顧越雷 郭德凱 李鎮(zhèn)伽 江雨波 劉蕾

急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC)亦稱急性重癥膽管炎，是指膽道出現(xiàn)梗阻或(和)細(xì)菌感染，導(dǎo)致膽管內(nèi)壓力升高，從而引起化膿的膽汁逆流，進(jìn)而導(dǎo)致大量的細(xì)菌和毒素進(jìn)入血液循環(huán)造成嚴(yán)重的急性感染[1-2]。膽道結(jié)石是AOSC最常見病因，該病發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病情嚴(yán)重，死亡率高[3]。早期采取有效的治療措施，解除膽道梗阻、緩解膽道壓力是治療結(jié)石性AOSC的關(guān)鍵。本研究通過比較腹腔鏡膽總管切開探查取石+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration and stone extraction + laparoscopic cholecystectomy,LCBDE+LC)與經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/內(nèi)鏡下括約肌切開取石+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterotomy + laparoscopic cholecystectomy,ERCP/EST+LC)治療結(jié)石性AOSC中的療效，旨在尋求出更好的治療方案。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2020年12月我院收治的結(jié)石性AOSC病人70例，診斷符合東京2018年急性膽道感染指南(TG 2018)中急性膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且影像學(xué)檢查確診為肝外膽管結(jié)石導(dǎo)致的AOSC，并在入院后24小時內(nèi)行腹腔鏡手術(shù)或ERCP治療，并排除存在有嚴(yán)重心、肺、腦功能不全和有上腹部手術(shù)史的病人。按治療方式不同分為LCBDE+LC組和ERCP/EST+LC組。兩組性別、年齡、入院時體溫、術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)、術(shù)前總膽紅素以及術(shù)前合并癥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但LCBDE+LC組的膽總管直徑及結(jié)石最大直徑都大于ERCP/EST+LC組(P<0.05)。LCBDE+LC組36例，男21例，女15例，年齡39～88歲，平均年齡(71.3±12.6)歲，術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)(12.6±4.3)×109/L，術(shù)前總膽紅素(85.1±43.1)μmol/L，合并有高血壓和(或)糖尿病、心臟病、腦梗死病史有17例；ERCP/EST+LC組34例，男18例，女16例，年齡40～90歲，平均年齡(70.0±11.8)歲，入院時體溫(38.5±0.9)℃，術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)(13.1±3.3)×109/L，術(shù)前總膽紅素(88.7±69.9)μmol/L，合并有高血壓和(或)糖尿病、心臟病、腦梗死病史有22例。見表1。

表1 LCBDE+LC組和ERCP/EST+LC組的基本資料比較

二、方法

LCBDE+LC組：全身麻醉，病人仰臥位，在腹腔鏡下細(xì)針穿刺膽囊，吸出膽汁降低膽道壓力，并切除膽囊，然后暴露膽總管，行細(xì)針穿刺，證明膽總管后縱形切開0.5～1.5 cm膽總管前壁，置入膽道鏡探查膽道。采用取石網(wǎng)籃或注水法將膽總管結(jié)石取出，隨后在膽總管內(nèi)放置T管，并在肝下文氏孔置負(fù)壓引流管，由腹壁穿刺孔引出，術(shù)后4～6天無明顯膽漏及出血予拔除負(fù)壓引流管，術(shù)后2～3個月行膽道鏡檢查未見結(jié)石后拔除T管。

ERCP/EST+LC組：病人表面麻醉，插入十二指腸鏡，采用逆行胰膽管造影，明確膽管解剖結(jié)構(gòu)和結(jié)石大小、數(shù)量、硬度及位置后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行EST，插入碎石、取石網(wǎng)籃或球囊取石，取石結(jié)束后留置鼻膽管引流。如遇結(jié)石無法一次取凈者，則行鼻膽管引流，3～7天后造影復(fù)查，如果結(jié)石不能自行排出，那么再次取石或直接行LCBDE+LC。ERCP/EST術(shù)后3～7天再行LC術(shù)，術(shù)后1～3天無明顯膽漏及出血予拔除負(fù)壓引流管及鼻膽管。

觀察指標(biāo)：(1)比較兩種治療方式的手術(shù)總成功率、一次手術(shù)成功率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥。(2)比較兩種治療方式的住院時間和住院費(fèi)用。住院時間是病人從入院治療到術(shù)后恢復(fù)出院的時間，其中ERCP/EST+LC組包括ERCP/EST到LC之間等待的時間。住院費(fèi)包括藥物、手術(shù)、檢查等所有的住院費(fèi)用

