周傳國(guó)，魏寶杰，王劍鋒，翟仁友，高 堃

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，北京 100020)

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·臨床研究·

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)聯(lián)合膽道球囊擴(kuò)張術(shù)治療良性膽腸吻合口狹窄

周傳國(guó)，魏寶杰，王劍鋒，翟仁友，高 堃*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，北京 100020)

目的 評(píng)估經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)聯(lián)合膽道球囊擴(kuò)張術(shù)治療良性膽腸吻合口狹窄的有效性及安全性。方法 回顧性分析經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)聯(lián)合膽道球囊擴(kuò)張術(shù)治療的良性膽腸吻合口狹窄患者14例，記錄手術(shù)成功率、引流管拔除率、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，并隨訪膽腸吻合口長(zhǎng)期開(kāi)通情況。結(jié)果 對(duì)所有患者均一次性成功實(shí)施經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)，手術(shù)成功率100%(14/14)，行膽道球囊擴(kuò)張術(shù)1～6次，平均(3.0±1.8)次，膽道球囊直徑8～10 mm，單次球囊擴(kuò)張時(shí)間1～3 min。引流管拔除率85.71%(12/14)，可夾閉引流管、但需間斷開(kāi)放引流管者占14.29%(2/14)。14例患者術(shù)后總膽紅素、直接膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶較術(shù)前均明顯下降(P均<0.05)。所有患者術(shù)中、術(shù)后生命體征平穩(wěn)，1例患者因術(shù)中疼痛需靜脈麻醉處理。隨訪6～54個(gè)月，中位隨訪時(shí)間17.5個(gè)月，吻合口開(kāi)放良好。結(jié)論 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)聯(lián)合膽道球囊擴(kuò)張術(shù)處理良性膽腸吻合口狹窄臨床效果好，患者耐受性良好，手術(shù)并發(fā)癥少。

膽腸吻合口狹窄；經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)；膽道球囊擴(kuò)張術(shù)

膽腸吻合術(shù)是外科處理壺腹部周圍惡性腫瘤、先天性膽道疾病、膽管結(jié)石、肝移植等最常見(jiàn)的術(shù)式，其在建立膽汁引流通路方面具有重要臨床意義。膽腸吻合口狹窄為膽腸吻合術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。由于膽腸吻合術(shù)后局部組織結(jié)構(gòu)紊亂和吻合術(shù)式的影響，再手術(shù)及內(nèi)鏡處理存在其自身的局限性。經(jīng)皮介入方法在膽腸吻合口狹窄處理中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究回顧性分析14例膽腸吻合術(shù)后膽腸吻合口狹窄患者，給予經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)聯(lián)合膽道球囊擴(kuò)張術(shù)，評(píng)估經(jīng)皮介入技術(shù)處理膽腸吻合口狹窄的有效性及安全性，為膽腸吻合口狹窄的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2010年1月—2015年12月于我院介入醫(yī)學(xué)科接受膽腸吻合術(shù)、術(shù)后膽腸吻合口狹窄的14例患者，男6例，女8例，年齡36～67歲，中位年齡52歲。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查、術(shù)中膽道造影表現(xiàn)、腫瘤標(biāo)志物水平及患者病史等綜合判斷除外膽腸吻合口局部腫瘤復(fù)發(fā)所致的惡性膽腸吻合口狹窄。原發(fā)疾病：膽總管囊腫、膽囊切除術(shù)后3例，十二指腸惡性腫瘤2例，胃惡性腫瘤2例，胰島細(xì)胞瘤1例，腹膜后富細(xì)胞神經(jīng)纖維瘤1例，膽囊、膽總管結(jié)石5例。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2儀器與方法 采用Philips Allura Xper FD-20 大平板DSA 系統(tǒng)；首先行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)，2～4周待患者膽道感染基本控制后，行膽道球囊擴(kuò)張術(shù)，膽道造影顯示膽道吻合口狹窄部位、狹窄程度、長(zhǎng)度，選擇合適長(zhǎng)度及直徑的膽道球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張至膽腸吻合口狹窄段球囊“腰征”消失，術(shù)后留置 8.5～12F膽道(內(nèi))外引流管。4周后復(fù)查膽道造影，如膽腸吻合口狹窄無(wú)明顯改善，可再次行膽腸吻合口球囊擴(kuò)張術(shù)直至狹窄解除。見(jiàn)圖1。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)膽道造影情況，與膽腸吻合口近端膽管進(jìn)行比較，將膽腸吻合口狹窄程度分為3級(jí)，Ⅰ級(jí)：膽腸吻合口狹窄約50%～75%，Ⅱ級(jí)：膽腸吻合口狹窄約>75%～90%，Ⅲ級(jí)：膽腸吻合口狹窄>90%至基本閉塞。

