李記華，彭秀斌，許衛(wèi)國，程光森，陳加源

(珠海市人民醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，廣東 珠海 519000)

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TACE分別聯(lián)合放射性125I粒子植入與射頻消融治療乏血供肝癌

李記華，彭秀斌*，許衛(wèi)國，程光森，陳加源

(珠海市人民醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，廣東 珠海 519000)

目的 探討TACE聯(lián)合放射性125I粒子植入與TACE聯(lián)合經(jīng)皮射頻消融(RFA)治療乏血供肝癌的臨床療效。方法 回顧性分析46例乏血供肝癌患者資料，其中25例(30個病灶)接受TACE聯(lián)合放射性125I粒子植入治療(A組)，21例(27個病灶)接受TACE聯(lián)合RFA治療(B組)。比較兩組療效及并發(fā)癥情況。結(jié)果 治療后3個月，B組臨床有效率(RR)為96.30%(26/27)，明顯高于A組[86.67%(26/30)，χ2=8.694，P<0.05]；直徑≤3 cm的病灶中，A、B組的RR均為100%(8/8、10/10)；在直徑>3～5 cm的病灶中，A、B組的RR分別為81.82%(18/22)、94.12%(16/17)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.837，P>0.05)。治療后6個月，A、B組的RR分別為93.33%(28/30)、96.30%(26/27)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.422，P>0.05)；直徑≤3 cm的病灶中，A、B組的RR均為100%(8/8、10/10)；直徑>3～5 cm的病灶中，A、B組的RR分別為90.91%(20/22)、94.12%(16/17)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.716，P>0.05)。兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 TACE聯(lián)合放射性125I粒子植入與TACE聯(lián)合RFA均為乏血供肝癌安全、有效的治療方法，TACE聯(lián)合RFA相對近期療效更優(yōu)。

癌，肝細(xì)胞；化學(xué)栓塞，治療性；消融技術(shù)；碘同位素

TACE對富血供肝癌療效確切，由于乏血供肝癌供血動脈細(xì)小，腫瘤血管稀疏，藥物和栓塞劑不易進(jìn)入瘤灶，單純TACE治療乏血供肝癌療效較差[1]。本研究回顧性分析46例患者資料，探討TACE分別聯(lián)合放射性125I粒子植入和射頻消融(percutaneous radiofrequency ablation, RFA)治療乏血供肝癌的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月—2014年1月乏血供肝癌患者46例，其中25例接受TACE聯(lián)合放射性125I粒子植入治療(A組，共30個病灶)，21例接受TACE聯(lián)合RFA治療(B組，共27個病灶)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且具備乏血供肝癌的CT影像特點(diǎn)(以瘤灶CT值與同層面周圍正常肝實(shí)質(zhì)相差10 HU為強(qiáng)化或減退的界值[2])，單發(fā)腫瘤最大徑≤5 cm，多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個，且每個腫瘤最大徑≤3 cm；②無門靜脈和肝靜脈主干及主要分支侵犯，無肝外轉(zhuǎn)移；③肝功能Child-Pugh 分級為A～B級；④既往無任何抗腫瘤治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝臟嚴(yán)重萎縮，肝功能Child-Pugh C級，合并大量腹腔積液；②近期有食管胃底靜脈曲張破裂出血；③不可糾正的凝血功能障礙，嚴(yán)重的血液病、惡液質(zhì)和意識障礙者；④合并全身感染特別是膽道感染等。兩組病例均為不適合外科手術(shù)或拒絕手術(shù)者，臨床資料見表1，粒子植入或RFA治療均獲患者或家屬知情同意。

1.2儀器與方法

1.2.1 TACE治療 46例患者在RFA或放射性125I粒子植入治療前均接受1～3次TACE術(shù)治療。采用Philips FD2.0血管造影機(jī)，以Seldinger穿刺技術(shù)穿刺股動脈，先行腹腔動脈造影明確腫瘤供血動脈，再超選擇插入腫瘤供血動脈內(nèi)行化療栓塞治療?；熕幬锇ǎ簥W沙利鉑100～150 mg，表阿霉素30～40 mg，絲裂霉素6～10 mg；栓塞劑為超液化碘油1～3 ml。

1.2.2 TACE聯(lián)合放射性125I粒子植入治療 TACE術(shù)后2周左右，根據(jù)CT檢查制定治療計(jì)劃，確定放射性125I粒子植入數(shù)量和分布。放射性125I粒子由中國原子能科學(xué)研究所生產(chǎn)，粒子活度為22.1～29.5 MBq，半衰期約59.6天，組織穿透距離1.7 cm。CT掃描定位后，選擇最佳的進(jìn)針點(diǎn)。局部麻醉后，根據(jù)CT導(dǎo)引的角度和深度，以18G粒子植入針穿刺，確定針尖位于腫瘤邊緣約1.0 cm后拔出針芯，以1.0～1.5 cm間距邊退針邊逐一植入粒子(4～30粒)。

