰值。清除半衰期15 h,大半由尿排出。

口服劑量:25～50 mg/d,可增至200 mg/d,一次服用,好轉(zhuǎn)后,繼續(xù)服用至少6個(gè)月。最大劑量300 mg/d。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、嗜睡、便秘、焦慮不安、神經(jīng)質(zhì)、厭食、震顫、運(yùn)動(dòng)減少、易疲乏等。

1.3.1.2 氟西汀(fluoxetin,Prozac,百憂解) 本品抗抑郁作用與三環(huán)抗抑郁制劑(TCAs)相似,半衰期長(zhǎng)達(dá)2～3 d,活化代謝產(chǎn)物半衰期7～9 d。而其他SSRIs半衰期要短的多,約20 h。故服后達(dá)穩(wěn)態(tài)需要數(shù)周。本品能改善患者的心情,認(rèn)知功能,增進(jìn)注意力,減輕和消除抑郁。

劑量:口服20～40 mg/d,一次服用。目標(biāo)劑量10～60 mg/d,最大劑量不超過60 mg/d。不良反應(yīng)有惡心、失眠、頭痛、口干、視物不清、焦慮與震顫等,一般較輕。

1.3.1.3 帕羅西汀(paroxetine,paxil) 為苯基哌啶類SSRIs?？挂钟糇饔门c三環(huán)抗抑郁制劑(TCAs)相若,不良反應(yīng)少,適用于各種抑郁癥,尤其適用于焦慮、睡眠障礙者。對(duì)重型抑郁有自殺意念者的消除和預(yù)防有較好作用,對(duì)創(chuàng)傷性腦外傷后人格改變者亦有效,口服吸收快,消除半衰期24 h,有抗Ach作用。

口服劑量:開始5～10 mg/d,目標(biāo)劑量 10～50 mg/d。不良反應(yīng)有胃腸癥狀、鎮(zhèn)靜作用,體重增加,有認(rèn)知障礙,停藥要慢。

1.3.1.4 西酞普蘭(citalopram,Celexa)與艾司西酞普蘭(escitapram,Lexapro) 服藥后迅速吸收,清除半衰期前者為33 h。西酞普蘭與卡馬西平合用對(duì)外傷性腦損傷的心境與行為問題有幫助,對(duì)傷后抑郁有效,對(duì)腦血管病后的哭叫與情感憂傷亦有效。

西酞普蘭口服劑量5～10 mg/d,目標(biāo)劑量 10～60 mg/d。最大劑量120 mg/d,分2次服用。不良反應(yīng)有口干、頭暈、出汗、便秘、震顫、嗜睡。

艾司西酞普蘭在一線藥物中,用后1周即起效,為作用最快者。在外傷性腦損傷的作用、耐藥性、藥物相互作用與西酞普蘭一樣。初始劑量:5～10 mg,1/d,早餐后頓服,可增至最大劑量20 mg/次/d。不良反應(yīng)有頭暈、失眠、出汗、乏力、性功能障礙、胃腸道反應(yīng)。

1.3.1.5 舍曲林(sertraline,左洛復(fù)) 該藥服后吸收快。清除半衰期為62～104 h。較多報(bào)告稱,該藥對(duì)腦損傷后抑郁狀態(tài)治療作用與耐藥性在SSRIs中最好,患者心理上的痛苦、易怒、攻擊性與腦震蕩后的癥狀顯著地減輕。對(duì)言詞記憶、近期記憶與一般認(rèn)知功能改進(jìn)亦有效。作用的取得認(rèn)為該藥能適度抑制DA的再攝取所致。因而,本藥對(duì)各類抑郁癥、強(qiáng)迫癥、心境惡劣等均收效。

口服劑量:25 mg/d,目標(biāo)劑量25～100 mg/d,最大劑量200 mg/d。不良反應(yīng)有惡心、腹瀉、大便不成形、口干、嗜睡、失眠、射精延遲等。禁用于癲癇,肝腎功能不良者慎用。

1.3.1.6 5 -HT綜合征 當(dāng)SSRIs與TCAs共用時(shí)發(fā)生可能性大。SSRIs的單一制劑也可發(fā)生,認(rèn)為是5-HT能性活動(dòng)度過大,5-HT受體過分刺激引起。臨床上有精神狀態(tài)改變,激惹、錯(cuò)亂;神經(jīng)肌肉異常、震顫、僵硬、肌陣攣、反射亢進(jìn)、協(xié)同動(dòng)作不良;自主神經(jīng)功能障礙,直立性低血壓、多汗、腹瀉與寒戰(zhàn)等。應(yīng)積極進(jìn)行治療,大量補(bǔ)液,清除潛在作用物,5-HT拮抗藥賽庚啶有效。利培酮(維思通)對(duì)5-HT致死作用有對(duì)抗反應(yīng)。強(qiáng)有力的5-HT2A拮抗藥亦可應(yīng)用。

1.3.1.7 5 -HT撤(停)藥綜合征 前文已述及,用藥要有計(jì)劃,停藥要慢,不然可產(chǎn)生嚴(yán)重的不安,奇異想法,出現(xiàn)新的軀體和心理癥狀,伴有急速功能下降,尤見于帕羅西汀和舍曲林突然停藥時(shí)。綜合征的產(chǎn)生與突然停藥使5-HT受體下降,突觸突然減少,5-HT系統(tǒng)功能一過性失調(diào)引起。臨床上有頭痛、惡心、情緒低落、焦慮、失眠、嗜睡和眩暈,一般較輕,但也可發(fā)展為嚴(yán)重性。癥狀常發(fā)生于停藥1周內(nèi),常在3周內(nèi)消失,處理上可再給原用藥物,能立即收效。癥狀平息后,再逐漸停藥。

1.3.2 NE再攝取抑制劑(NeRIs)的應(yīng)用 抑郁癥時(shí),NE低水平可能是致病的一個(gè)因素。NeRIs是一個(gè)較新的抗抑郁制劑。它能阻斷NE再吸收進(jìn)入神經(jīng)元的突觸前,因而增加其量有效地為腦所用。因?yàn)镹E是神經(jīng)遞質(zhì),也是神經(jīng)化學(xué)物質(zhì),由此可對(duì)警覺、注意和心境有陽性作用。相信也能調(diào)節(jié)個(gè)體的思想集中力和動(dòng)機(jī)。

