杜 鵬，肖越勇，盧 偉*

(1.中國人民解放軍海軍總醫(yī)院介入醫(yī)學科，北京 100048；2.中國人民解放軍總醫(yī)院放射科，北京 100853)

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放射性125I粒子植入治療癌痛

杜 鵬1，肖越勇2，盧 偉1*

(1.中國人民解放軍海軍總醫(yī)院介入醫(yī)學科，北京 100048；2.中國人民解放軍總醫(yī)院放射科，北京 100853)

目的 探討放射性125I粒子植入治療癌痛的有效性。方法 收集33例腫瘤患者，采用CT引導放射性125I粒子植入術對引起患者疼痛的責任病灶進行治療。術前利用放射性粒子源植入治療計劃系統(tǒng)(TPS)制定粒子植入計劃，術中實時調(diào)整手術方案，術后即刻利用TPS進行植入后驗證。對所有患者隨訪6個月，采用CT掃描評價腫瘤局部控制率。采用視覺模擬評分法(VAS)于術前及術后3天、1個月對患者進行疼痛評估，比較VAS評分的變化。分析術中及術后手術相關并發(fā)癥。結果 對33例患者均成功完成手術，患者第2、4、6個月局部控制率分別為27.27%(9/33)、72.72%(24/33)、84.85%(28/33)。33例患者術后VAS評分均有不同程度改善，術后3天VAS評分3.80±1.25,術后1個月為2.25±1.00，二者差異有統(tǒng)計學意義(t=3.53，P<0.05)。手術相關并發(fā)癥主要為疼痛、發(fā)熱、軟組織腫脹、氣胸、局部出血。結論 對腫瘤患者癌痛責任病灶行放射性125I粒子植入，可有效緩解疼痛,是一種安全、有效的方法。

肺腫瘤；放射學，介入性；近距離放射療法；組織間照射

癌痛是惡性腫瘤發(fā)展過程中產(chǎn)生的疼痛，嚴重影響腫瘤患者的生活質量。部分患者就診時已出現(xiàn)不同程度的轉移。與患者疼痛癥狀相關的病灶稱之為責任病灶，針對責任病灶，手術切除創(chuàng)傷大，可重復性差；止痛藥物可有效緩解疼痛，但無法控制腫瘤生長。近年來影像引導下的微創(chuàng)介入治療取得了很好的局部療效[1-5]，在眾多的介入方法中，放射性125I粒子組織間植入術具有瘤內(nèi)劑量高、瘤外劑量低，高度適形，并發(fā)癥少，患者耐受性好等優(yōu)點。本研究采用CT引導經(jīng)皮穿刺125I粒子組織間植入術治療腫瘤患者責任病灶，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年3月—2014年3月于我院接受CT引導下125I粒子組織間植入治療的33例惡性腫瘤患者，男21例，女12例，年齡41～79歲，中位年齡56歲；其中胸膜轉移2例，胸壁轉移2例，胸膜及胸壁均有轉移1例，椎體轉移瘤7例，骶骨轉移瘤1例，軟組織轉移瘤4例，盆腔轉移瘤5例，腹壁轉移瘤2例，原發(fā)腫瘤局部侵犯9例(包括肺鱗癌5例、腺癌3例、滑膜肉瘤1例)。病灶最大徑2.5～14.0 cm。所有患者卡氏評分標準(Karnofsky performance status, KPS)分值為60～90分，中位評分為80分。

入選標準：①影像資料和(或)臨床表現(xiàn)明確欲治療病灶為責任病灶；②患者術后未接受其他鎮(zhèn)痛治療；③粒子植入針穿刺路徑無重要臟器阻擋；④術前血液學及心電圖檢查符合手術要求。排除標準：①一般狀況差或具有某些基礎疾病不能耐受粒子治療者；②預計穿刺針不可避免會損傷重要臟器者；③血液學指標不符合手術要求者。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance CT，Big Bore 16 CT機，掃描參數(shù)：層厚5 mm，管電壓 120 kV，管電流 250 mAs；放射性粒子源植入治療計劃系統(tǒng)(brachytherapy planning system, TPS)為北京天航科霖科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)；放射性125I粒子源(中國核工業(yè)部公司)，粒子活度為0.7～0.8 mCi；18G粒子植入針(日本八光公司)，長度15～20 cm；粒子植入槍及粒子推送桿(北京天航科霖科技發(fā)展有限公司)。

