鄭鵬 韓從輝

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecy stectom，LC)手術(shù)損傷小、痛疼輕、恢復(fù)快、病人預(yù)后滿(mǎn)意度高，是治療急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉等膽囊良性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)雖多，但是操作難度也更高，尤其是面對(duì)合并炎癥水腫、膽囊萎縮及膽道解剖變異等情況，膽道系統(tǒng)辨認(rèn)難度明顯增加，手術(shù)難度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。膽管損傷是其最嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)熒光造影在膽囊切除手術(shù)中是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的提高膽道解剖結(jié)構(gòu)可視化的方法。借助術(shù)中ICG成像能夠幫助術(shù)者更好地辨認(rèn)膽道解剖結(jié)構(gòu)，從而降低膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年2月～2019年6月腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人130例，按照有無(wú)ICG造影分為兩組，A組87例，使用普通腹腔鏡膽囊切除術(shù)，B組43例，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中使用ICG膽道熒光造影。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)符合手術(shù)指征的膽囊良性疾病病人；(2)獲得病人本人及其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)；(3)具有完整的臨床病歷資料；(4)術(shù)前評(píng)估能耐受腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：ICG皮試陽(yáng)性；心肺功能障礙；術(shù)中快速病理檢查提示惡性可能性大；意識(shí)不清或者精神類(lèi)疾病。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

二、方法

1.A組手術(shù)操作方法：病人全身麻醉滿(mǎn)意后取平臥位，常規(guī)腹部手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾。于臍下1 cm 左右切開(kāi)皮膚及皮下組織后建立氣腹，采用三孔法，進(jìn)腹后調(diào)整體位為頭高左斜，腹腔鏡下探查腹腔，借助電鉤和吸引器逐步分離出膽囊三角，仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管、肝總管、膽總管及膽囊動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)，以可吸收夾夾閉膽囊管以及膽囊動(dòng)脈并離斷，將膽囊取出后沖洗腹腔并放置引流，縫合孔洞。

2.B組手術(shù)操作方法 ：病人采取氣管插管方式全麻滿(mǎn)意后取平臥位，術(shù)前30分鐘將配置好ICG注射液自外周靜脈注入1 ml，常規(guī)腹部手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾。于臍下1 cm左右切開(kāi)皮膚及皮下組織后建立CO2氣腹，采用三孔法，進(jìn)腹后調(diào)整體位為頭高左斜，腹腔鏡下探查腹腔，鏡頭于熒光模式下可見(jiàn)肝臟及膽囊顯影，有時(shí)可以直接見(jiàn)到顯影的膽管結(jié)構(gòu)或借助電鉤和吸引器簡(jiǎn)單分離后可見(jiàn)到顯影的膽管結(jié)構(gòu)，分離出膽囊三角并仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管、肝總管、膽總管及膽囊動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)，以可吸收夾夾閉膽囊管以及膽囊動(dòng)脈并離斷，將膽囊取出后沖洗腹腔并放置引流，縫合孔洞。

3.觀(guān)察指標(biāo)：術(shù)中指標(biāo)包括手術(shù)方式、ICG熒光染色下的膽道解剖結(jié)構(gòu)顯影情況、術(shù)中出血量、有無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、手術(shù)時(shí)間。術(shù)后指標(biāo)包括住院時(shí)間(從手術(shù)當(dāng)天至出院)、拔引流管時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(包括膽漏、腹腔積液、腹腔感染、切口感染、術(shù)后出血等)。手術(shù)前及術(shù)后第1天檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)值。。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.兩組病人術(shù)前一般資料比較見(jiàn)表1。結(jié)果表明，兩組病人術(shù)前一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

表1 兩組病人術(shù)前一般資料對(duì)比

2.兩組病人術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較見(jiàn)表2。兩組病人均在腹腔鏡下順利完成膽囊切除，均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。B組43例病人ICG染色全部成功，在手術(shù)過(guò)程中能提供清晰而穩(wěn)定的圖像(圖1、圖2)，并準(zhǔn)確判斷膽囊管及膽總管的解剖關(guān)系，與手術(shù)實(shí)際情況相符。ICG在用藥過(guò)中病人無(wú)藥物過(guò)敏現(xiàn)象以及其他藥物相關(guān)并發(fā)癥。

