顏喆，孟凱，姜東杰，程禹，祝凱華，張舒龍，羅軒明

上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院 普外科，上海 200020

腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscope common bile duct exploration，LCBDE）是膽管引流減壓、取出結(jié)石的基本技術(shù)，臨床常采用的手術(shù)方式為膽總管探查后一期縫合或膽總管探查后T管引流術(shù)[1]。受膽總管切開取石術(shù)后結(jié)石殘留、一期縫合術(shù)后膽管狹窄及膽瘺等因素影響，T管引流仍是膽總管探查術(shù)后常見手術(shù)方式[2-4]。然而T管拔除后發(fā)現(xiàn)竇道斷裂是膽管探查術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥[5-6]，一旦發(fā)生對醫(yī)師而言是巨大考驗(yàn)。本研究通過回顧性分析上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院普外科4 例LCBDE患者拔除T管后行膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)T管竇道斷裂，對上述病例的臨床診治過程進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性收集2017 年1 月至2023年1 月我院收治的4例行LCBDE+T管引流術(shù)后拔除T管，經(jīng)膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)T管竇道斷裂的病例資料，其中女3例，男1 例，年齡35～74 歲。所有患者行膽道鏡檢查前行MRCP檢查，并且均已夾閉T管2周以上，拔管距離放置T管時間為52～84 d。其中1例T管竇道未形成拔管前MRI T2WI成像顯示腹部皮膚開口處僅T管橡皮環(huán)影（黑色箭頭），T管外圈無明顯軟組織影附著，提示無軟組織圍繞T管，無竇道形成，見圖1。

圖1 MRI顯示T管留置后無顯著竇道形成

1.2 T管竇道斷裂及膽瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)

T管竇道斷裂診斷標(biāo)準(zhǔn)：拔除T管后即刻沿T管竇道行膽道鏡檢查，術(shù)中見腹腔內(nèi)腸組織。膽瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）拔除T管后出現(xiàn)腹膜炎體征；（2）輔助檢查探及腹腔積液，引流出膽汁。膽瘺嚴(yán)重程度采用國際肝外科研究組的分級標(biāo)準(zhǔn)[7]，分為A、B、C三個等級，A級只需繼續(xù)引流；B級為持續(xù)引流超過1周或需要內(nèi)鏡干預(yù)；C級需要再次手術(shù)。

1.3 結(jié)果

1 例經(jīng)膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)竇道斷裂患者出現(xiàn)急性腹膜炎，確診為C級膽瘺，予以急診剖腹探查，探查發(fā)現(xiàn)患者腹腔內(nèi)無粘連，無明顯大網(wǎng)膜組織，考慮再次放置T管仍有拔除T管引起膽瘺的可能，故采用膽總管一期縫合術(shù)。另有1 例術(shù)后復(fù)查提示肝區(qū)包裹性積液，予以穿刺置管引流，引流出膽汁，確診為B級膽瘺，經(jīng)充分引流后好轉(zhuǎn)。其余2例患者拔除T管后均無腹痛、發(fā)熱等不適，復(fù)查CT、超聲無腹腔積液，予以出院。所有患者出院3～6個月復(fù)查MRCP檢查無膽管狹窄依據(jù)。

2 討論

2.1 T管竇道形成時間

T管竇道是由網(wǎng)膜、肝十二指腸韌帶、膽囊創(chuàng)面、肝臟、肝結(jié)腸韌帶、胃與十二指腸壁以及T管的異物刺激而引起的增生性炎癥、膠原纖維增生、肉芽腫等共同包繞T管而形成，其中大網(wǎng)膜是竇道形成的主要成分。有研究顯示開腹膽總管探查患者中約97%的T管竇道是在術(shù)后3～9 d完整形成[8]。對于營養(yǎng)狀況良好的患者術(shù)后1周竇道壁厚度2～3 mm，術(shù)后2周左右竇道壁厚4～5 mm[9]。對于腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）+T管引流的患者術(shù)后5周T管竇道基本形成，厚度約4 mm，T管竇道成熟時間超過8周[10-11]。其中血清白蛋白＜30 g/L、腹腔鏡手術(shù)、T管周圍積液、糖尿病是T管竇道形成的獨(dú)立危險因素[12]。既往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)術(shù)后7 d拔除T管，腹膜炎發(fā)生率為18.1%，術(shù)后12 d發(fā)生率為7%，術(shù)后3 周發(fā)生率為2.3%[4]。因此筆者建議營養(yǎng)狀況良好患者行LCBDE的術(shù)后8 周后返院拔除T管行膽道鏡檢查，營養(yǎng)狀況較差患者適當(dāng)延長拔管時間。因此，本科室僅出現(xiàn)4例患者行膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)竇道斷裂情況，發(fā)生率遠(yuǎn)低于1%；該4 例竇道斷裂患者出現(xiàn)C級膽瘺1例，B級膽瘺1例。