術前常規(guī)行CT增強掃描。將圖像信息傳入TPS系統(tǒng)，對責任病灶進行術前計劃。勾畫腫瘤臨床靶體積(clinical target volume, CTV)及計劃靶體積(planning target volume, PTV)，PTV為CTV外擴0.5～1.0 cm。腫瘤周邊匹配劑量(match peripheral dose， MPD)為90～120 GY。根據(jù)術前計劃及術中實際情況，依據(jù)腫瘤的形狀及毗鄰結構，采用平行或扇形布針法，于CT引導下步進式在瘤內(nèi)適形布針，盡量按照腫瘤長軸進行穿刺，若有骨質或重要結構遮擋，則行頭足傾斜一定角度穿刺。探針間距1 cm左右，每排粒子的間距為0.5～1.0 cm，粒子距離放療敏感臟器>1 cm。術后即刻進行靶病灶CT掃描，將圖像導入TPS系統(tǒng)進行質量驗證，若存在劑量冷區(qū)，視情況進行粒子補種。

1.3 療效評價 分別于術后2、4、6個月復查CT、評價療效，對比術前及術后腫瘤大小、密度的變化。采用RECIST標準評價近期療效，完全緩解(completeresponse， CR)：腫瘤完全消失，時間持續(xù)4周以上；部分緩解(partial response， PR)：腫瘤最大徑之和縮小30%以上，時間持續(xù)4周以上；進展(progressive disease， PD)：腫瘤最大徑之和增加20%以上或出現(xiàn)新病灶；穩(wěn)定(stable of disease， SD)：介于PR與PD之間。局部控制率為CR與PR所占的比例。

采用視覺模擬評分法(visual analogue scale， VAS)于術前及術后3天、1個月對患者疼痛程度進行評估。1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。癌痛治療有效率為完全緩解與改善者所占比例。

觀察術后并發(fā)癥發(fā)生情況，采用美國/歐洲腫瘤放射協(xié)作組(RTOG/EORTC)放射損傷分級方案進行評價。

2 結果

2.1 術后CT表現(xiàn) 對全部33例患者均成功完成手術。每例患者植入粒子數(shù)量為25～130粒，術后即刻CT掃描可見粒子在病灶內(nèi)分布均勻，符合病灶形態(tài)，距離重要臟器距離>1 cm；見圖1～5。第2、4、6個月CT復查，絕大部分病灶隨時間延長，體積逐漸縮小，瘤內(nèi)粒子聚集(圖6)。局部控制率分別為27.27%(9/33)、72.72%(24/33)、84.85%(28/33)。見表1。

表1 放射性125I粒子植入術后近期療效評價(例，n=33)

圖1 盆腔轉移性腺癌 病變位于骶前直腸后，粒子平行分布于瘤內(nèi) 圖2 椎體轉移瘤 病變破壞椎體骨質突入椎管內(nèi)，粒子交叉分布，內(nèi)疏外密，最大程度保護脊髓 圖3 腹壁皮下轉移瘤 粒子平行分布，距離皮膚及腸道均達安全距離

圖4 骶骨成骨性轉移瘤 骨穿針鉆孔后，采用同軸技術將粒子植入骶骨內(nèi) 圖5 胸壁及胸膜轉移瘤 病變分布于肋骨內(nèi)外，多角度布針，使粒子在瘤內(nèi)高度適形分布

2.2 VAS評分 33例患者術前VAS評分5.50±2.80，其中輕度疼痛10例，中度18例，重度5例，術后均有不同程度改善，術后3天VAS評分3.80±1.25,術后1個月為2.25±1.00，二者差異有統(tǒng)計學意義(t=3.53，P<0.05)。術后3天患者疼痛完全緩解率為6.06%(2/33)，改善率為63.64%(21/33)，即有效率為69.70%(23/33)，無效率為30.30%(10/33)。術后1個月患者疼痛完全緩解率為42.42%(14/33)，改善率為51.52%(17/33)，即有效率為93.93%(31/33)，無效率為6.06%(2/33)。見表2。