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組病人治療情況比較：LCBDE+LC組病人36例，其中34例手術(shù)成功，成功率達(dá)94.44%，都行常規(guī)的LCBDE+LC+T管引流，另有2例病人因炎癥嚴(yán)重、膽囊三角黏連致密，解剖結(jié)構(gòu)不清，中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后有5例病人出現(xiàn)膽漏，均予以留置腹腔引流管至引流液清澈后拔除，病程約2周。術(shù)后有2例病人出現(xiàn)腹腔出血，均予以再次手術(shù)，腹腔鏡探查止血，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后有1例病人出現(xiàn)腎功能衰竭死亡，該病例存在既往慢性腎功能不全。ERCP/EST+LC組34例，一次ERCP/EST后行LC成功14例(41.18%)，二次及二次以上ERCP/EST后行LC 14例，總成功率為82.35%(28/34)。另有1例因十二指腸球部狹窄，2例因憩室內(nèi)乳頭，3例因結(jié)石大取出困難，轉(zhuǎn)行LCBDE+LC。術(shù)后1例出現(xiàn)重癥感染送入ICU治療后病情好轉(zhuǎn)，2例病人出現(xiàn)急性胰腺炎，通過禁食、抑酸、抑酶等治療后病情好轉(zhuǎn)。 LCBDE+LC組與ERCP/EST+LC組在手術(shù)總成功率、手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥方面的比較中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但LCBDE+LC組在一次手術(shù)成功率方面要明顯高于ERCP/EST+LC組(P<0.05)。術(shù)中出血量明顯多于ERCP/EST+LC組(P<0.05)。見表2。

表2 LCBDE+LC組和ERCP/EST+LC組治療情況比較

2.兩組住院情況比較：LCBDE+LC組的住院時間為(14.1±6.6)天，住院費(fèi)用為(39 502.6±12 257.0)元，而ERCP/EST+LC組的住院時間為(17.1±4.2)天，住院費(fèi)用為(55 957±12 621.2)元，前者住院時間和住院費(fèi)用均少于后者((P<0.05))，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

討論

結(jié)石性AOSC是病情進(jìn)展迅速，具有極高的病死率。造成結(jié)石性AOSC病人致死的主要原因在于感染所引起的中毒性休克和多器官功能衰竭。及時對膽道進(jìn)行減壓、解除梗阻能有效降低該類病癥的死亡率。急診內(nèi)鏡介入治療創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，在臨床治療結(jié)石性AOSC中得到了廣泛的應(yīng)用[5]，但需兩次分步手術(shù)，有的甚至是多次操作取石，且相對費(fèi)用較高。隨著腹腔鏡技術(shù)及圍手術(shù)期診治能力的提升，LCBDE+LC可以一次手術(shù)解決問題，且費(fèi)用低，療效確切。

LCBDE+LC與ERCP/EST+LC是當(dāng)前常用的治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的兩種方法[6-7]。兩種治療方式都能有效治療膽總管結(jié)石，且安全[8]。本研究結(jié)果顯示，兩種治療方式的手術(shù)總成功率比無明顯差異，但LCBDE+LC組均是一次手術(shù)將結(jié)石取出，而ERCP/EST+LC組通常會根據(jù)結(jié)石的大小、數(shù)量以及病人全身情況，采取一次或者多次取石，前者一次手術(shù)成功率明顯高于后者。Bansal等[9]研究表明，LCBDE+LC的優(yōu)勢在于僅實(shí)施一次手術(shù)，且有效降低醫(yī)院探視次數(shù)。與ERCP/EST+LC比較，LCBDE+LC在縮短住院時間、減少住院費(fèi)用方面更有優(yōu)勢。可能得益于LCBDE+LC可以將膽道充分引流、膽囊被移除，一次性去除感染灶，使病人術(shù)后恢復(fù)更快[10]，另外能有效減少ERCP/EST+LC存在的二期手術(shù)的等待時間[8]，且耗材使用少、費(fèi)用低。有報道顯示，LCBDE+LC手術(shù)方案在住院時間和住院費(fèi)用上都比ERCP/EST+LC低，且兩者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[11-12]。LCBDE+LC組最常見的術(shù)后并發(fā)癥是膽漏，此并發(fā)癥通常有自愈性，經(jīng)充分引流后，往往恢復(fù)良好。本研究中有2例病人術(shù)后出現(xiàn)腹腔出血，經(jīng)術(shù)中探查見均為膽總管與胃十二指腸交界處血管出血。術(shù)中需格外注意此處的血管，當(dāng)膽總管切開部位暴露足夠時，應(yīng)盡量減少膽總管下端的暴露。ERCP/EST+LC較為常見的并發(fā)癥有急性胰腺炎、穿孔、出血、反流性膽管炎等[13-14]。此外，由于Oddi括約肌的切開與功能喪失，破壞了括約肌的屏障功能，更易造成逆行感染，甚至誘發(fā)膽管癌的發(fā)生[15]。面對病情危重的休克病人，在積極抗休克的同時，LCBDE+LC一次手術(shù)解決問題安全、有效。但這兩種治療方式孰優(yōu)孰劣依舊是業(yè)內(nèi)討論的熱點(diǎn)[16-17]。本研究仍存在不足，基于回顧性研究的特性和較少的樣本量，固有的選擇偏差會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。本研究缺少遠(yuǎn)期隨訪。有必要進(jìn)一步設(shè)計包含遠(yuǎn)期隨訪資料的多中心的、隨機(jī)對照試驗(yàn)。

綜上所述，LCBDE+LC和ERCP/EST+LC這兩種微創(chuàng)方法在治療結(jié)石性AOSC上都是安全、有效的，且各有優(yōu)缺點(diǎn)，但在一次手術(shù)成功率以及住院時間和住院費(fèi)用方面，LCBDE+LC均優(yōu)于ERCP/EST+LC。LCBDE+LC還有以下優(yōu)勢：對于結(jié)石大小沒有限制；一次麻醉可處理兩個臨床問題，無需分次或多次手術(shù)；無需乳頭切開、可較好地保留乳頭功能。