黃秀華 王克仁 黃開英

貴州省石阡縣人民醫(yī)院外一科，貴州 石阡 555100

經(jīng)皮腎取石術(shù) (PCNL)最早開展于1984年廣州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院［1］?，F(xiàn)在它是一種安全、創(chuàng)傷小、出血少、成熟、普遍開展的微創(chuàng)泌尿外科腔鏡技術(shù)。經(jīng)皮腎手術(shù)的成功首先是腎穿刺的成功。據(jù)報(bào)道作經(jīng)皮腎手術(shù)1780例穿刺失敗例數(shù)為301例，約占17%［2］。我院從2005年5月至2010年1月開展微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)305例，常規(guī)穿刺失敗42例，占15%。之前中轉(zhuǎn)開放性取石24例，后改用小切口手指引導(dǎo)腎穿刺成功16例，使患者作經(jīng)皮腎取石手術(shù)成功，避免再次中轉(zhuǎn)作開放性取石，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病例16例，年齡17～73歲，平均年齡38歲。女性9例、男性7例、左側(cè)6例、右側(cè)10例，輸尿管上段結(jié)石左側(cè)3例、右側(cè)2例，腎結(jié)石左側(cè)3例、右側(cè)8例，無腎積水10例、輕度腎積水6例。結(jié)石最大徑1.2～3.0cm。術(shù)中在常規(guī)B超、C臂引導(dǎo)下穿刺失敗12例、術(shù)中操作通道丟失2例、術(shù)中擴(kuò)張時(shí)斑馬導(dǎo)絲滑脫后在B超、C臂引導(dǎo)下再次穿刺失敗2例。后均采用小切口手指引導(dǎo)腎穿刺成功。所有病人術(shù)前常規(guī)行B超、KUB+IVU、血尿常規(guī)、心電圖、生化、輸血前5項(xiàng)檢查。若泌尿系有感染常規(guī)抗感染治療后再手術(shù)治療。有腎絞痛患者術(shù)前予止痛、對(duì)癥治療。

2 方法

所有手術(shù)處理方法與微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)方法基本相同。患者都在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行。先取截石位，在輸尿管鏡下患側(cè)植入F4－F6輸尿管導(dǎo)管。退鏡上導(dǎo)尿管。后俯臥位。腹部墊小枕頭。在B超、C臂定位穿刺失敗處 (左側(cè)11肋間腋后線與肩胛下角線之間區(qū)域，右側(cè)12肋下腋后線與肩胛下角線之間區(qū)域)或經(jīng)皮腎擴(kuò)張鞘脫落處。沿此處皮膚切開2～4cm，血管鉗鈍性分離腰部肌肉。小拉勾拉開切口，剪開腰部筋膜，伸左手手指進(jìn)入腎周間隙，根據(jù)結(jié)石位置選擇腎穿刺點(diǎn)。一般選擇腎中盞后組為穿刺點(diǎn)。穿刺前助手從輸尿管導(dǎo)管注入鹽水造成人工腎積水。穿刺時(shí)手指捫及腎臟穿刺針從手指尖端捫及腎臟處穿刺進(jìn)針1～3cm、相當(dāng)于捫及腎臟穿刺。見液體流出、證實(shí)穿刺成功。植入斑馬導(dǎo)絲、予經(jīng)皮腎擴(kuò)張器擴(kuò)張至F16－F18，予輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡碎石取石，術(shù)后植入腎造瘺管。小切口內(nèi)植入腎周引流管。切口縫合2針。并固定引流管。

3 結(jié)果

本組16例患者經(jīng)過小切口手指引導(dǎo)下穿刺全部成功。順利完成經(jīng)皮腎取石手術(shù)。無中轉(zhuǎn)開放取石。術(shù)中出現(xiàn)小切口滲血2例，經(jīng)過止血紗布切口內(nèi)填塞壓迫止血、小拉勾拉開切口、縫扎止血處理后未再出血。術(shù)后觀察病人疼痛、下床活動(dòng)、進(jìn)食情況與穿刺成功作經(jīng)皮腎取石術(shù)病人無明顯不同，與中轉(zhuǎn)開放取石病人有明顯區(qū)別。

