盧建民

高負(fù)壓劈核技術(shù)在硬核白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)中的效果觀察

盧建民

目的觀察高負(fù)壓劈核技術(shù)在硬核白內(nèi)障手術(shù)的效果。方法采用高負(fù)壓下劈核技術(shù)對(duì)51例65眼硬核白內(nèi)障進(jìn)行超聲乳化手術(shù)。結(jié)果術(shù)后1 d矯正視力≥0.3者 56眼(86%),術(shù)后1個(gè)月矯正視力≥0.3者61眼(94%),后囊膜破裂3例。結(jié)論高負(fù)壓劈核技術(shù)對(duì)硬核白內(nèi)障具有安全高效的復(fù)明效果。

硬核白內(nèi)障;超聲乳化;人工晶狀體

對(duì)于Ⅳ級(jí)以上硬核白內(nèi)障,術(shù)前視力均低于0.3,是視力殘疾需要復(fù)明的重點(diǎn)人群。但是,其手術(shù)難度大,是白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生最具挑戰(zhàn)的手術(shù)之一。硬核白內(nèi)障又硬又韌,而且晶狀體皮質(zhì)少,對(duì)后囊保護(hù)少,超聲乳化手術(shù)時(shí)間長,超聲能量容易引起角膜水腫,后囊膜容易破裂。我們采用高負(fù)壓劈核技術(shù)減少超聲能量釋放,提高手術(shù)效率及安全性,是硬核白內(nèi)障有效的復(fù)明方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2007年3月～2011年3月采用高負(fù)壓劈核技術(shù)對(duì)51例65眼硬核白內(nèi)障進(jìn)行超聲乳化手術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。其中男性22例29眼,女性29例36眼;年齡65～95歲,平均年齡(78.2±8.3)歲;均晶狀體核硬度Ⅳ級(jí)以上(Emery及Little晶狀體硬度分級(jí));術(shù)前視力眼前手動(dòng)～0.2。

1.2 手術(shù)方法 使用Infiniti超聲乳化儀,參數(shù)設(shè)置負(fù)壓500 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),超聲能量100%,Ozil側(cè)向擺動(dòng)模式,流速40 ml/min?；颊呔捎帽砻媛樽?根據(jù)術(shù)前角膜地形圖最陡子午線做透明角膜切口,左側(cè)90°方向做輔助切口,注入黏彈劑后做5.5 mm以上的環(huán)形撕囊,水分離并輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)晶狀體核,利用高負(fù)壓將超聲乳化針頭埋入晶狀體核中心,帶側(cè)刃劈核鉤繞過晶狀體赤道部,向超乳針頭方向移動(dòng)劈裂晶狀體核,將晶狀體核一分為二,其中一半再分成兩份,逐塊吸除,清除皮質(zhì)后植入人工晶狀體。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力 術(shù)后第1天矯正視力≥0.3者56眼,占86%;≥0.5者49眼,占75%。術(shù)后1個(gè)月視力≥0.3者61眼,占94%,與術(shù)前視力相比有非常高度顯著性差異(χ2=114.9,P＜0.001)。 ≥0.5者 59眼,占91%;＜0.3者4眼,占6%,其中2眼為高度近視黃斑萎縮,2眼為老年型黃斑變性。

2.2 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 后囊破裂3例,2例擴(kuò)大切口娩出剩余晶狀體核,順利植入人工晶狀體,1例行前房型人工晶狀體植入。術(shù)后出現(xiàn)輕度角膜水腫患者8例,均在1周內(nèi)消失。

2.3 超聲乳化時(shí)間:30～72 s,平均(44±13.15)s。

3 討論

雙眼矯正視力低于0.3是視力殘疾范圍,白內(nèi)障在可治療視力殘疾患者中占首位。由于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡,現(xiàn)存白內(nèi)障患者中還存在大量Ⅳ級(jí)以上硬核白內(nèi)障,矯正視力一般都低于0.3,是白內(nèi)障復(fù)明工作重點(diǎn)和難點(diǎn),手術(shù)難度主要是晶狀體核大、硬、韌,手術(shù)操作空間小,操作靠前容易出現(xiàn)角膜損傷,向后易造成后囊破裂,甚至出現(xiàn)墜核及人工晶狀體不能植入等情況,影響復(fù)明效果。近年來,隨著超聲乳化設(shè)備的進(jìn)步及手術(shù)理念的提高,發(fā)明了很多劈核技術(shù)[1-2],提高了手術(shù)效率和安全性。我們采用高負(fù)壓機(jī)械劈核的方法可以大大減少超聲能量的釋放,對(duì)硬核白內(nèi)障安全高效,在批量白內(nèi)障手術(shù)復(fù)明工作中可以大大提高效率和效果。