2.2 T管竇道斷裂原因

T管竇道斷裂存在以下多種原因[13-15]：（1）影響竇道形成的原因，如營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、肝硬化、長期服用糖皮質(zhì)激素等影響瘺管周圍纖維組織形成與生長能力，導(dǎo)致T管竇道形成不良；（2）手術(shù)及操作方面的因素，如T管粗細(xì)選擇不當(dāng)，將T管縫至膽管壁上，拔管時暴力或拔管過早等；（3）T管的材質(zhì)及位置；（4）T管引出腹壁的位置及手術(shù)全麻誘導(dǎo)吸氧去氮所致。本組C級膽瘺的患者既往有胃癌根治病史，胃癌術(shù)后長期服用中藥預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者無明顯大網(wǎng)膜組織。因此判斷該患者是缺乏形成竇道的組織形成能力，予以行直接縫合關(guān)閉膽總管瘺口。但研究顯示既往胃切除術(shù)可能并不影響LCBDE的可行性及安全性[16]。綜上，對于全胃切除患者行LCBDE時，在結(jié)石取凈時建議行膽管一期縫合；但對于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者仍強(qiáng)烈建議放置T管，拔管時間延長至3個月以上。

2.3 T管竇道斷裂后的診治

目前拔除T管后出現(xiàn)膽瘺，臨床上亦有其他幾種治療方式[17]：（1）內(nèi)鏡治療；（2）經(jīng)竇道置入引流管負(fù)壓吸引；（3）經(jīng)T管竇道生物蛋白置入。但筆者認(rèn)為內(nèi)鏡治療需要注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)中仔細(xì)操作，避免導(dǎo)絲沿膽總管瘺口進(jìn)入腹腔形成假性膽總管，這樣放置支架會加重并堵塞原有膽管引起黃疸；（2）減少造影劑使用，避免過多造影劑進(jìn)入腹腔；（3）由于ERCP下可能將腸道細(xì)菌帶入膽總管，沿瘺口進(jìn)入腹腔引起腹膜炎可能。

本組4例患者行膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)竇道斷裂，1例出現(xiàn)急性腹膜炎急診行膽管一期修補(bǔ)術(shù)，1例因腹腔包裹性積液放置引流管引流后好轉(zhuǎn)，另2 例放置腹腔引流管后予以禁食、生長抑素維持減少膽汁分泌治療，患者無不適主訴后拔管出院。因此，我科目前對于拔除T管行膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)竇道愈合不良患者均立即沿原腹壁竇道放置腹腔引流管，予以禁食、生長抑素或奧曲肽減少膽汁分泌，安排專人陪護(hù)，一旦患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹膜炎體征等立即行腹部CT檢查或超聲等檢查，爭取做到膽瘺早發(fā)現(xiàn)早治療。

2.4 T管竇道形成完整性判斷方法

快速判斷T管竇道形成及厚度不僅能指導(dǎo)提早拔除T管，提高患者醫(yī)療滿意度，亦能有效避免因竇道愈合不良導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，降低醫(yī)療風(fēng)險。汪建初等[12]通過CT平掃判斷465例膽總管探查引流術(shù)后T管竇道，其中397例患者術(shù)后2周CT檢查形成完整竇道，其余患者在術(shù)后4周行CT檢查均存在完整竇道，拔除T管后均無膽瘺發(fā)生。但該方案僅判斷竇道完整性，未描述竇道厚度，同時因膽瘺為罕見術(shù)后不良事件，其CT有效性有待考證。丁軼人等[18]通過雙腔T管行竇道造影檢查聯(lián)合腹部CT檢查來判斷竇道形成，認(rèn)為當(dāng)T管竇道壁厚度大于4 mm為最佳的臨床拔除T管時間。汪建初等[19]指出CT檢查竇道完整性的靈敏度為97.83%（90/92），特異度達(dá)100%（28/28），陽性預(yù)測值為100%（90/90），陰性預(yù)測值為93.33%（28/30）。有學(xué)者通過超聲對T管竇道形成不同時間點(diǎn)評估竇道厚度及韌性，亦通過T管竇道內(nèi)注射76%復(fù)方泛影葡胺動態(tài)觀察竇道厚度[9-10]。但上述方式需要沿T管捆綁造影導(dǎo)管，增加置管難度，并且實(shí)驗(yàn)樣本量較少，準(zhǔn)確性仍有待考量。Soltani等[20]通過竇道造影檢查技術(shù)查看免疫功能缺陷患者的T管竇道完整性，無需捆綁造影導(dǎo)管，但該研究僅納入6 例患者，有待進(jìn)一步拓展研究。代儉華等[21]學(xué)者通過提前沿T管預(yù)置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲行膽道鏡檢查判斷竇道連續(xù)性。但該方式無法做到提前預(yù)判竇道情況，術(shù)中一經(jīng)發(fā)現(xiàn)竇道不連續(xù)即已產(chǎn)生嚴(yán)重后果。魯葆春等[22]設(shè)計出新型T管，能夠有效觀察竇道的形成及明確竇道完整形成的時間。但該新型T管制作復(fù)雜，亦無法判斷竇道厚度，未進(jìn)一步推廣應(yīng)用。因此，目前仍缺乏合適的輔助檢查明確T管竇道的完整性和厚度，后續(xù)可探索其他方式對T管竇道進(jìn)行檢查。

綜上所述，LCBDE術(shù)后拔除T管出現(xiàn)竇道斷裂不能完全避免，且原因復(fù)雜，需要制定嚴(yán)謹(jǐn)治療方案，及時有效判斷患者變化，做到早發(fā)現(xiàn)早處理。