術(shù)后腎造瘺管無出血，5～7天予拔出。腎周引流管無出血，6～8天拔出，傷口7－9天拆線、甲級(jí)愈合。平均住院天數(shù)12天左右。術(shù)后隨訪病人無腰痛、切口區(qū)麻木。腎臟功能恢復(fù)好。小切口手指引導(dǎo)腎穿刺與常規(guī)B超、C臂引導(dǎo)下穿刺唯一的區(qū)別是穿刺處切口稍長。但比開放性手術(shù)切口 (一般約12cm長)的創(chuàng)傷要輕得多。小切口手指引導(dǎo)腎穿刺術(shù)。它是保證腎穿刺成功的補(bǔ)救措施，是保證經(jīng)皮腎手術(shù)成功的必要條件。它具有創(chuàng)傷小、出血少、安全性好的特點(diǎn)。是對(duì)經(jīng)皮腎取石術(shù)穿刺失敗、而又要避免開刀的一項(xiàng)重要方法。是對(duì)腎穿刺失敗值得推廣的一項(xiàng)補(bǔ)救方法。

4 討論

經(jīng)皮腎取石術(shù)是治療上尿路結(jié)石的一種微創(chuàng)、安全、成熟、普遍開展的泌尿外科微創(chuàng)腔鏡手術(shù)。而經(jīng)皮腎手術(shù)的成功首先是腎穿刺的成功。臨床導(dǎo)致腎穿刺不成功的常見原因有:無明顯腎積水的上尿路結(jié)石，輸尿管導(dǎo)管未插入到腎集合系統(tǒng)使人工腎積水不理想。擴(kuò)張時(shí)導(dǎo)絲滑脫、操作時(shí)通道丟失。還有C臂、B超影像效果差、病人過度肥胖、穿刺針質(zhì)量等都可能造成腎穿刺失敗。而傳統(tǒng)穿刺不成功的病例大多數(shù)都中轉(zhuǎn)開放取石、或用其他方式取石如腹腔鏡取石，或終止手術(shù)二期處理。采用小切口手指引導(dǎo)腎穿刺術(shù)是對(duì)常規(guī)腎穿刺失敗、術(shù)中操作通道丟失的一種補(bǔ)救措施。它使經(jīng)皮腎手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行，它減輕了病人的痛苦、費(fèi)用及住院時(shí)間，避免病人開放取石。當(dāng)然小切口也有它的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，如損傷肋間神經(jīng)、血管、胸膜、及腹腔鄰近器官，對(duì)切口大出血不易控制。要求小切口盡量鈍性分離，操作時(shí)動(dòng)作輕柔。遇到出血先止血紗布?jí)浩戎寡?，若不理想再考慮適當(dāng)延長切口，充分暴露出血處予縫扎止血。小切口手指引導(dǎo)腎穿刺術(shù)，不是經(jīng)皮腎取石術(shù)常規(guī)穿刺方法的一種。它是對(duì)任何腎穿刺失敗而采用的一種有保障的腎穿刺成功的一種措施。它對(duì)經(jīng)皮腎手術(shù)的成功、是否中轉(zhuǎn)開刀起著決定性作用。它具有創(chuàng)傷小、安全性高、手術(shù)時(shí)間短、病人痛苦小的特點(diǎn)。是值得借鑒的一種穿刺方法。

［1］孫紅玲，楊少芳.萬例經(jīng)皮腎取石術(shù)護(hù)理配合回顧性分析［J］.第十六屆全國泌尿外科學(xué)術(shù)會(huì)議論文集，2009.

［2］曹友漢，等.現(xiàn)代泌尿外科雜志［J］.南華大學(xué)附院，2007，12(2).