經(jīng)膽道球囊擴(kuò)張術(shù)后，臨床治療成功定義為：與近端膽管比較，膽腸吻合口殘余狹窄率≤75%，拔除膽道引流管后，總膽紅素、直接膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶持續(xù)維持正常，堿性磷酸酶、γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶基本正常。患者無(wú)發(fā)熱、腹痛、皮膚瘙癢、上腹部壓痛等臨床表現(xiàn)。

1.4 隨訪 對(duì)所有患者均于每3個(gè)月隨訪一次，采用電話隨訪及門診隨訪方式，隨訪內(nèi)容包括患者相關(guān)臨床癥狀及行必要的查體，實(shí)驗(yàn)室檢查包括肝腎功能及血常規(guī)等檢查，影像學(xué)檢查包括腹部B超、腹部CT、MRCP等。

2 結(jié)果

所有患者均一次性成功實(shí)施經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)，手術(shù)成功率100%(14/14)，2～4周后行膽道球囊擴(kuò)張術(shù)1～6次，平均(3.0±1.8)次，膽道球囊直徑8～10 mm，單次球囊擴(kuò)張時(shí)間1～3 min，術(shù)后根據(jù)膽腸吻合口狹窄改善情況留置8.5～12F膽道內(nèi)外引流管。

2.1 療效評(píng)估 術(shù)前膽道造影顯示Ⅱ級(jí)狹窄5例，Ⅲ級(jí)狹窄9例，術(shù)后12例狹窄降至Ⅰ級(jí)，2例降至Ⅱ級(jí)，引流管拔除率85.71%(12/14)，14.29%(2/14)可夾閉引流管，但因間斷有發(fā)熱等膽管感染表現(xiàn)需短期開(kāi)放引流管。術(shù)后總膽紅素、直接膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶較術(shù)前均明顯下降(P均<0.05,表1)。

2.2 并發(fā)癥 4例患者術(shù)中疼痛明顯，給予肌注杜冷丁鎮(zhèn)痛處理，1例患者因疼痛難以耐受手術(shù)，給予丙泊酚+舒芬太尼術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理。所有患者術(shù)中、術(shù)后生命體征平穩(wěn)，均無(wú)膽道出血、膽道穿孔和腹腔內(nèi)膽汁瘤等并發(fā)癥。6例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，畏寒、寒戰(zhàn)，一過(guò)性嘔吐，腹痛等不適，考慮與膽道造影導(dǎo)致膽道內(nèi)壓力升高、一過(guò)性膽道內(nèi)細(xì)菌入血有關(guān)，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

表1 膽腸吻合口狹窄患者膽道球囊擴(kuò)張術(shù)后生化學(xué)指標(biāo)變化±s，n=14)

注：TBIL：總膽紅素；DBIL：直接膽紅素;ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;ALP：堿性磷酸酶;GGT：γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶

2.3 隨訪情況 對(duì)14例患者隨訪6～54個(gè)月，中位隨訪時(shí)間17.5個(gè)月。2例患者成功拔除膽道引流管，但因腫瘤本身進(jìn)展導(dǎo)致死亡。

3 討論

膽腸吻合口狹窄多發(fā)生于術(shù)后13個(gè)月，多由于膽腸吻合口部位良性狹窄所致，由腫瘤復(fù)發(fā)所致吻合口惡性狹窄發(fā)生率低，膽腸吻合術(shù)后膽腸吻合口狹窄發(fā)生率一般為2.6%～10.0%[1]。導(dǎo)致膽腸吻合口狹窄的易發(fā)因素包括：①膽管組織學(xué)特點(diǎn)。肝外膽管為纖維彈性管道，平滑肌成分少，在膽腸吻合口愈合過(guò)程中，易出現(xiàn)瘢痕愈合導(dǎo)致吻合口狹窄。②膽腸吻合口局部病理生理因素。膽腸吻合口局部膽鹽的致纖維化作用及膽汁滲漏的致感染作用是膽腸吻合口狹窄的重要原因[2]，腸液反流對(duì)膽管的持續(xù)慢性炎癥刺激，膽管狹窄、膽道感染、膽泥及結(jié)石形成，并互為因果，形成惡性循環(huán)[3]。③膽腸吻合術(shù)式的影響。Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)后，腸袢壁薄弱，蠕動(dòng)能力下降，膽汁輸送能力下降，導(dǎo)致局部膽鹽刺激及慢性炎癥刺激促進(jìn)膽腸吻合口狹窄[4]。④手術(shù)因素。如外科醫(yī)師的手術(shù)技巧，吻合口張力與成角，膽管局部灼傷等。