NeRIs藥物有瑞波西汀(reboxetine)。該藥適用于重度抑郁,當(dāng)其他抗抑郁制劑乏效時(shí)也可作為治療抑郁病的第一線藥物。服藥后極少發(fā)生藥物相互作用,其功效與帕羅西汀相等,有效率達(dá)70%。不良反應(yīng)輕微,起效快,安全、依從性好。

劑量8～10 mg/d,分2次服。對(duì)年老者、肝腎功能低下者均應(yīng)減量。

1.3.35 -HT-NE再攝取制劑(SN RIs)應(yīng)用 SNRIs是一種較新的抗抑郁制劑,應(yīng)用后抑制5-HT和NE的吸收,致使5-HT和NE發(fā)揮作用。最近的資料認(rèn)為,SNRI也可能影響DA的水平,當(dāng)患者對(duì)SSRIs治療無反應(yīng)時(shí),該制劑可作為有效的二線藥物。該制劑少有不良反應(yīng)。藥物有文拉法辛和度洛西汀。

1.3.3.1 文拉法辛(Venlafaxine,effexor,怡諾思) 臨床上優(yōu)于 TCAs,甚至 SSRIs?？挂钟糇饔脧?qiáng),作用迅速是其特點(diǎn),可于1周內(nèi)起效。適用于老年抑郁者和難治的抑郁癥。對(duì)伴有焦慮者亦有效。對(duì)腦損傷患者還可起喚醒作用和治療強(qiáng)迫行為。由于無抗膽堿能性或抗組織胺性作用,故鎮(zhèn)靜反應(yīng)小于其他SSRIs。

口服劑量75 mg,分2次服用?？芍饾u加量至150 mg/d,分2～3次服用,最大劑量300 mg/d。緩釋劑型75 mg,1/d,每隔4天以上加量,直至75～300 mg/d,最大劑量375 mg/d。不良反應(yīng)有口干、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、性功能異常等。對(duì)心血管有作用,故不宜用于心肌梗死或不易控制的高血壓患者。

1.3.3.2 度洛西汀(duloxetine,cymbalta) 是一種新的SNRI抗抑郁制劑,對(duì)5-HT和NE均起作用,且可影響DA水平。

口服劑量40～60 mg/d,晨頓服或分2次服。不良反應(yīng)可能有胃腸道反應(yīng)、嗜睡和多汗。癲癇患者、窄角青光眼者慎用。不用于酗酒者、肝腎功能不全者,不與單胺氧化酶抑制劑共用。1.3.45-HT平衡抗抑郁制劑(SMA)應(yīng)用 對(duì)5-HT有激勵(lì)作用,也有拮抗作用?？挂钟糇饔弥饕捎谧钄?-HT2受體,抑制5-HT和NE再攝取。代表藥物有曲唑酮和尼發(fā)唑酮。曲唑酮(trazodone,氟哌三唑酮)是5-HT再攝取弱抑制藥,是5-HT2A拮抗藥,對(duì)抑郁患者失眠特別有效,廣泛用于睡眠障礙者。它具有抗Ach能性,對(duì)心血管不良作用和陰莖勃起就限制了它的應(yīng)用。在與尼發(fā)唑酮(nefazodone)共用時(shí),除增加前者作用外,亦不引起陰莖勃起。

劑量開始時(shí)50 mg/d,可增至200 mg,2/d。尼發(fā)唑酮開始劑量50 mg/d,可增至 200 mg,2/d。

1.3.5 去甲腎上腺素及特異性5-HT能性抗抑郁制劑(NESSA) 代表藥物米氮平(mitrazepine)是一種5-HT受體拮抗劑,增加5-HT傳導(dǎo),也是中樞性活動(dòng)的突觸前的α2拮抗藥,能增加NE傳導(dǎo)性和組織胺H1受體拮抗藥,有鎮(zhèn)靜作用,適用于各型抑制障礙,尤其是明顯焦慮、激越和睡眠障礙者。用藥后的2～4周起效。在與文拉法辛共用有5-HT和NE聯(lián)合的作用而治療抑郁癥與情緒障礙。口服劑量開始15 mg/d,可增至45 mg,1/d。不良反應(yīng)少。

1.3.6 選擇性5-HT再攝取激活劑(SSRA) 增加突觸前5-HT的再攝取,增加囊泡中5-HT的貯存,且改變其活性。在大腦皮質(zhì)水平,增加海馬錐體細(xì)胞的自發(fā)活動(dòng),并加速其功能抑制后的恢復(fù)。藥物有噻奈普汀。

噻奈普汀(tianeptine)適用于各種抑郁癥,尤其是老年患者。長(zhǎng)期應(yīng)用可減少抑郁復(fù)發(fā)。作用與SSRIs效果相同,但耐受性好,不引起性功能障礙?？诜┝?12.5 mg,3/d,餐前服用。腎功能障礙及70歲以上老年人25 mg/d。

1.3.7 NE-DA再攝取抑制劑(NDRIs) 安非他酮麻黃堿(bu-propion)是一種 NDRI,抑制 NE、DA再攝取。抗抑郁作用如與三環(huán)抗抑郁相比程度上要小得多。它不具有抗Ach能性、抗組織胺能性和抗5-HT能性作用,對(duì)自主神經(jīng)和心血管系統(tǒng)作用也小。它常用于SSRIs乏效時(shí)。它與上述SSRIs中的5種常用抗抑郁藥和文拉法辛均對(duì)抑郁有較好的緩解作用。對(duì)心境、動(dòng)機(jī)、認(rèn)知和性功能也可見到改善,不影響睡眠。

該藥劑型有3種,即刻釋放型、持續(xù)釋放型和延長(zhǎng)釋放型。一般即刻釋放型,單劑量不超過150 mg,每次用藥應(yīng)隔6 h,開始劑量100 mg,3/d,最大劑量不超過450 mg/d。持續(xù)釋放型劑量,開始150 mg/d,目標(biāo)劑量150 mg,2/d,最大劑量200 mg,2/d。延長(zhǎng)釋放型劑量,開始150 mg/d,目標(biāo)劑量300 mg/d,最大劑量450 mg/d。

