安永男 許煥財 李宏海 宋先旭

肝圓韌帶在胰十二指腸切除術(shù)中預(yù)防膽瘺的應(yīng)用

安永男 許煥財 李宏海 宋先旭

目的肝圓韌帶在胰十二指腸切除術(shù)中預(yù)防膽瘺的應(yīng)用。方法我院普外科自2009年6月～2012年10月以來行胰十二指腸切除術(shù)患者52例，在術(shù)中均用肝圓韌帶圍繞膽腸吻合口一圈，術(shù)后出現(xiàn)2例膽瘺，膽瘺率由9.2%降至4.4%，取得良好的療效。結(jié)果本組病例術(shù)后恢復(fù)均順利，52例中2例患者發(fā)生少量膽瘺，但術(shù)后8～10d膽瘺消失，其余病例未發(fā)生膽瘺，均于術(shù)后7～9d拔出引流管。結(jié)論膽腸吻合時，將肝圓韌帶圍繞吻合口一圈固定，操作簡單，取材方便，預(yù)防膽瘺效果好，是一種安全可行的方法。但應(yīng)強調(diào)肝圓韌帶圍繞膽腸吻合口，不能代替精細的吻合操作及充分的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)時仍應(yīng)重視影響膽瘺的因素。

肝圓韌帶；胰十二指腸切除；預(yù)防膽瘺

膽瘺是胰十二指腸切除術(shù)的主要并發(fā)癥之一[1]，很多外科醫(yī)生強調(diào)膽腸吻合的質(zhì)量，且常規(guī)放置支撐引流管，旨在防止膽瘺和吻合口狹窄的發(fā)生。大量的臨床實踐表明，膽瘺的發(fā)生率仍較高，經(jīng)過引流后可逐漸好轉(zhuǎn)，但膽瘺愈合時間較長[2]。2009年6月～2012年10月我院行胰十二指腸切除術(shù)52例，均用肝圓韌帶圍繞膽腸吻合口，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男36例，女16例，年齡范圍在25～71歲，中位年齡在57.5歲。其中患胰頭癌29例，膽管下段癌9例，壺腹部癌8例，十二指腸乳頭癌6例。

1.2 手術(shù)方法具體手術(shù)操作方法為進腹時注意保護肝圓韌帶，在近臍部位切斷，切端結(jié)扎，并將肝圓韌帶自腹壁游離，必要時切斷肝左葉的肝橋。行胰十二指腸切除及捆綁式胰腸吻合后，行膽腸吻合，用4-0可吸收線分別行后壁和前壁連續(xù)縫合，針距0.25～0.30cm，邊距0.15～0.20cm，線結(jié)打在外部。吻合口直徑＜2.0cm者，距吻合口1.0cm處膽管放置一枚T型管，其下方的短臂通過吻合口進入腸袢內(nèi)。用已制備好的肝圓韌帶繞膽腸吻合口一圈，并確保其有一定的松弛度，與靠近膽管切端的軟組織縫合固定3～4針，再將其與腸袢縫合固定3～4針。紋氏孔處放置一枚雙套管引流，術(shù)后予以持續(xù)低負壓引流＋沖洗。

2 結(jié)果

本組行病例術(shù)后恢復(fù)均較好，52例中2例發(fā)生少量膽瘺，術(shù)后膽瘺的發(fā)生率由9.2%降低為4.4%，所發(fā)生膽瘺患者經(jīng)引流后在術(shù)后8～10d膽瘺逐漸消失，其它病例均未發(fā)生膽瘺，并分別于術(shù)后7～9d拔除引流管。

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)后膽瘺的發(fā)生率為9.2%[1]。近年來，不少學(xué)者將肝圓韌帶用于膽管損傷和狹窄的修補及十二指腸潰瘍穿孔的修補取得了良好效果。肝圓韌帶起自臍，緊貼前腹壁到達肝圓韌帶裂隙，止于門靜脈左干囊部。韌帶管壁內(nèi)有較多的伴行微血管，血供良好，且臨近肝門，長度較長，游離度大，韌性好，取材方便，是上腹部各類修補手術(shù)中常利用的自體修補材料。

造成膽漏的因素有膽管斷端的血運、吻合技術(shù)[3]、斷端的游離大小、全身狀況、膽管粗細、吻合口張力等。膽腸吻合大都行單層吻合，在精細、確實吻合的基礎(chǔ)上，用肝圓韌帶圍繞吻合口一圈，用可吸收縫線固定，既增加了一道防止膽瘺的“防線”，并有懸吊作用而減輕了吻合口張力，所以能減少膽瘺的發(fā)生。即使發(fā)生膽瘺，因有肝圓韌帶與吻合口周圍組織的粘連，膽漏的量較少，且經(jīng)過引流后可在短期內(nèi)閉合。為防止吻合口狹窄，圍繞固定時應(yīng)要保持一定的松弛度，吻合口直徑＜2.0cm者放置T形管引流，且剪T形管時，其一條短臂長度應(yīng)＞2.0cm，使其通過膽腸吻合口進入腸袢內(nèi)，既能減輕膽腸和胰腸吻合口的張力，亦有支撐作用，防止膽腸吻合口狹窄。另外將肝圓韌帶圍繞膽腸吻合口一圈固定，操作簡單，取材方便，預(yù)防膽瘺效果好，是一種安全可行的方法。但應(yīng)強調(diào)肝圓韌帶圍繞膽腸吻合口，不能代替精細的吻合操作及充分的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)時仍應(yīng)重視影響膽瘺的因素。

[1] 王志軍,吳陽,范正軍,等.胰十二指腸切除術(shù)后膽瘺發(fā)生的危險因素[J].中華肝膽外科雜志,2007,13(6)：392-394.

[2] 叢林,趙玉沛.預(yù)防胰腺切除術(shù)后胰瘺的研究進展[J].中華普通外科雜志,1999,14(2)：141.

[3] 任師顏,周寧新,黃曉強,等.胰腸吻合方式和保留幽門對胰瘺發(fā)生的影響[J].中華消化外科雜志,2007,6(5)：28.

R735

A

1673-5846(2013)04-0406-02

牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，黑龍江牡丹江 157000

安永男，男，41歲，副主任醫(yī)師。