與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有恢復(fù)時(shí)間短和并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，但醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生率隨之明顯升高[5]，外科修補(bǔ)醫(yī)源性膽道損傷后出現(xiàn)的膽腸吻合口狹窄的發(fā)生率亦明顯升高，可高達(dá)10%～30%[6]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)聯(lián)合膽道球囊擴(kuò)張術(shù)在膽腸吻合口狹窄的處理中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，Burhenne等[7]首次報(bào)道球囊擴(kuò)張治療膽管狹窄并取得滿意療效。

Bonnel等[1]對(duì)110例良性膽腸吻合口狹窄患者行經(jīng)皮介入治療并進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，取得滿意的長(zhǎng)期治療效果，其方法為經(jīng)皮膽管引流術(shù)聯(lián)合膽管球囊擴(kuò)張，球囊直徑為10 mm，并留置14F引流管，對(duì)于合并膽管結(jié)石患者給予體內(nèi)液電碎石處理，僅10%的患者出現(xiàn)短期并發(fā)癥，經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)，包括膽道出血、膽汁性胸腔積液和腹腔內(nèi)膽汁瘤。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，經(jīng)皮膽道介入手術(shù)對(duì)膽道吻合口狹窄長(zhǎng)期有效率為33%～90%[8]。Mita等[9]報(bào)道了22例肝移植術(shù)膽腸吻合口狹窄患者，給予直徑8 mm球囊導(dǎo)管行膽管擴(kuò)張術(shù)，結(jié)果顯示22例患者5年存活率與無(wú)膽腸吻合口狹窄患者生存率相當(dāng)。研究[10]表明，約50%的成人肝移植術(shù)后膽腸吻合口狹窄患者，可以通過(guò)膽道球囊擴(kuò)張術(shù)使吻合口狹窄得到有效解決。 對(duì)于兒童肝移植術(shù)后膽腸吻合口狹窄，部分學(xué)者[11]嘗試采用經(jīng)皮膽道球囊擴(kuò)張術(shù)，使部分吻合口狹窄得到緩解，但總體療效相對(duì)較差。Lorenz等[12]對(duì)19例兒童肝移植術(shù)后膽腸吻合口狹窄患者行膽管球囊擴(kuò)張術(shù)，膽腸吻合口持續(xù)開(kāi)放時(shí)間3.6年，約40%患兒膽腸吻合口狹窄持續(xù)存在，最終需接受外科修補(bǔ)、再移植或金屬支架植入術(shù)。

本研究采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)聯(lián)合膽道球囊擴(kuò)張術(shù)處理良性膽腸吻合口狹窄，中位隨訪時(shí)間17.5個(gè)月，取得滿意的臨床療效。所有患者術(shù)前完善腹部增強(qiáng)CT或腹部增強(qiáng)MRI、MRCP等影像學(xué)檢查，肝腎功能等生化檢查、腫瘤標(biāo)記物、血常規(guī)、降鈣素原等血液學(xué)指標(biāo)，除外膽腸吻合口惡性梗阻的前提下，評(píng)估膽腸吻合口狹窄的范圍及程度，對(duì)于因腫瘤復(fù)發(fā)侵犯所致惡性膽腸吻合口狹窄，在膽道球囊擴(kuò)張基礎(chǔ)上，可考慮膽道金屬自膨式支架植入術(shù)[13]。

膽道球囊擴(kuò)張過(guò)程中，多數(shù)患者耐受性良好，多為一過(guò)性疼痛、發(fā)熱、腹痛等不適[1,5]。本研究在進(jìn)行膽道球囊擴(kuò)張過(guò)程中給予地西泮鎮(zhèn)靜、杜冷丁止痛等處理，僅1例患者因術(shù)中劇烈疼痛需給予丙泊酚+舒芬太尼術(shù)中靜脈麻醉處理。膽腸吻合口狹窄合并膽管結(jié)石的發(fā)生率高，約為41%[1]，本研究中57.14%(8/14)合并膽管結(jié)石，因膽腸吻合口狹窄與膽道感染、膽泥、膽道結(jié)石形成互為因果，因此需積極清理膽管結(jié)石，除體內(nèi)液電碎石外，可給予半充氣球囊將膽道結(jié)石推送至小腸排出，同時(shí)口服熊去氧膽酸、通過(guò)抑制膽固醇在腸道內(nèi)的重吸收和降低膽固醇向膽汁中的分泌，抑制膽管結(jié)石形成，可取得良好的臨床效果。