不良反應(yīng)有口干、惡心、失眠、震顫、多汗、耳鳴等?？山档桶l(fā)作閾,引起發(fā)作。不與單胺氧化酶抑制劑(M AOIs)同用。不用于肝腎病、嚴(yán)重高血壓者。在兒童和青年可增加自殺意念,要注意。

1.4 三環(huán)抗抑郁制劑(TCAs)的應(yīng)用 TCAs是老的抗抑郁制劑,系由吩噻嗪衍生。在SSRIs未問世前用得比較多。由于它在應(yīng)用后阻斷NE和5-HT的再攝取進(jìn)入神經(jīng)元,而分別發(fā)揮其作用。在屬于抑制NE遞質(zhì)再攝取的藥物有普羅替林、去甲替林(nortriptyline)、去甲丙米嗪等。屬于抑制5-HT再攝取的制劑有氯米帕朋、丙米嗪、米林安替等。

雖然它們的有效性在與SSRIs相等或較大,但它們已少用或不再應(yīng)用。因?yàn)樗鼈兊牟涣挤磻?yīng)較SSRIs強(qiáng)烈得多。TCAs超量時(shí)有致死潛在性。當(dāng)前在SSRIs、NeRIs和NDRI無效時(shí)可用。例如:去甲替林對(duì)腦卒中后或外傷性腦損傷時(shí)抑郁有較好結(jié)果,不良反應(yīng)較其他 TCAs小?？捎兄绷⑿缘脱獕悍磻?yīng)。開始劑量25 mg/d,視病情逐步加量。氯米帕明(clomipramine,安那芬尼)對(duì)抑郁癥、強(qiáng)迫癥和恐懼癥均有效,宜從小劑量25 mg/d開始,以后視病情逐步加量。

1.5 氟哌噻噸和美利曲辛(flupentiol+melitracen,deanxit,黛立新) 本品每片含標(biāo)題中二種藥物,前者為5 mg,后者為10 mg。前者小劑量能促進(jìn)多巴胺合成和釋放而發(fā)揮抗焦慮和抑郁作用,后者可抑制突觸前膜對(duì)NA和5-HT的再攝取作用,因而能作用為抗雙相抑郁藥。此外,美利曲辛還能減輕引起的錐體癥狀。本品能用于治療多種輕度和中度抑郁、焦慮和頭痛、神經(jīng)痛。劑量10.5 mg/片,成人通常為 2片(晨午各 1片),嚴(yán)重者晨2片,午1片。

不良反應(yīng)有輕微口干,夜間服用可能影響睡眠,較大劑量時(shí)可有不安,輕微震顫,心肌梗死早期、束支傳導(dǎo)阻滯、急性青光眼、乙醇中毒慎用。

1.6 單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)的應(yīng)用 其機(jī)制是抑制神經(jīng)突觸內(nèi)單胺氧化酶活性,使單胺類遞質(zhì)如5-HT和NE等降解減少而獲效。它們的作用與TCAs相等或更為有效,但很少應(yīng)用。因?yàn)樗c某些食物和藥物如奶酪、巧克力、可可等有相互作用可引起高血壓危象。在藥物方面也不宜與NE、苯丙胺、左旋多巴、潘生丁、杜冷丁、可待因等共用。所以只有當(dāng)患者對(duì)SSRIs和上述抗抑郁藥物乏效時(shí)才用。且要限制或保留某些食物,以避免不良反應(yīng)。最近一種新的 MAOIs嗎氯貝胺(moclobemide,manerix),它可逆轉(zhuǎn)單胺氧化酶 A(rima)抑制劑。它在腦中使用一種特殊的化學(xué)通道。使用該藥時(shí)毋須保留和限制食物和藥物。嗎氯貝胺現(xiàn)多用于抑郁伴焦慮癥和非內(nèi)源性抑郁與功能反轉(zhuǎn)性抑郁即一種晨輕暮重,入睡困難,但無凌晨早醒,食欲增加等的抑郁,開始劑量 300 mg/d,分3～4次服,以后可逐漸加量,最大劑量可達(dá)600 mg/d。該藥不良反應(yīng)少而輕,比較安全。

2 焦慮障礙

2.1 概說 焦慮障礙是一種具有持久性焦慮、恐懼、緊張情緒和植物神經(jīng)功能失調(diào),常伴有運(yùn)動(dòng)性不安,身體不安和身體不適感。它包括廣泛性焦慮癥、驚恐障礙、社交焦慮障礙。在廣泛性焦慮癥,包括極為恐懼、煩惱和生理上的痛苦,以致影響日常生活功能。廣泛性焦慮癥的軀體癥狀有氣短、驚悸、胸痛、易激惹、失眠出汗和透不過氣來的感覺。驚恐障礙以反復(fù)驚恐發(fā)作為主,是一種急性焦慮癥?；颊哂袕V場(chǎng)恐怖、強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫行為,外傷后應(yīng)激障礙、急性應(yīng)激障礙和上述廣泛癥狀。在社交焦慮障礙時(shí),患者在社交場(chǎng)合反復(fù)出現(xiàn)臉紅、出汗、驚悸。在公共宴會(huì)、發(fā)言、開會(huì)時(shí)害怕自己做出一些難堪行為,以致怕在公共場(chǎng)合與人接觸,怕與人目光相接,怕被人審視?；颊哂凶员案?怕被批評(píng)。有焦慮自評(píng)量表評(píng)測(cè)焦慮嚴(yán)重程度。

研究者認(rèn)為焦慮障礙可能由數(shù)種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能異常所所致。它們是5-HT、NE和γ-氨基丁酸(GABA)與DA,是焦慮障礙主要的病因。在能消除或減輕緊張、焦慮、恐懼、不安、穩(wěn)定情緒,并有一定鎮(zhèn)靜催眠作用的藥物統(tǒng)稱為抗焦慮藥物或稱焦慮緩解劑。

