鄭元文 劉軍

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduo- denectomy,LPD) 是腹部最為復雜的腹腔鏡手術(shù)之一。LPD較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有相近甚至更優(yōu)的腫瘤根治性[1],同時已有大規(guī)模多中心前瞻性研究證實LPD并不劣于開腹胰十二指腸切除術(shù)(OPD)[2]。LPD施行的困難之處，除了涉及多臟器切除，同時還要進行復雜的消化道重建。在LPD中，消化道重建的質(zhì)量和速度很大程度上決定了LPD的質(zhì)量和速度。除了胰消化道重建，膽道消化道重建即膽腸吻合也是提高手術(shù)質(zhì)量和加快手術(shù)速度的重點。LPD術(shù)中具體如何行膽腸吻合，各中心和術(shù)者有著不同的經(jīng)驗。本文結(jié)合我們中心積累的LPD經(jīng)驗,回顧國內(nèi)外文獻,探討LPD膽腸吻合方式。

一、膽腸吻合術(shù)發(fā)展與演變

Winiwarter于1882年首先報道將膽囊與空腸吻合治療膽道梗阻[3]。1888年Bardenheuer實施了膽囊十二指腸吻合術(shù)；同年Riedel開展了膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)[4]，而此后為解決膽腸吻合術(shù)后膽管炎的問題，開展了膽總管空腸吻合術(shù)。1945年Allen首先在膽道重建中施行了Roux-Y吻合術(shù)(Roux-en-choledochojejunostomy，CDJ)，該術(shù)式得到廣泛應(yīng)用，并漸成為膽汁內(nèi)引流的主流術(shù)式，占據(jù)了主導地位。其優(yōu)勢主要有：(1)空腸袢可以自由游離需要的長度，從而能夠針對不同的術(shù)中情況實現(xiàn)高低位的膽管空腸吻合；對于小吻合口可減低張力；能夠保證吻合腸管的良好血運；(2)Roux-Y吻合術(shù)后返流率相對較低，吻合口狹窄率低[5]。

在胰十二指腸切除術(shù)中，將空腸上提行膽腸吻合，與CDJ一樣，理論上仍有不足之處：增加了返流性膽管炎和吻合口感染的幾率；而頻繁感染及膽管炎可進一步促進非吻合口狹窄的發(fā)生[6]。在此基礎(chǔ)上，有了許多其他改進術(shù)式，包括抗返流瓣、半軸同步、U形管支撐術(shù)等，但這些方式在LPD中應(yīng)用不多。

膽腸吻合在胰頭十二指腸切除后消化道重建的優(yōu)先次序問題，主要表現(xiàn)在Whipple，Child和Cattell法的不同。Whipple 法的吻合順序為：膽腸吻合，胰腸吻合，胃腸吻合。 Child法的吻合順序為：胰腸吻合，膽腸吻合，胃腸吻合。Cattell法的吻合順序為：胃腸吻合，胰腸吻合，膽腸吻合。綜合考慮生理、安全性及手術(shù)簡潔性等問題，目前Child法吻合順序占據(jù)了主流。對于胰腸吻合及膽腸吻合的具體方式，Machado等[7]最早描述了以兩個獨立空腸袢分別行膽胰重建的方式，國內(nèi)在胰十二指腸切除術(shù)中行膽胰分流消化道重建也做了許多有益的探索[8]。

盡管可見吻合器應(yīng)用于膽腸吻合的報道，在一些復雜膽腸吻合重建中磁性壓迫吻合技術(shù)的應(yīng)用也有報道[9]，但目前最常見的還是縫線縫合。目前，在LPD中，膽腸吻合手術(shù)常見的縫合方式有間斷縫合、后壁連續(xù)前壁間斷、前后壁分別連續(xù)，兩端打結(jié)和全層連續(xù)縫合。絕大多數(shù)的外科醫(yī)生推薦膽腸吻合行單層吻合[10]。Stewart等[11]分析了57例因腹腔鏡膽囊切除術(shù)導致膽管損傷，行肝管-空腸 Roux-en-Y吻合的病人資料，其中5例行肝管-空腸雙層縫合，均修復失敗。當然，還有其他各種不盡相同的縫合方式，不同醫(yī)師及中心都有著個體化的應(yīng)用。