高負(fù)壓劈核技術(shù)的特點(diǎn):高負(fù)壓可以提高超乳針頭抓核能力,Ozil側(cè)向擺動(dòng)模式不會(huì)對(duì)晶狀體核產(chǎn)生斥力,在阻塞狀態(tài)下釋放超聲能量,比縱向超聲乳化效率明顯提高,大大減少超聲能量的無效釋放[3]。劈核法機(jī)械碎核減少了晶狀體核的刻蝕步驟,熟練的劈核技術(shù)可以大大減少超聲能量的釋放。雖然有人認(rèn)為前房內(nèi)操作快速安全[4],但采用囊袋內(nèi)去除晶狀體核,遠(yuǎn)離角膜操作,可以減少對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷,同時(shí)減少晶狀體核的整體移動(dòng),更好地提高手術(shù)的安全性[5]。本組患者角膜損傷極其輕微,術(shù)后早期視力恢復(fù)非常理想,術(shù)后1 d脫殘率達(dá)到86%,術(shù)后1個(gè)月達(dá)到94%。

安全實(shí)施高負(fù)壓劈核技術(shù)的注意事項(xiàng):①劈核操作是此技術(shù)的難點(diǎn)之一。硬核白內(nèi)障核又大又韌,不容易完全劈開,貼近后囊的晶狀體核容易藕斷絲連[6]。我們選擇的劈核鉤是頂端鈍圓帶側(cè)刃的長鉤,頂端鈍圓可以減少后囊損傷,側(cè)刃可以提高劈核效率,鉤的長度為1.5 mm,太短不易將整個(gè)晶狀體核劈開,但在繞過晶狀體核赤道部時(shí)必須保證不能在囊膜上,否則必然在劈核過程中造成下方晶狀體懸韌帶斷裂,給隨后的手術(shù)造成巨大困難。這是初學(xué)者的難點(diǎn),因?yàn)橛埠税變?nèi)障缺乏紅光反射及皮質(zhì),很多患者沒有皮質(zhì),晶狀體核與前囊膜緊密相貼,此時(shí)可先吸除表面皮質(zhì),看清前囊膜后,在囊膜下注入少量黏彈劑,增大囊膜與核之間的空間,再伸入劈核鉤。如果一次劈核不能完全劈開,可將晶狀體核轉(zhuǎn)動(dòng)180°,同樣方法再次將剩余部分劈開,直達(dá)看到后囊的紅光反射。②連續(xù)環(huán)形撕囊是難點(diǎn)。硬核白內(nèi)障往往缺乏紅光反射,技術(shù)熟練者可以通過精細(xì)觸覺及囊膜反光完成撕囊,初學(xué)者可以使用苔芬藍(lán)染色提高前囊膜可見度[7],并用高質(zhì)量黏彈劑維持前房完成撕囊,撕囊不能過小,最好5.5 mm以上,這樣可以減少對(duì)晶狀體懸韌帶的牽拉及對(duì)晶狀體核操作的阻力,是保證硬核白內(nèi)障手術(shù)安全最重要的操作之一。③晶狀體核乳化過程要注意超聲能量的釋放和超乳針頭的斜面方向。我們采用超乳針頭斜面向下操作方式,將超聲能量最強(qiáng)方向遠(yuǎn)離角膜,更加接近晶狀體核。超乳針頭能量釋放與作用物距離的平方成正比,通過減少斜面與核之間的距離提高能量使用效率。乳化晶狀體核一定要到負(fù)壓上升后再使用超聲能量,減少能量的無效釋放,Ozil側(cè)向擺動(dòng)模式對(duì)硬核有極高效率,但不要將超乳針頭伸向周邊,以免引起后囊破裂,也要注意盡量在囊袋內(nèi)完成乳化過程。這樣可以減少角膜損傷,硬核白內(nèi)障需要大量超聲能量釋放時(shí)更應(yīng)注意。④超聲乳化儀參數(shù)設(shè)置要根據(jù)機(jī)器性能,Infiniti采用非順應(yīng)性管路,可在極高負(fù)壓下保持前房穩(wěn)定。負(fù)壓上升速度快,我們將負(fù)壓設(shè)置在500 mmHg,沒有前房浪涌現(xiàn)象。如果使用可重復(fù)消毒管道,隨著使用次數(shù)增加,管道順應(yīng)性增加,負(fù)壓上升慢,前房不易保持,需要降低負(fù)壓或更換管道,否則容易引起后囊破裂。所以應(yīng)將負(fù)壓設(shè)置在機(jī)器允許的較高負(fù)壓狀態(tài),才能保證手術(shù)效果。此外,要非常小心處理好手術(shù)中每一個(gè)環(huán)節(jié),如灌注瓶高度、管道阻塞狀態(tài)等,高負(fù)壓劈核技術(shù)可以取得非常滿意效果,但需要在各個(gè)環(huán)節(jié)反復(fù)磨煉。⑤出現(xiàn)后囊破裂或懸韌帶斷裂最重要的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)。劈核過程出現(xiàn)下方弧形透亮區(qū),可能是劈核鉤鉤到下方囊膜造成懸韌帶斷裂,突然出現(xiàn)晶狀體核隨行能力下降、傾斜、下沉是后囊破裂的表現(xiàn)。此時(shí)應(yīng)果斷擴(kuò)大切口娩出剩余晶狀體核,防止墜核的發(fā)生[8]。部分患者前囊完整,可將人工晶體植入囊袋前睫狀溝內(nèi)。后囊破裂或懸韌帶斷裂嚴(yán)重者,可選擇前房型人工晶狀體植入[9]。對(duì)于后極性白內(nèi)障懷疑后囊有缺損患者,要適當(dāng)降低負(fù)壓,使用劈核技術(shù)逐層吸除核塊,減少對(duì)后囊壓力[10]。