2.2 抗焦慮障礙的藥物

2.2.1 苯二氮 類(benzodiazpines) 是一組于上世紀(jì)50年代、60年代時(shí)發(fā)展起來的藥物。它們?cè)谀X內(nèi)主要通過增強(qiáng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA能性神經(jīng)元的活動(dòng),是一組高效的焦慮緩解劑和鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥性藥物。藥物作用快,耐受性好。不良反應(yīng)是困倦、乏力、嗜睡、頭暈、記憶力障礙和影響認(rèn)知功能,有共濟(jì)失調(diào)、協(xié)調(diào)性差。老年人服用劑量宜減半或由小量開始,劑量大時(shí)且可抑制呼吸,長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生軀體依賴性和在突然停藥后可發(fā)生驚厥和停藥綜合征,故停藥要慢。在用于催眠時(shí),最好二種藥物交替使用。一種藥物使用最好不超過10～14 d,以免成癮或產(chǎn)生耐藥性。這類常用藥物有:阿普唑侖、地西泮、氟西泮、勞拉西泮、三唑侖、艾司唑侖等。

2.2.1.1 阿普唑侖(alprazolam,xanax,佳靜安定) 抗焦慮作用比地西泮強(qiáng)10倍,口服1～2 h血藥濃度即達(dá)峰值,半衰期為10～12 h,老年人為19 h。

口服劑量:抗焦慮時(shí)0.4 mg,3/d?？稍龃竺看?.4～0.8 mg,2～3/d。最大劑量4 mg/d,分次服用。老年患者0.25 mg,2/d。每片劑量有 0.25 mg、0.4 mg、0.5 mg和 1 mg。

2.2.1.2 地西泮(diazepam,安定) 用于焦慮時(shí),2.5～5 mg,2～3/d。催眠時(shí)5～10 mg,睡前服用。

2.2.1.3 氟西泮(flurazepam,氟安定) 主要治療焦慮及各類失眠。可減少睡眠中斷和延長(zhǎng)睡眠時(shí)間?？菇箲]為15 mg,3/d,失眠時(shí)15～30 mg睡前服。

2.2.1.4 勞拉西泮(lorazepam,activan) 本品為抗焦慮和鎮(zhèn)靜催眠藥,特別是對(duì)自身疾患引發(fā)的焦慮等。其抗焦慮作用較地西泮強(qiáng)。

劑量:0.5～1 mg,3/d?？稍鲋磷鳛榫S持量 1～6 mg/d,分次服用。本品可影響認(rèn)知功能,不宜久用。久用且可產(chǎn)生依賴性。突然停藥有時(shí)會(huì)發(fā)生驚厥。

2

.2.1.5 氯硝西泮(clonazepam,clonopin) 本品口服30～60 min后發(fā)揮作用,1～2 h后血濃度達(dá)峰值,作用可持續(xù)6～8 h,半衰期為22～36 h。

劑量:對(duì)廣泛性焦慮始劑量為0.5～1 mg,2/d?？芍饾u增量1～4 mg,2/d。對(duì)社交性焦慮和驚恐障礙為1～3 mg/d。本品作用強(qiáng)。突然停藥易發(fā)生驚厥。

2.2.1.6 三唑侖(triazolam海樂神) 作用機(jī)制同前,鎮(zhèn)靜作用比地西泮強(qiáng)10倍,催眠作用強(qiáng)45倍,肌松作用強(qiáng)30倍。有顯著的鎮(zhèn)靜和催眠作用?？诜?0～30 min后發(fā)揮作用,經(jīng)肝代謝,由腎排泄,半衰期2.7 h。

劑量:0.25～0.5 mg,睡前服用作為催眠劑。年老體弱者減半,不良反應(yīng)較重,有認(rèn)知功能下降,情緒反常。嚴(yán)重程度與劑量有關(guān),應(yīng)定期查血象和肝功能。

2.2.1.7 艾司唑侖(estazolam,舒樂安定) 用于抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠和抗恐懼。劑量:1～2 mg,3/d;催眠2～4 mg睡前服。

2.2.2 選擇性5-HT再抑制劑(SSRIs) 前已述及,本系列藥物在治療抑郁癥時(shí)可獲良效。研究者發(fā)現(xiàn)SSRIs對(duì)焦慮障礙也有一定作用。因?yàn)樗鼈兡褪苄院?較苯二氮 類不良反應(yīng)少。沒有潛在的軀體依賴性,SSRIs也就成為治療焦慮障礙的第一線制劑。然而,臨床上當(dāng)患者對(duì)SSRIs無反應(yīng)或不能耐受時(shí),苯二氮 類仍可作為對(duì)焦慮障礙的重要治療藥物。應(yīng)用制劑和劑量見抑郁癥治療。

2.2.3 5 -HT和NE再攝取抑制劑(SNRI) 這里是文拉法辛,它對(duì)各種焦慮障礙都有效,像SSRIs一樣,有時(shí)也不能為患者耐受,不良反應(yīng)有體重增加,性功能障礙和易引起激動(dòng)。劑量見抗抑郁癥。

2.2.4 丁螺環(huán)酮(buspirone) 是5-HT1A突觸后受體的部分激動(dòng)劑,是抗焦慮的重要藥物。它與苯二氮 類不同,不與GABA受體相互作用,因而無明顯鎮(zhèn)靜作用。在腦損傷后患者能減輕攻擊行為和激動(dòng)。并可用于治療抑郁癥、強(qiáng)迫觀念-思維癥。本藥用后要數(shù)周才起作用,故不適用于攻擊性的急性患者,而要加用其他藥物。本藥無不良認(rèn)知障礙,不成癮、無撤藥綜合征。

劑量:宜從小量開始,5 mg,2/d,后逐步加至每天最大劑量60 mg,分次服。不良反應(yīng)有輕頭痛、腹瀉、感覺異常、興奮、出汗和神經(jīng)質(zhì)。