表2 兩組病人手術(shù)指標(biāo)比較

圖1 普通病人腹腔鏡膽囊切除 綠光視野(b)比正常視野(a)更清楚的識(shí)別膽道解剖

圖2 膽囊嚴(yán)重炎癥水腫病人 正常視野下(a)很難識(shí)別膽道解剖；綠光視野(b)下簡(jiǎn)單游離脂肪組織，可見(jiàn)膽囊管、肝總管顯影呈綠色

3.A、B兩組術(shù)前術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表3。

表3 兩組病人術(shù)前術(shù)后實(shí)驗(yàn)室資料對(duì)比(U/L)

討論

由于人們飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的改變，膽囊及其相關(guān)疾病的發(fā)病率正在逐年遞增[2]，膽囊疾病的治療目前以手術(shù)切除為主。腹腔鏡膽囊手術(shù)在肝膽外科得以廣泛開(kāi)展，同時(shí)也伴有風(fēng)險(xiǎn)。與開(kāi)腹膽囊切除相比，術(shù)者失去了觸覺(jué)和視野上的立體感知，無(wú)法對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行精確的判斷，致使膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。據(jù)報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中膽管損傷發(fā)生率為0.1%～2.4%[3]，常導(dǎo)致一些嚴(yán)重的并發(fā)癥(如膽漏 、 腹腔感染等)，影響病人預(yù)后，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是肝膽外科常見(jiàn)的醫(yī)療糾紛原因之一[4-5]。特別是在存在解剖結(jié)構(gòu)變異的肝外膽管系統(tǒng)、高身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、膽囊三角區(qū)域嚴(yán)重水腫以及炎癥粘連等因素導(dǎo)致結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，術(shù)者只有通過(guò)電鉤和吸引器進(jìn)行嘗試性分離，致使膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加[6]，還與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、心態(tài)以及術(shù)中的精神狀態(tài)有關(guān)[7]。

ICG是一種具有熒光染料特性的有機(jī)陰離子，在近紅外光照射下(750～810 nm)[8]，能與血清蛋白結(jié)合發(fā)出藍(lán)色熒光，發(fā)出的熒光僅能穿透大約5～10 mm的結(jié)締組織[9-10]，在840 nm處達(dá)到峰值，在峰值處幾乎不被血紅蛋白和水吸收，但能被正常肝組織快速吸收并迅速經(jīng)膽汁排泄，且無(wú)需進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化或腸肝循環(huán)[11]。ICG在肝功能分級(jí)、皮瓣重建等方面得以廣泛應(yīng)用[12]。但是在肝臟腫瘤或者肝硬化結(jié)節(jié)中，膽道對(duì)ICG的排泄功能明顯降低，導(dǎo)致ICG在病變組織中長(zhǎng)時(shí)間滯留。目前，ICG成像技術(shù)主要應(yīng)用于肝臟腫瘤，膽道成像比較少見(jiàn)[13]。有報(bào)道表明，術(shù)中直接經(jīng)膽囊或膽管推注ICG可獲得較清晰的成像[14]。膽道造影技術(shù)可以為術(shù)者提供清晰的膽道解剖結(jié)構(gòu)，幫助術(shù)者更好地完成手術(shù)，減少膽管損傷的發(fā)生[15]。

傳統(tǒng)的X線(xiàn)引導(dǎo)術(shù)中膽管造影(IOC)主要是術(shù)者在手術(shù)過(guò)程中向膽囊管或膽總管中注射造影劑后通過(guò)X線(xiàn)成像判斷膽管的走向，在插入用于注入造影劑的套管過(guò)程本身就是膽管損傷的一個(gè)高危因素，同時(shí)還有暴露于輻射的風(fēng)險(xiǎn)[16]，在此過(guò)程中還需要放射科人員的配合，操作過(guò)程繁瑣困難，因此ICG顯影的可行性更加明顯[17]。與IOC相比，ICG熒光染色方法更加安全、高效、經(jīng)濟(jì)，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，且顯影更加清晰立體。Tsutsui等[18]研究表明，經(jīng)導(dǎo)管直接將ICG注射進(jìn)入膽囊，可以安全便捷地進(jìn)行膽道實(shí)時(shí)成像，有效避免肝臟熒光背景對(duì)手術(shù)的干擾，特別是在膽道粘連較重及肝臟病變的情況下效果更為明顯。

兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、拔管時(shí)間、肝功能指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥比較未見(jiàn)顯著性差異，表明使用ICG染色并不會(huì)影響手術(shù)時(shí)間及病人預(yù)后。兩組肝功能指標(biāo)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該染色方法不會(huì)對(duì)肝臟造成損傷。與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)比較，僅僅增加了靜脈給染色劑的步驟，對(duì)手術(shù)整體時(shí)間不產(chǎn)生影響。在手術(shù)過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)病人膽道解剖結(jié)構(gòu)清晰容易辨認(rèn)，使用ICG染色對(duì)手術(shù)過(guò)程及其預(yù)后意義不大，特別是術(shù)者為高年資醫(yī)生時(shí)，僅能對(duì)需夾斷的膽囊動(dòng)脈及膽囊管起到一個(gè)再次“確認(rèn)”的作用。當(dāng)存在膽道結(jié)構(gòu)異常、嚴(yán)重水腫、炎癥粘連等因素導(dǎo)致膽道系統(tǒng)難以辨識(shí)時(shí)， ICG染色成像展現(xiàn)出的優(yōu)勢(shì)更加明顯，使膽囊三角等結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)綠色熒光，減少術(shù)中不必要的分離步驟，精確識(shí)別并夾斷膽道結(jié)構(gòu)，避免術(shù)中對(duì)膽道結(jié)構(gòu)的錯(cuò)誤判斷，降低醫(yī)源性膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)[19]。但是在炎癥比較重的病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)ICG對(duì)膽囊及膽囊管的顯影效果會(huì)降低，需要對(duì)膽道結(jié)構(gòu)進(jìn)行一定的分離才能獲得較好的顯影效果[20-21]。有研究提出，BMI≥35 kg/m2病人在熒光腹腔鏡下膽總管及膽囊管識(shí)別率會(huì)降低[19,22]，但是與普通腹腔鏡相比還是具有一定的優(yōu)勢(shì)。特別是針對(duì)年輕醫(yī)生，ICG熒光成像可以清晰的顯露出膽道解剖結(jié)構(gòu)，起到一個(gè)很好的輔助指導(dǎo)作用 。

目前，ICG主要應(yīng)用于肝功能的評(píng)估，在膽囊手術(shù)中應(yīng)用較少，這與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除技術(shù)目前在臨床發(fā)展的相當(dāng)成熟有關(guān)。腹腔鏡膽囊切除只要合理掌握手術(shù)適應(yīng)證，并發(fā)癥發(fā)生率低。ICG在普通腔鏡膽囊切除中應(yīng)用價(jià)值不大。但是ICG可能在急性膽囊炎或萎縮性膽囊結(jié)石中在膽道結(jié)構(gòu)識(shí)別上有一定作用，術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分病人膽囊由于炎癥癥狀比較重，造成膽囊三角區(qū)域粘連或膽囊壺腹部發(fā)生纖維化，無(wú)法分辨膽囊管、膽囊動(dòng)脈及膽總管等結(jié)構(gòu)，腔鏡手術(shù)中術(shù)者通過(guò)吸引器及電鉤等器械進(jìn)行分離，由于無(wú)法對(duì)膽道系統(tǒng)進(jìn)行準(zhǔn)確辨認(rèn)，只有通過(guò)經(jīng)驗(yàn)和周?chē)Y(jié)構(gòu)進(jìn)行判斷并進(jìn)行緩慢剝離，盲目性較大，膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)隨之上升，而且手術(shù)時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng) ， 致使感染風(fēng)險(xiǎn)也升高。這種情況下我們需要一種操作簡(jiǎn)易、成本低、安全性高，還能提供實(shí)時(shí)導(dǎo)航的成像工具，而ICG由于其在人體內(nèi)的代謝特征，正好滿(mǎn)足這些條件。在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)ICG在萎縮性膽囊結(jié)石、急性膽囊炎伴膽囊頸部結(jié)石嵌頓等情況造成的膽道解剖結(jié)構(gòu)難以識(shí)別的手術(shù)中能明顯提高手術(shù)的安全性及效率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及預(yù)防膽漏的出現(xiàn)，一旦發(fā)生可以立刻進(jìn)行術(shù)中修復(fù)。

本文收集的樣本較少，需要收集更多樣本對(duì)ICG在腹腔鏡膽囊切除中的適用指征及用藥劑量進(jìn)一步探索。