表2 放射性125I粒子植入術后患者疼痛改善情況(例，n=33)

2.3 并發(fā)癥 手術相關并發(fā)癥主要為術后局部疼痛3例、發(fā)熱4例、軟組織腫脹2例、氣胸1例、局部出血3例。急性放射性肺炎0級33例，晚期放射性肺炎0級30例，Ⅰ級3例。無Ⅱ級以上放射性損傷。

3 討論

針對已經(jīng)發(fā)生轉移的腫瘤患者，傳統(tǒng)治療理念認為疾病的控制應側重于全身靜脈化療，對難以控制的局部病灶可輔以放療。但是隨著醫(yī)學科技的進步及腫瘤治療理念的變化，局部治療逐漸受到廣大醫(yī)患的認可及重視，腫瘤的治療更加趨向微創(chuàng)、高效和個體化我國癌癥患者中約60%伴有疼痛，在中晚期癌癥患者中，該比例高達80%。癌痛嚴重影響著腫瘤患者的生活質量及抗腫瘤治療效果。癌痛的標準療法為“三階梯療法”，根據(jù)不同的疼痛等級給予不同強度的藥物治療。實際臨床工作中，不少癌痛患者、尤其是晚期癌痛患者，單靠“三階梯療法”不能達到滿意效果，這時可考慮局部微創(chuàng)介入治療，有學者稱之為第四階梯療法，是通過對責任病灶進行局部治療，在控制腫瘤生長的同時消除癌痛。放射性粒子組織間植入術即為其中的一種治療方法，最早由外科醫(yī)生在術中完成植入，操作隨意，療效有限。隨著影像引導技術的發(fā)展及粒子植入計劃系統(tǒng)的研發(fā)，其得到了迅速發(fā)展。目前國際上放射性粒子植入在前列腺癌方面的研究比較深入[6-10]，國內(nèi)學者在其他部位實體腫瘤方面進行了大量的科研及臨床工作，亦取得了滿意的療效[11-14]。

圖6 背部滑膜肉瘤患者,粒子植入術后療效評價為完全緩解，痛感逐漸緩解 A.粒子植入術當天CT圖像； B.術后2個月腫瘤明顯縮小； C.術后6個月腫瘤消失，部分粒子聚集成堆

放射性粒子組織間植入術屬于近距離放療，較傳統(tǒng)放療的優(yōu)勢在于，其輻射半徑短，植入腫瘤內(nèi)部后瘤內(nèi)劑量高，對周圍組織影響很小。難點在于植入的粒子需要在瘤內(nèi)達到劑量學的分布要求，若出現(xiàn)劑量冷區(qū)會影響手術療效。本研究通過合適的引導方式、一定的手術技巧及TPS系統(tǒng)的優(yōu)化，根據(jù)腫瘤形狀及周圍毗鄰關系穿刺布針，使粒子在瘤體內(nèi)高度適形分布，術后通過TPS系統(tǒng)進行質量驗證，取得了滿意的療效。共納入33例患者，引起疼痛的責任病灶位于不同部位。1例盆腔轉移瘤毗鄰腸管、膀胱，植入粒子時保持粒子距重要臟器的距離>1 cm，降低了周圍輻射量(圖1)。3例椎體轉移瘤破壞骨質進入椎管，壓迫脊髓，通過在瘤內(nèi)適形布針，在達到處方劑量的同時，最大限度地保護了脊髓(圖2)。1例腹壁腫瘤，體積較大，外緣延伸至腹壁皮下，內(nèi)部緊貼腸管，粒子植入時，內(nèi)外均保持粒子處于安全距離(圖3)。1例骶骨成骨性轉移瘤，先利用骨穿針在病變內(nèi)鉆孔，后將粒子植入針經(jīng)骨穿針深入其內(nèi)植入粒子，達到了適形分布(圖4)。1例胸壁及胸膜轉移瘤，病變延肋骨內(nèi)外分布，通過在肋骨內(nèi)外布針植入粒子，使有效照射劑量完全覆蓋腫瘤(圖5)。