二、改良膽腸縫合方式的探索——腹腔鏡“一針式降落傘膽腸吻合”

結(jié)合早前開腹連續(xù)縫合行膽腸吻合的基礎(chǔ)上[12]，我們中心2017年3月獨立開展第一例完全LPD，在前期開腹膽腸吻合術(shù)式經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，逐漸摸索，從而形成了自己的經(jīng)驗——腹腔鏡“一針式降落傘膽腸吻合”方式[13]。

具體做法：首先由腸管壁(全層)由外向內(nèi)，再由膽管壁內(nèi)向外，保持針距約2 mm，連續(xù)縫合；同時注意，應(yīng)用雙頭針，為避免線的纏繞，把一端經(jīng)穿刺器拉出體外懸吊；用另一根針縫合，助手用吸引器、分離鉗，暴露好吻合口。在空腸和膽管之間留出5～10 mm操作距離，以便于在直視下完成后壁縫合。每針縫合后不收緊縫線(圖1A，圖2A、B)。在完成吻合口后壁縫合后(圖2C)，緩緩將空腸上送至膽管斷端并收緊縫線，將其均勻用力拉緊，要確保做到每一針都要可靠，簡潔(同時檢查后壁的縫合情況)；然后縫合前壁(圖1B)。在整個縫合的過程中，保持膽管壁與腸管約1～2 cm距離，避免靠得太緊，保持適度的張力，防止撕裂吻合口?？p合到第一針進針處并越過第一針，再一次檢查后壁吻合口，再收緊打結(jié)(圖2E、F)。同時注意檢查前壁的縫合情況。確定無誤后，持續(xù)拉緊保持一定張力，助手配合，在兩端縫線分別固定好的情況下，將針A留合適長度剪斷，與針B鏡下打結(jié)完成吻合，完成的線結(jié)位于管腔壁外側(cè)。

圖1 “一針式降落傘膽腸吻合”術(shù)中情況

圖2 “一針式降落傘膽腸吻合”示意圖

我科2017年3月～2019年7月完成LPD 340例，其中男性234例，女性106例。年齡13～93歲，平均(59.0±12.4)歲。所有病人均獲得隨訪，隨訪時間1～28個月，中位隨訪時間18個月。膽腸吻合時間為9～23分鐘，平均(13.5±2.6)分鐘。術(shù)后發(fā)生膽漏32例(9.41%)，經(jīng)穿刺置管引流及保守治療后均治愈。

此種縫合方法的特點：(1)聚丙烯縫線作為非生物性降解性縫線，不可吸收，組織相容性強；惰性強，組織反應(yīng)小。光滑無創(chuàng)，單股縫線，組織拖曳小。被植入組織后能夠保持久的張力強度，手感順滑，易于打結(jié)，組織阻力感低，在血管吻合方面得到廣泛的應(yīng)用，經(jīng)過臨床摸索，發(fā)現(xiàn)這種材料及技術(shù)同樣適用膽腸吻合手術(shù)?？晌张c不可吸收縫線的應(yīng)用目前仍有爭議，有觀點認為不可吸收縫線一直存留在吻合口局部更容易引起瘢痕增生，而另有觀點認為，可吸收線在降解過程中會引起更大的炎癥反應(yīng)及瘢痕增生；應(yīng)盡量避免使用絲線。對于可降解性滑線的應(yīng)用，我們也持開放的態(tài)度。(2)膽總管與空腸吻合第一針不打結(jié)、不收緊，使后面的縫合在直視下顯露更充分，擁有更大的操作空間，更方便精細操作。由于膽腸之間有一定距離、空間大，因此，顯露清晰，針距、邊距非常均勻，避免了盲目進針，縫合更加可靠。(3)縫合速度加快，在度過學習曲線后，腹腔鏡下僅需8～10分鐘即可完成膽腸吻合，效果可靠，膽漏發(fā)生率低。該吻合法學習曲線短，亦適合于開放手術(shù)。我們的一項回顧性分析顯示，并發(fā)癥發(fā)生率降低[14],在實踐中也更容易推廣。