本研究行膽道球囊擴(kuò)張術(shù)(3.0±1.8)次，擴(kuò)張時(shí)間為1～3 min，膽管球囊擴(kuò)張后給予8.5～12F內(nèi)外引流管跨狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張支撐，對(duì)于擬拔除膽道引流管的患者可將膽道引流管提至膽腸吻合口以上，并夾閉引流管2周左右，觀察患者有無(wú)發(fā)熱、畏寒、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等，并監(jiān)測(cè)總膽紅素、直接膽紅素等生化學(xué)指標(biāo)的變化，在夾閉引流管過(guò)程中，患者無(wú)發(fā)熱、腹痛等膽管炎表現(xiàn)，且生化學(xué)指標(biāo)持續(xù)正常患者可給予拔除膽道引流管，本組膽道引流管拔除率達(dá)85.71%，生化指標(biāo)較術(shù)前明顯改善，長(zhǎng)期隨訪效果良好，僅2例患者因反復(fù)膽管炎發(fā)作，需間斷開(kāi)放引流管，考慮為膽腸吻合口瘢痕化狹窄明顯、球囊擴(kuò)張后吻合口回縮所致[14]。

因此，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)聯(lián)合膽道球囊擴(kuò)張術(shù)處理良性膽腸吻合口狹窄可取得滿意的中遠(yuǎn)期臨床效果，且患者耐受性良好，手術(shù)并發(fā)癥少，是值得推薦的臨床處理手段。

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Percutaneous transhepatic biliary drainage combined with balloon dilatation in treatment of benign biliary-enteric anastomotic strictures

ZHOUChuanguo,WEIBaojie,WANGJianfeng,ZHAIRenyou,GAOKun*

(DepartmentofInterventionalMedicine,BeijingChao-yangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China)

Objective To evaluate the effectiveness and safety of percutaneous transhepatic biliary drainage combined with biliary balloon dilatation in the treatment of benign biliary-enteric anastomotic stenosis. Methods Totally 14 cases of benign biliary-enteric anastomotic stenosis treated by percutaneous biliary drainage combined with biliary balloon dilatation were analyzed retrospectively. The success rate of the procedure, the rate of drainage tube removal, and the procedure related complications and follow up the opening of the biliary-enteric anastomosis were recorded. Results Percutaneous transhepatic biliary drainage was successfully performed in all patients. The success rate of procedure was 100% (14/14). The cycles of balloon angioplasty were 1—6 times, with the average times 3.0±1.8. The diameter of the balloon was 8—10 mm. The average time of dilatation was 1—3 min in one cycle. The biliary drainage tube removal rate was 85.71% (12/14). The cases which could clamp the biliary drainage tube, but need to discontinuous open biliary drainage account for 14.29% (2/14). Postoperative total bilirubin, direct bilirubin, alanine amino transferase, aspartate amino transferase, alkaline phosphatase, gamma-glutamyl transferase level decreased significantly in all 14 patients (allP<0.05). The vital signs of all patients were stable in perioperative period. Only 1 case need intravenous anesthesia due to pain during operation. All patients were followed up for 6—54 months (median follow-up time 17.5 months). The biliary enteric anastomosis opens well. Conclusion Percutaneous transhepatic biliary drainage combined with biliary balloon dilatation in the treatment of benign biliary-enteric anastomotic stenosis result in good clinical outcome, with well tolerated and less post-procedure complications.

Biliary-enteric anastomotic strictures; Percutaneous transhepatic biliary drainage; Biliary balloon dilatation

周傳國(guó)(1982—)，男，安徽合肥人，博士，主治醫(yī)師。研究方向：介入醫(yī)學(xué)。E-mail: zhoucg3949_cn@sina.com

高堃，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，100020。E-mail: gaokun2000cn@aliyun.com

2016-05-16

2016-06-21

R816; R657.46

A

1672-8475(2016)09-0521-05

10.13929/j.1672-8475.2016.09.001