2.2.5 增強(qiáng)GABA能性藥物 有證據(jù)表明,GABA在焦慮和其他心境障礙的病因上有重要作用,它是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì),凡能影響或增強(qiáng)GABA能性系統(tǒng)的藥物,例如抗癲癇藥物(AEDs)在治療焦慮上均有良好功能?？拱d癇藥物是心境穩(wěn)定劑,它們是替加賓、托吡酯、丙戊酸鹽、氨已烯酸、卡馬西平和加巴噴丁等,它們對(duì)外傷后應(yīng)激障礙(PTSD,一種外傷后夜間從生動(dòng)的恐懼、幻象重現(xiàn)中驚醒現(xiàn)象)也證實(shí)有效。

2.2.5.1 替加賓(tiagabine,Gabitril) 作用于阻滯GABA在神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的再攝取,使突觸間隙中濃度增高。本品可增加細(xì)胞外GABA濃度達(dá)到200%,是惟一的、有用的選擇性GABA再攝取抑制劑,使GABA在CNS中增強(qiáng)傳遞而起作用?？诜蘸?血中2 h達(dá)峰值,生物利用度達(dá)100%,在肝代謝,由腎排出,半衰期單用為4～8 h。作用相等于苯二氮 類。

劑量:宜從小量開始,2 mg/d,晨、晚各1 mg。每周最大增量為4 mg,一般用量 2～16 mg/d,分 2次服用。晨、晚各半。不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、困倦、乏力,影響認(rèn)知功能。本品不產(chǎn)生軀體依賴性和撤(停)藥綜合征。

2.2.5.2 托吡酯(topiramate,topamax,妥泰) 口服后完全吸收,血濃度1.8～3.4 h達(dá)峰值。經(jīng)肝代謝,60%～80%,以原型從腎排出,半衰期19～23 h。

劑量:成人從25 mg/d開始,逐漸加量,直至維持量200 mg/d,分2次服用。不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、困倦、震顫、共濟(jì)失調(diào)和影響認(rèn)知功能,胃腸道不適,厭食、體重減輕。

2.2.5.3 丙戊酸鹽(valproate) 是廣譜AEDs,在抗焦慮時(shí),口服迅速吸收,血中濃度0.5～2 h可達(dá)峰值,緩釋片稱德巴金,達(dá)峰值為3～7 h。半衰期9～16 h,有效濃度50～100 μ g/ml(350～ 700 μ mol/L)。

劑量:口服初始劑量200 mg,2/d,逐漸增加劑量至600～1800 mg/d,分2～3次服用。國(guó)內(nèi)有3種劑型,丙戊酸鈉、丙戊酸鎂、丙戊酸酰胺,每片均為 200 mg。緩釋片德巴金,每片500 mg。不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)、血小板減少、震顫、體重增加、脫發(fā)。罕見胰腺炎,有嚴(yán)重肝炎病史、尿素循環(huán)障礙者不宜使用。2.2.5.4 氨已烯酸(vigabatrin) 為不可逆的GABA轉(zhuǎn)氨酶抑制劑,使腦內(nèi)GABA濃度增加30%?？诜杆傥?血中濃度2 h達(dá)峰值,不與血漿蛋白結(jié)合。原型由尿中排出,半衰期5～8 h。

劑量:成人初始劑量500 mg/d,分1～2次服用?？擅扛?周加0.5 g/d,直到最大劑量2g/d,分2次服。不良反應(yīng)有困倦、頭暈、頭痛、震顫、眼球震顫、視野缺損、共濟(jì)失調(diào)、精神記憶混亂、體重增加、水腫、脫發(fā)等。有精神病史者可能出現(xiàn)激越、抑郁、攻擊、偏執(zhí)等。故有精神病史、行為異常史、腎損害者和老年人慎用。治療期間每6個(gè)月應(yīng)查視野,有減損者禁用。

2.2.5.5 加巴噴丁(gabapentin,Nearotin) 可能增強(qiáng)GABA合成和釋放主要見于膠質(zhì)細(xì)胞中。服用后2～3 h血中濃度達(dá)峰值,不與血漿蛋白結(jié)合,不在肝內(nèi)代謝,80%原形從腎排出,不與多種藥物相互作用,故可用于肝病、服用藥物的老年患者,半衰期5～8 h。有效血濃度不定,超過11.7 μ mol/L(2 μ g/ml)時(shí)有效。

本品證實(shí)對(duì)焦慮有如苯二氮 類作用,但沒有苯二氮類可引起記憶障礙,影響認(rèn)知功能。它對(duì)驚恐障礙、社交懼怕和強(qiáng)迫障礙、外傷后應(yīng)激障礙均有效。

劑量:成人初始劑量300 mg,2/d。可每天增加300 mg,直到維持劑量900～1800 mg/d,分3次服用。不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、體毛增加,罕見胰腺炎、疲乏、肌陣攣等。

2.2.5.6 卡馬西平(carbamazepine,tegretol,得利多,痛痙寧)

本品能阻滯電壓及效應(yīng)依賴性鈉通道,使膜電位穩(wěn)定性增加,減少神經(jīng)元高頻持續(xù)性發(fā)放,減少突觸傳遞。口服卡馬西平吸收慢而不穩(wěn),血中濃度2～8 h達(dá)峰值,在肝內(nèi)代謝能增加肝代謝酶(誘導(dǎo)酶),可誘導(dǎo)其自身代謝增快。故用藥1個(gè)月余后應(yīng)增加劑量,血藥有效濃度為 4～12 μ g/ml。如同時(shí)服用其他藥物,由于誘導(dǎo)酶的增加,也應(yīng)相應(yīng)增加劑量。

劑量:100～200 mg/d,分2～3次服用。如不良反應(yīng)少可逐步加量。維持劑量600～1200 mg/d,分3次服用。不良反應(yīng)有頭昏、困倦、協(xié)調(diào)困難、共濟(jì)失調(diào)、肝功損害、白細(xì)胞減少、復(fù)視、低鈉血癥、皮疹等。有心、肝或腎病史、眼內(nèi)壓升高者慎用。