三、LPD 膽腸吻合的常見問題及對策

1.膽管的離斷:以腔鏡組織剪銳性離斷膽管，如遇膽管壁活動性出血(尤其注意膽管壁3點、9點動脈)，給予確切止血。膽管斷端游離不超過8 mm(不宜過度游離)，以利保護保留側(cè)膽管斷端的血運。切除范圍累及膽管上段，切除后存在多個膽管開口時，可以進行膽管成型，形成一個較大的膽汁流出道。

2.細膽管的吻合:當吻合膽管無擴張時，尤其是膽管直徑<5 mm時，常規(guī)膽腸吻合方法暴露相對困難，復雜，腹腔鏡“一針式降落傘膽腸吻合”縫合方式，可以達到良好的暴露，實現(xiàn)更精準確切的縫合。當然，在腹腔鏡下，縫合視野得到了放大，同時要求在確認后壁吻合的情況下，要更加仔細，爭取一次吻合成功，避免再次加針縫合導致的吻合口狹窄。同時可以留置T管以確保膽汁引流通暢。

3.如何降低術(shù)后膽管返流:因為LPD術(shù)式需要切除十二指腸乳頭及壺腹，喪失了包含十二指腸乳頭在內(nèi)的完整的抗返流機制，而且目前還無法完美重建這一機制，所以很難杜絕腸內(nèi)容物返流。在腔鏡胰十二指腸手術(shù)中，可以考慮應(yīng)用的抗返流措施有：吻合口直徑盡可能在2.5 cm以上；空腸袢長度以40 cm為宜；其他抗返流吻合方式，如矩形瓣膜成形、Y形腸袢半周端側(cè)吻合等，因操作較繁瑣，在LPD中應(yīng)用不多。確保吻合口通暢是尤其需要注意的問題[15]。術(shù)中精細的黏膜對黏膜吻合，可明顯降低膽汁漏和吻合口狹窄[16]。

4.T管的放置:既往的理念強調(diào)T管的“支撐”作用，即用物理的方式保持膽道的通暢性[17]。大量臨床實踐發(fā)現(xiàn)，T管留置時間過長會導致周圍膽管壁纖維瘢痕增生，因此當T管拔除后，會再次出現(xiàn)膽管炎癥狀[18]。如有必要，可根據(jù)膽腸吻合口質(zhì)量、吻合口直徑等決定是否放置支撐管，起到早期膽道引流及減壓的作用。目前,大部分情況下已可以通過滿意的膽腸吻合來達到良好的遠期療效，而無需T管的“支撐”作用。在LPD中目前很少留置T管。

同胰腸吻合一樣，在LPD的開展過程中,膽腸吻合的質(zhì)量與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，直接與整體手術(shù)的質(zhì)量和速度相關(guān)。根據(jù)我們開展LPD的經(jīng)驗,我們認為，腹腔鏡“一針式降落傘膽腸吻合”方式，因其簡便、可靠、快速，可作為LPD膽腸吻合方式的可靠之選;尤其對于膽管直徑較小、膽管暴露困難的病人，腹腔鏡“一針式降落傘膽腸吻合”方式具有獨到的優(yōu)勢。業(yè)內(nèi)學者提供了多種不同的吻合、縫合方式，術(shù)者仍需根據(jù)具體情況來選擇適宜的方式。