趙剛楊鶴

吉林省九臺市醫(yī)院放射線科，吉林 九臺 130500

骨髓炎是常見的骨病，而發(fā)生于髂骨非常少見，臨床誤診率較高，由于X線及臨床所見特殊，因而常視為獨立疾病，現(xiàn)把我們遇到的19例報告如下:

1 臨床資料

本文19例均為髂骨X線平片，均經(jīng)手術(shù)病理證實，19例中，男13例，女6例，18歲以下12例，成人7例，最小年齡6歲，最大年齡56歲。起病初有發(fā)熱15例， (占80%)，其中18歲以下10例，成人4例，無發(fā)熱病史者5例 (占25%)，其中18歲以下1例，成人4例。起病后有髖部痛18例 (占99%)，有明顯紅腫包塊16例，位于髖部或股前上方，有竇道形成9例。

2 X線分析

2.1 發(fā)病部位 發(fā)生在髂骨翼中心4例，髖面上方2例，髂前下棘4例，整個髂骨破壞9例。

2.2 骨破壞方式 局限性破壞8例，(其中4例為蟲蝕樣破壞);6例呈穿鑿樣空洞周圍硬化;整個髂骨破壞5例(其中蟲蝕樣4例，不規(guī)則破壞并骨硬化1例)。

3 討論

3.1 臨床診斷問題

本文19例髂骨骨髓炎在臨床上有以下特點;(1)年幼患者多，且全身癥狀嚴(yán)重，本組起病后發(fā)熱者16例，其中年幼者三倍于成人，有6例合并嚴(yán)重敗血癥者全部為年幼患者。(2)成年人患者全身癥狀輕或只有局部癥狀，如髖部腫脹、疼痛，有1例就診主訴僅是右下腹包塊，1例僅有髖部痛，1例發(fā)現(xiàn)臀部包塊后出現(xiàn)竇道而就醫(yī)。(3)大多數(shù)有髖部疼痛，可在臀、髖股前上方出現(xiàn)竇道。

髂骨骨髓炎的發(fā)病率低，一般統(tǒng)計占全身骨髓炎的5%，臨床診斷誤診率甚高，統(tǒng)計本組誤診13例 (占70%)，其中診斷惡性腫瘤9例，髖關(guān)節(jié)炎2例，敗血癥2例，其他有臀部腫、風(fēng)濕熱等。有專家指出誤診原因:(1)這類患者為急性時全身癥狀常遮蓋了局部癥狀。(2)在髂骨骨髓炎廣泛型中病灶深在，局部觸診常無價值。(3)感染位于髖關(guān)節(jié)附近時有髖關(guān)節(jié)積液鑒別困難。(4)對本病缺乏認(rèn)識，以及由于少見而忽視了它的可能性。本組臨床首次診斷之所以誤診率高，此為主要原因。

在診斷本病的臨床指征中，文獻(xiàn)指出:對突發(fā)高熱，髂部 (髖部或臀部)疼痛，不論有無誘因，即應(yīng)考慮到血源性骨盆骨髓炎的可能性，他強(qiáng)調(diào)髂骨本身壓痛為本病早期診斷的特有體征。

產(chǎn)生上述臨床特點的病理基礎(chǔ)是因髂骨是扁平骨，有兩層骨膜，血供豐富，以及由于髂骨內(nèi)營養(yǎng)血管側(cè)支循環(huán)較多，使得病灶容易擴(kuò)展，造成整個髂骨感染或病菌進(jìn)入體循環(huán)造成敗血癥，表現(xiàn)出全身癥狀明顯，文獻(xiàn)指出:在髂骨骨髓炎時，髂骨翼部炎癥直接刺激腰肌以及髖關(guān)節(jié)早期被侵犯，故造成發(fā)病早期即出現(xiàn)髖部癥。至于慢性膿腫形成或竇道出現(xiàn)，臨床診斷并不困難，而最后確診還需細(xì)菌培養(yǎng)。

3.2 X線診斷

急性髂骨骨髓炎早期X線檢查常無所發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)指出:改變軟組織投照技術(shù)可看到髂骨外側(cè)面的軟組織腫脹。

X線片上發(fā)現(xiàn)病灶一般認(rèn)為在第3～4周，本組最早在第18天的X線片上看到髂骨廣泛的蟲蝕樣骨破壞，當(dāng)然這不意味著18天才出現(xiàn)X線改變，若結(jié)合臨床注意觀察可能會更早地發(fā)現(xiàn)病變。

根據(jù)本組19例病變X線影像特點，可歸納以下五種情況:

(1)局限性蟲蝕樣破壞，多發(fā)生于髂骨上下棘髖臼上方或髂骨嵴，局部密集蟲蝕樣狀密度減低，邊界不清。

(2)局限性空洞樣破壞，且周圍均有硬化骨。

(3)廣泛蟲蝕樣骨破壞。

(4)廣泛骨硬化，其中多發(fā)不規(guī)則空洞。這類均為慢性患者并常有竇道不愈。

(5)大片骨破壞，邊界不清，周圍骨可有硬化現(xiàn)象。

3.3 鑒別診斷

(1)骨結(jié)核:都有蟲蝕樣破壞，結(jié)合臨床癥狀及穿刺培養(yǎng)即可鑒別。

(2)骨巨細(xì)胞瘤:發(fā)病在髂骨時缺乏典型的X線征，主要為大片溶骨破壞，但往往有清晰的邊緣，或呈溶骨性膨脹性改變，不發(fā)生骨折時無明顯成骨現(xiàn)象。

(3)骨血管瘤:髂骨患這類病時可有均勻一致的透亮區(qū)或蜂窩樣改變，但患者無明顯癥狀。

(4)良性骨母細(xì)胞瘤:如病灶血管豐富，鈣沉著少，則為溶骨性透明區(qū)，若鈣沉著多則呈不透明的云狀陰影。

(5)軟骨肉瘤:發(fā)生在髂骨可見廣泛骨質(zhì)破壞，但分界清楚，邊界硬化，且癥狀內(nèi)可有粗大的小梁間隔。

(6)成骨肉瘤:髂骨成大片破壞，其內(nèi)尚有少量骨嵴存在。

(7)尤文氏瘤:發(fā)生在髂骨可呈大片骨溶解，但該病在破壞的鄰近骨沒有骨增生。

(8)骨瘤:可為大片的骨溶破壞，但無新骨，且多侵犯關(guān)節(jié)附近時可在關(guān)節(jié)面外留有一薄層骨，關(guān)節(jié)間隙仍然保存，這在骨炎中難以見到。

(9)血友病:可見廣泛骨破壞，骨膜反應(yīng)，通過臨床化驗容易得到確定。

(10)纖維異常增殖癥:有大片骨缺損，髂骨明顯擴(kuò)大，可有骨性分離，骨缺損區(qū)如毛玻璃狀，身體其他部位多同時發(fā)病，在臨床上癥狀常不明顯。

［1］胥少汀:成人急性血源性骨盆骨炎，中華外科雜志1963、11、434

［2］股放射學(xué):正常與早期病理表現(xiàn)的界定，第五版 (德)弗雷施米特等編著，徐文堅、劉吉華、肖德貴主譯，——濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005.5。