3 精神分裂癥

3.1 概說 精神分裂癥(schizophrenia)是一個(gè)重大、嚴(yán)重精神病,以失組織性思維和感知為特征,常發(fā)生于年輕、青春期的男女,兩性在發(fā)病率上相等。但典型的起病年齡一般男性常早于20歲,而女性常在20歲后,患者常來自于有文化者和社會(huì)上經(jīng)濟(jì)較好的人群。

3.2 臨床表現(xiàn) 常見的陽性癥狀有幻覺、妄想、明顯的思維形式障礙、失組織性的言語和認(rèn)知,言行不一致,反復(fù)的行為紊亂和失控。嚴(yán)重的失組織性行為則表現(xiàn)為木僵狀態(tài)。陰性癥狀為缺失正常行為,行為退縮,自我照顧差、孤僻遲鈍、心情和情感與自然界脫節(jié),缺失自然的思維。由于以上癥狀的不同精神分裂可有數(shù)種分類。

在現(xiàn)代化設(shè)備檢查上,研究者發(fā)現(xiàn)腦有異常,顯示在額葉、顳葉、邊緣系統(tǒng),特別是扣帶回、杏仁核和海馬。另外還有丘腦、小腦,所有這些區(qū)域,它們的容積均減少。此外皮質(zhì)塊也減少。有異常的腦溝增寬、腦室增大和腦灰白質(zhì)的容積減少。影像學(xué)掃描發(fā)現(xiàn)在額葉腦血流和葡萄糖代謝也降低。

3.3 精神分裂癥的神經(jīng)遞質(zhì) 研究者設(shè)想精神分裂癥的病因?yàn)閱蝹€(gè)神經(jīng)遞質(zhì)的失平衡,如多巴胺(DA)。它病理性地影響其他神經(jīng)遞質(zhì),或者神經(jīng)分裂癥的原因涉及多個(gè)神經(jīng)遞質(zhì)的失平衡。這些是5-HT、谷氨酸、GABA和 Ach。研究者認(rèn)為過多的DA可引發(fā)精神病,且發(fā)現(xiàn)D1多巴胺受體的數(shù)目減少可增加腦的DA水平。雖然精神分裂癥的發(fā)病原因還未完全明了,但精神分裂癥的DA學(xué)說認(rèn)為該病是由DA系統(tǒng)過度活化所致。過多的DA對(duì)阻斷運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知和情感功能負(fù)責(zé)。

3.4 精神分裂癥的藥物干預(yù) 藥物治療精神分裂癥主要分為兩類,即第一代抗精神病藥物(稱常規(guī)性抗精神病藥物)和第二代抗精神病藥物(非典型性抗精神病藥物)。前者包括氯丙嗪、氟奮乃靜、氟哌啶醇等。此處不再陳述。后者則有氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平、氨磺必利、齊拉西酮等。第二代抗精神病藥物是DA和5-HT的拮抗劑,這些藥物由防止DA和5-HT在受體處結(jié)合而起作用,它們較第一代藥物不良反應(yīng)(特別是錐體外系作用)少得多而廣泛地被應(yīng)用。

3.4.1 氯氮平(clozapine) 研究者認(rèn)為本藥的拮抗D2受體和拮抗5-HT2的藥理作用是提高療效和減少錐體外系反應(yīng)的關(guān)鍵所在。因而是5-HT和DA的雙重拮抗劑。本藥口服易吸收,1～4 h后血藥濃度達(dá)峰值。清除半衰期平均為14 h,服藥后血中達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間為1周。本藥除治療精神分裂癥外,還對(duì)躁狂發(fā)作、抑郁時(shí)的激越、腦外傷時(shí)的精神運(yùn)動(dòng)興奮有效。

口服劑量從小量開始,25～50 mg/d,以后2～3周內(nèi)每次增加20～50 mg,逐漸加量,可達(dá)200～600 mg/d,分2次服,一般維持量為100～200 mg/d,分2次服。不良反應(yīng)有倦睡、眩暈、流涎、便秘、驚悸、惡心、嘔吐等。錐體外系癥狀(EPS)少,但可見白細(xì)胞、粒細(xì)胞減少癥,在白細(xì)胞低于3000/mm3時(shí)應(yīng)停藥。本品可降低抽搐閾,誘發(fā)癲癇,要注意。

3.4.2 奧氮平(olanzapine) 口服吸收好,4 h血藥峰值,半衰期31 h,日服1次即可。本品對(duì)精神分裂癥的陽性和陰性癥狀都有效,對(duì)伴有抑郁狀態(tài)者亦有效。

劑量:口服從小量開始,5～10 mg/d。一般用量為10～20 mg/d。不良反應(yīng)有困倦、頭暈,EPS較少,有體位性低血壓,心動(dòng)過速,肝酶一過性升高,暫時(shí)性泌乳素升高。

3.4.3 利培酮(risperidone) 口服吸收好,2 h血濃度達(dá)峰值,清除半衰期2～22 h,主要在肝代謝。本品對(duì)治療精神病效果好,EPS很輕,但可引起泌乳素升高。在與利他林和金剛烷胺合用時(shí)對(duì)缺氧性腦病的煩躁不安亦有效。

口服劑量從1 mg,1～2次/d開始,逐漸加量到2 mg,2次/d。如療效不明顯可增至3 mg,2次/d。平均有效劑量為6 mg/d。由于本品可引發(fā)EPS和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙,故在癥狀穩(wěn)定后應(yīng)減少至小維持量2～4 mg/d。不良反應(yīng)有輕EPS,如震顫、靜坐不能等,也可有泌乳閉經(jīng)綜合征、體重增加、失眠、焦慮、嗜睡等,極少數(shù)患者可出現(xiàn)惡心。老年人肝、腎病患者應(yīng)適當(dāng)減量。

3.4.4 喹硫平(quetiapine) 本品可防止DA和5-HT在受體處結(jié)合,因而是DA和5-HT的拮抗藥。本品適用于急慢性精神病、帕金森病精神障礙或抗帕金森病藥物引發(fā)的精神障礙、器質(zhì)性精神病、雙向情感障礙。

口服劑量由小量100 mg/d開始,后每天增 100 mg,至第4天達(dá)400 mg。后將劑量逐漸加至常用量400～750 mg/d。最大劑量750 mg/d。不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈、直立性低血壓、甲狀腺素降低,慎用于心腦血管和抽搐病史者。