本研究隨訪6個月，絕大部分病灶隨時間延長，體積逐漸縮小，強化程度降低，瘤內(nèi)粒子聚集(圖6)。術后3天及1個月，患者疼痛評分不同程度降低。術后3天患者疼痛有效率為69.70%。術后1個月患者疼痛有效率為93.93%，可見隨時間延長，粒子的止痛效果越明顯。本組中輕度疼痛患者，術后3天有效率為90.00%，術后1個月有效率為100%；中度疼痛患者，術后3天有效率為61.11%，術后1個月有效率為94.44%；重度疼痛患者，術后3天有效率為60.00%，術后1個月有效率為80.00%；提示術前疼痛程度越輕，術后鎮(zhèn)痛效果越好。第2、4、6個月局部控制率分別為27.27%、72.72%、84.85%，提示放射性粒子植入在控制腫瘤生長的同時有效的緩解了患者的疼痛癥狀。本研究手術相關并發(fā)癥主要為局部疼痛、發(fā)熱、軟組織腫脹、氣胸、局部出血，對癥處理后好轉。無Ⅱ級以上急慢性放射性肺炎。術中并發(fā)癥主要與穿刺有關，術后并發(fā)癥主要與放射性損傷有關。絕大部分患者術中耐受性好，無明顯不適感，3例局部疼痛患者因出血滲入胸膜腔，導致局部刺激性疼痛。熟練及規(guī)范化的穿刺技巧可有效防止術中并發(fā)癥。術前制定TPS計劃時，應考慮手術實際情況，盡量做到劑量學及手術可行性的高度統(tǒng)一。根據(jù)病變部位、毗鄰將平行布針及扇形布針法相結合，可有效提高手術效率，降低手術并發(fā)癥。制定手術計劃時應注意病變毗鄰重要臟器的放射防護，既要考慮到周邊正常組織的耐受劑量，也要考慮到病變縮小后劑量重新分布對周邊組織的影響，減少術后放射相關性并發(fā)癥。本研究植入的粒子距周邊重要臟器均>1 cm，術后長期隨訪，無嚴重放射相關并發(fā)癥發(fā)生。

總之，放射性125I粒子植入術作為一種局部微創(chuàng)治療方法，具有患者耐受性好、療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。對惡性腫瘤患者癌痛責任病灶進行粒子植入，可有效緩解患者疼痛癥狀，并控制腫瘤生長，具有很好的臨床應用價值。

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Radioactive125I particle implantation in treatment of cancer pain

DUPeng1,XIAOYueyong2,LUWei1*

(1.DepartmentofInterventionalRadiology,NavyGeneralHospital,Beijing100048,China; 2.DepartmentofRadiology,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China)

Objective To explore the effectiveness of radioactive125I particle implantation in treatment of cancer pain. Methods Thirty-three patients with tumour were enrolled, and in all of them125I particle were implanted to treat the responsibility lesion that caused pain by CT-guidance. Brachytherapy planning system (TPS) was used to draw up a preoperative plan. Real-time adjustment was necessary during implantation. Therapeutic effect were verified by TPS immediately after implantation. All patients were followed up for 6 months, and the local control rates of tumor were evaluated by CT scan. The changes of pain scores were compared by visual analogue scale (VAS) before implantation, 3 days and one month after implantation. The occurrence of intraoperative and postoperative complications was analyzed. Results The technical success rate was 100% (33/33) for placement of the125I particle. The local control rates of 2-, 4- and 6-month was 27.27% (9/33), 72.72% (24/33) and 84.85% (28/33), respectively. The VAS scores three days and one month after implantation was 3.80±1.25, 2.25±1.00, respectively, and the difference was statistically significant (t=3.53,P<0.05). Implantation-related complications included pain, fever, soft tissue swelling, pneumothorax, local bleeding. Conclusion The implantation of radioactive125I particle can be used to relieve pain effectively, and is a safe and effective method to treat responsibility lesion in patients with tumour.

Lung neoplasms; Radiology, interventional; Brachytherapy; Interstitial irradiation

杜鵬(1981—)，男，河北武安人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：影像介入治療。E-mail: dapeng3000008@sina.com

盧偉，中國人民解放軍海軍總醫(yī)院介入醫(yī)學科，100048。E-mail: luwei6702@126.com

2016-04-23

2016-07-04

R816; R734.2

A

1672-8475(2016)09-0545-05

10.13929/j.1672-8475.2016.09.006