高負(fù)壓劈核法是充分利用高負(fù)壓機(jī)械碎核減少超聲能量釋放的手術(shù)方法,提高了手術(shù)的安全性和效率,是硬核白內(nèi)障復(fù)明的有效方法。

[1]Hwang HS,Kim EC,Kim MS.Drill-and-crack technique for nuclear disassembly of hard nucleus[J].J Cataract Refract Surg,2010,36(10):1627-1630.

[2]Simanjuntak GW,Tan JF,Mailangkay HH.Double extra sharp chopper increase efficacy of phacoemulsification for hard mature cataract surgery[J].Semin Ophthalmol,2010,25(1-2):8-12.

[3]Bozkurt E,Bayraktar S,Yazgan S,et al.Comparison of conventional and torsional mode(OZil)phacoemulsification:randomized prospective clinical study[J].Eur J Ophthalmol,2009,19(6):984-989.

[4]Alió JL,Mulet ME,Shalaby AM,et al.Phacoemulsification in the anterior chamber[J].J Cataract Refract Surg,2002,28(1):67-75.

[5]Warren C.Phaco chop technique for cataract surgery in the dog[J].Vet Ophthalmol,2004,(5):348-351.

[6]Kamoi K,Mochizuki M.Phaco forward-chop technique for managing posterior nuclear plate of hard cataract[J].J Cataract Refract Surg,2010,36(1):9-12.

[7]Ilavska M,Kardos L.Phacoemulsification of mature and hard nuclear cataracts[J].Bratisl Lek Listy,2010,111(2):93-96.

[8]Dada T,Sharma N,Vajpayee RB,et al.Conversion from phacoemulsification to extracapsular cataract extraction:incidence,risk factors,and visual outcome[J].J Cataract Refract Surg,1998,24(11):1521-1524.

[9]Terasaki H,Miyake Y,Miyake K.Visual outcome after management of a posteriorly dislocated lens nucleus during phacoemulsification[J].J Cataract Refract Surg,1997,23(9):1399-1403.

[10]Chee SP.M anagement of the hard posterior polar cataract [J].J Cataract Refract Surg,2007,33(9):1509-1514.

Effect of High Vacuum Phaco Chop Technique for Hard Nucleolus Cataract

LU J ian-min.Department of Ophthalmology,Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Charity Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

ObjectiveTo observe the effect of high vacuum phaco chop technique for hard nucleolus cataract.Methods51 cases(65 eyes)of hard nucleolus cataract were performed by high vacuum phaco chop.ResultsThe best corrected visual acuity(BCVA)≥0.3 was in 56 eyes(86%)one day after operation.The best corrected visual acuity(BCVA)≥0.3 was in 61 eyes(94%)one month after operation.3 eyes had posterior capsule rupture in operation.ConclusionHigh vacuum phaco chop technique is safe and effective for hard nucleolus cataract.

hard nuclear cataract;phaco chop;intraocular lens

[本文著錄格式]盧建民.高負(fù)壓劈核技術(shù)在硬核白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)中的效果觀察[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17(4):380—381.

1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院眼科,北京市100068;2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院,北京市 100068。作者簡介:盧建民(1969-),男,河南清風(fēng)縣人,碩士,副主任醫(yī)師,主要研究方向:白內(nèi)障及眼外傷。

R779.6

A

1006-9771(2011)04-0380-02

2011-04-07)

·康復(fù)工程·