3.4.5 氨磺必利(amisulpride,solian) 是一種替代的苯酰胺(benzmide),對(duì)陽性、陰性分裂癥狀均有效。對(duì)在心境惡劣時(shí)的抑制有效,口服后在3～4 h時(shí)血濃度達(dá)高峰。清除半衰期12 h。在肝中部分代謝,50%原形由腎排出。

口服劑量:400～800 mg/d,分2次服用。陰性癥狀低劑量50～300 mg/d即可見效,不良反應(yīng)有失眠、焦慮、激越(約 5%～10%)、嗜睡、便秘、惡心、嘔吐、口干、體重增加、急性肌張力障礙、EPS、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、低血壓、心動(dòng)過緩、QT間期延長(zhǎng)、泌乳素增高。發(fā)作閾降低,可能加重躁狂,慎用。

3.4.6 齊拉西酮(ziprasidone) 是5-HT2A和D2受體的強(qiáng)拮抗劑,適用于精神分裂癥的陽性和陰性癥狀,情感性癥狀和認(rèn)知癥狀均可獲得療效。

口服劑量:開始20 mg,2/d。視病情可間隔2 d或以上逐漸加量至80 mg,2/d。常用治療劑量80～160 mg/d,分2次服。不良反應(yīng)有無力、頭痛、便秘、口干、流涎、惡心、體重減輕、激越、靜坐不能、焦慮、EPS、體位性低血壓、嗜睡、皮疹。近期心梗者禁用,心腦血管病、有驚厥病史、肝功損害者慎用或不用。

上述6種抗精神分裂癥藥物中,奧氮平、氨磺必利、齊拉西酮還有速效肌肉注射劑。利培酮還有長(zhǎng)效注射劑。如有需要,讀者可參閱說明書,就近請(qǐng)教專家、醫(yī)師應(yīng)用。

4 吃食障礙與神經(jīng)遞質(zhì)

4.1 概說 吃食障礙(eating disorders)可分為神經(jīng)性厭食和神經(jīng)性貪食二種。神經(jīng)性厭食(anorexia nervosa)是指嚴(yán)重的食物攝取減少,達(dá)到饑餓點(diǎn),體重丟失至少達(dá)15%,軀體變形?；颊邿o法擺脫體重和食物間的關(guān)連意念。神經(jīng)性貪食(bulimia nervosa)是指患者食欲亢進(jìn),由反復(fù)不能控制的飲酒吃食后,進(jìn)行自我清除(如嘔吐,濫用瀉藥,過度運(yùn)動(dòng)等)為特征。上述2種病在文明社會(huì)和發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率正逐漸增加。

曾有多種學(xué)說來解釋吃食障礙的病因。當(dāng)今研究者則認(rèn)為,吃食障礙是多因素的,有遺傳基因作用,神經(jīng)遞質(zhì)性和下丘腦激素異常等。

4.2 吃食障礙與5-HT 在腦中5-HT投射系統(tǒng)的異常與吃食障礙的起始和持續(xù)相關(guān)連。研究者認(rèn)為,增加腦中5-HT水平可能與厭食行為相對(duì)應(yīng),而5-HT水平下降則可解釋為貪食行為。大量的證據(jù)指出,5-HT活動(dòng)增加與食欲抑制有關(guān)。抑制食欲的藥物由于能增加腦中5-HT水平而用于治療肥胖。5-HT水平增加是食物限入的原因,這是厭食常見的特點(diǎn)。厭食者可以有一個(gè)過度活化的5-HT系統(tǒng),導(dǎo)致不正常的5-HT水平。因而認(rèn)為厭食者食物限制?？赡苁菑?qiáng)迫自己企求達(dá)到一個(gè)較低5-HT水平。非常高的5-HT水平常與神經(jīng)質(zhì)、激惹、緊張、不安有關(guān)。厭食者可利用飲食控制作為一種方法來控制不愉快的感覺。反之,5-HT水平的降低與食欲增加有關(guān)。5-HT與快感和飽食相連,這樣就造成多食。在吃食豐富碳水化合物美食后,身體將糖轉(zhuǎn)化成酪氨酸,它是5-HT前身,這樣5-HT升高,因而貪食者在進(jìn)行飲酒吃食行為,認(rèn)為可能是自身企求升高5-HT的一種辦法。研究者還認(rèn)為有吃食障礙者對(duì)厭食或飲酒吃食可能成癮。禁食和飲酒吃食可激發(fā)腦中阿片樣肽和多巴胺釋放,如同其他成癮物質(zhì)、行為一樣。吃食障礙者在空腹和飲酒吃食時(shí)使腦中獎(jiǎng)賞中樞釋放化學(xué)物質(zhì)便可能成癮。

神經(jīng)性厭食也有認(rèn)為與下丘腦的腹外側(cè)核攝食中樞有關(guān)。該核對(duì)攝食和食欲起促進(jìn)作用。病損時(shí)則可有相反厭食作用。神經(jīng)貪食認(rèn)為與下丘腦腹內(nèi)側(cè)核有關(guān),該核為飽食中樞,對(duì)吃食或食欲起抑制作用,對(duì)防止增加體重起作用。病變時(shí),飽了還想吃,而現(xiàn)貪食。

4.3 吃食障礙的臨床表現(xiàn)

4.3.1 神經(jīng)性厭食 患者在兒童時(shí)體重即可能超重,特別是在青春前期,多見于發(fā)達(dá)國(guó)家的上層或中層社會(huì),特別是有文化的女性大學(xué)生或年輕婦女等。她們要追求自身的盡善美:家長(zhǎng)(母親)也希望患者變得苗條,具有吸引力而少食。許多年來這種病態(tài)被解釋是社會(huì)和文明希求的結(jié)果。少食,長(zhǎng)此以往,甚至在極度消瘦時(shí)仍保持少食習(xí)慣?；颊邚?qiáng)烈怕增加體重或變成肥胖,甚至在體重已下降時(shí)。不愿根據(jù)年齡、高度、體重應(yīng)保持在原體重的85%以上。不論如何解釋、勸說甚至在吃食后即自行嘔吐。久之,體重丟失30%,不堪消瘦,最后抵抗力下降,約6%患者可死于繼發(fā)感染。

體檢時(shí),患者消瘦、皮膚薄而干、缺少?gòu)椥浴⒅讣状嗔?。陰毛和乳房正?因而有別于垂體性消瘦。肢體發(fā)冷、青紫,沒有神經(jīng)系統(tǒng)明顯器質(zhì)性癥狀,精神上仍可表現(xiàn)機(jī)靈、愉快、對(duì)自己情況滿不在乎,任何關(guān)于她消瘦和可能的預(yù)后等勸說仍遭拒絕或者躲避。

輔助檢查,閉經(jīng)實(shí)際上在體重丟失前就有。LH降至青春期前水平,枸櫞酸氯芪芬(clomiphene citrate)試驗(yàn)不能使LH升高,使用促生殖釋放激素可升高LH和FSH水平,因而認(rèn)為它是一種下丘腦障礙,基礎(chǔ)代謝率低下,T3、T4降低,TSH和GH水平正常,血清可的松水平正常,17-羥類固醇輕度下降。上述下丘腦-垂體功能失常被認(rèn)為是繼發(fā)于饑餓,然而在12例本病死亡病例中垂體未見肯定病變。CT斷層腦掃描示,側(cè)腦室和第三腦室輕至中等度擴(kuò)大,當(dāng)厭食被抑制后可好轉(zhuǎn)至正常。

厭食癥由于電解質(zhì)失平衡等,心臟停跳,有些則自殺離世。厭食癥早診斷、早治療可以改進(jìn)預(yù)后,半數(shù)可以復(fù)原。約20%患者可論為慢性厭食者,則治療上就更困難。

治療上首先應(yīng)糾正營(yíng)養(yǎng)低下,增加飲食。嚴(yán)重者應(yīng)住院治療,包括心理治療。醫(yī)師、心理師、營(yíng)養(yǎng)師、家人應(yīng)共同商量治療方案,分工進(jìn)行,有時(shí)可望有效。藥物上奧氮平、利培酮、喹硫平可能對(duì)患者治療有效。SSRIs在體重恢復(fù)后成為維持性藥物,它們可改善心境,減輕焦慮。有人曾用大麻制劑治療厭食取得一定效果。但要防止成癮和其他不良反應(yīng)。

4.3.2 神經(jīng)性貪食 是一種自己不能控制的飲食行為,吃食直至飽脹不適或引起疼痛,每次比正餐或小吃進(jìn)食多。可分二種,一種是清除型,飽食后強(qiáng)迫自己嘔吐或服用瀉藥、利尿劑,直至灌腸,目的在于使腸子不吸收營(yíng)養(yǎng),不再增加體重。另一種為非清除型,在飽餐飯后作劇烈運(yùn)動(dòng)或饑餓不食,不使增加體重。研究者曾調(diào)查過,在一些發(fā)達(dá)國(guó)家15～40歲的女性中患病率約為1%～2%。事實(shí)上,這些人病前體型和體重就不正常,有多種陰性軀體形象。此外,還可有失水,不正常心律,月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)、抑郁、焦慮等。她們大多數(shù)為高文化、大學(xué)生女性。引發(fā)本病的原因,除5-HT水平過低外,遺傳性即家人常有情感障礙,嗜食、好運(yùn)動(dòng),家庭矛盾、自負(fù)、求全善美、沖動(dòng)、酗酒吃食和按食譜吃食。按食譜吃食對(duì)食物的作用起肯定作用,但一旦打破規(guī)律,就導(dǎo)致失控和貪食,大量進(jìn)食,濫用瀉劑、灌腸等,這樣每周至少2次和持續(xù)3個(gè)月以上就可考慮本病,嚴(yán)重者1 d可數(shù)次如此操作。

貪食常引起心律失常,心臟衰竭。由于反復(fù)嘔吐,強(qiáng)胃酸損壞牙齒和口腔等。胃腸障礙要依賴瀉藥才行,藥物和酒精成癮,導(dǎo)致死亡。

治療:心理治療,抗抑郁制劑應(yīng)用。最好由家人、醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、精神病專家、健康提供者組織小組集體治療。藥物上抗抑郁制劑氟西汀同時(shí)治療抑郁或焦慮。其他 TCAs、MAOIs、碳酸鋰、曲唑酮、安非他酮、麻黃堿等也可收效,劑量和用法見本文相關(guān)內(nèi)容。

要營(yíng)養(yǎng)教育,體重重建,在酗酒吃食障礙者,體重要減輕。

貪食不易克服,雖然大多數(shù)還是恢復(fù)正常,飲酒、瀉藥反反復(fù)復(fù),在高度應(yīng)激緊張下,要防止回到貪食行為。瑜伽可增加健康感受和促進(jìn)放松。

4.4 吃食障礙與抑郁和強(qiáng)迫障礙 在抑郁和吃食障礙間有一個(gè)高度的共同性。因?yàn)樵S多吃食障礙者還有抑郁。研究者發(fā)現(xiàn),抑郁和厭食者中5-HT和NE均為低水平。因而,SSRIs和SNRIs二類抗抑郁藥物用以治療厭食并可獲得效果。

在神經(jīng)貪食者,研究者發(fā)現(xiàn)它與強(qiáng)迫思維和行為(OCD)間有高度的共同性。在神經(jīng)貪食者中有較多的OCD,同樣,二者中曾發(fā)現(xiàn)有異常水平的血管加壓素。后者異常地升高,升高可能是軀體或情感應(yīng)激反應(yīng)的一種正常釋放或者是強(qiáng)迫行為。

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C

1006-9771(2011)04-0395-06

[本文著錄格式]朱鏞連.與神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)疾病的藥物治療[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17(4):395—400.

中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科偏癱治療中心,北京市 100068。作者簡(jiǎn)介:朱鏞連(1925-),男,江蘇丹陽市人,教授,主任醫(yī)師,長(zhǎng)期從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床和康復(fù)。

2011-03-24)

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