1.2.3 TACE聯(lián)合RFA治療 采用Tyko Radinics Cool-tipTMsysterm射頻消融儀，于TACE術(shù)后2周左右于CT引導(dǎo)下行RFA治療。術(shù)前30 min肌肉注射鹽酸哌替啶100 mg。局部麻醉后，于CT引導(dǎo)下進(jìn)行精確的穿刺布針。若病灶>3 cm，可行多點(diǎn)疊加消融，消融范圍超出腫瘤邊緣0.5～1.0 cm，對多個腫瘤進(jìn)行消融時，根據(jù)“先易后難,分步進(jìn)行”的原則逐個消融。

1.3 CT檢查 采用Siemens Sensation 16排螺旋CT掃描儀，分別于兩組患者治療前1周、治療后3、6個月行動態(tài)增強(qiáng)CT檢查，掃描范圍自膈頂至雙腎下極水平。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mAs，層厚5 mm，層距5 mm，F(xiàn)OV 250 mm×250 mm。增強(qiáng)掃描對比劑為優(yōu)維顯(350 mgI/ml)，經(jīng)肘靜脈注入，劑量1.2 ml/kg體質(zhì)量，流率4 ml/s。

1.4 療效評估 根據(jù)治療后3、6個月CT檢查結(jié)果，參照實(shí)體腫瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(response evaluation criteria in solid tumors, RECIST)[3]，分為完全緩解(complete remission, CR)、部分緩解(partial remission, PR)、進(jìn)展(progressive disease, PD)及穩(wěn)定(stable disease, SD)。分別計(jì)算臨床有效率(response rate, RR)及臨床受益率(clinical benefit rate, CBR)，RR=(CR+PR)/總例數(shù)×100%，CBR=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。

表1 兩組患者臨床資料比較

2 結(jié)果

2.1治療后3個月療效 A、B組RR分別為86.67%(26/30)、96.30%(26/27)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.694，P<0.05)；兩組CBR均為100%(30/30、27/27)。直徑≤3 cm的病灶中，A組52.50%(5/8)達(dá)到CR，B組90.00%(9/10)達(dá)到CR；兩組直徑≤3 cm病灶的RR均為100%(8/8、10/10)。直徑>3～5 cm的病灶中，A、B組RR分別為81.82%(18/22)、94.12%(16/17)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.837，P>0.05)。見表2。

2.2治療后6個月療效 A組中3例粒子移位至門靜脈分支，1例粒子移位至肺部。A、B組RR分別為93.33%(28/30)、96.30%(26/27)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.422，P>0.05)。A組中出現(xiàn)1例PD患者，CBR為96.67%(29/30)；B組CBR為100%(27/27)。直徑≤3 cm的病灶中，A組87.50%(7/8)達(dá)到CR，B組90.00%(9/10)達(dá)到CR；兩組直徑≤3 cm病灶的RR均為100%(8/8、10/10)。直徑>3～5 cm的病灶中，A、B組RR分別為90.91%(20/22)、94.12%(16/17)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.716，P>0.05)。見表3，圖1、2。

2.3并發(fā)癥 兩組術(shù)后均有不同程度的肝功能受損、發(fā)熱、腹痛和惡心嘔吐，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。共10例患者因術(shù)中穿刺次數(shù)超過5次，術(shù)后均出現(xiàn)少量肝包膜下出血，予以止血治療后血腫吸收。A組中2例患者病灶位于膈下，術(shù)后3個月出現(xiàn)少量胸腔積液，術(shù)后6個月復(fù)查胸腔積液逐步吸收。B組中1例患者病灶位于左膈下近心膈角區(qū)，術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)胸腔中量積液，經(jīng)胸腔穿刺引流后好轉(zhuǎn)。兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，均未出現(xiàn)膽瘺、腸穿孔和大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。見表4。

圖1 患者男，65歲，結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移 術(shù)前CT示肝右葉轉(zhuǎn)移灶(A)，放射性125I粒子植入后3個月復(fù)查示病灶明顯縮小(B)，術(shù)后6個月病灶基本消失(C)

圖2 患者男，54歲，直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移 術(shù)前CT提示肝右葉小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移灶(A)，術(shù)中準(zhǔn)確布針消融(B)，術(shù)后3個月復(fù)查示病灶壞死(C)

組別CR(個)PR(個)SD(個)PD(個)RR(%)A組(n=30)12144086.67 ≤3cm(n=8)5300100 >3～5cm(n=22)7114081.82B組(n=27)2151096.30 ≤3cm(n=10)9100100 >3～5cm(n=17)1241094.12

表3 兩組患者綜合治療后6個月療效

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況(例)

3 討論

既往TACE聯(lián)合放射性125I粒子植入或消融治療乏血供肝癌的研究[3-4]表明，其療效明顯優(yōu)于單純TACE治療。放射性125I粒子植入后持續(xù)釋放的γ射線可直接損傷癌細(xì)胞，使癌細(xì)胞DNA雙鏈斷裂，誘導(dǎo)細(xì)胞調(diào)亡。同時放射性125I粒子植入可降低腫瘤血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)等因子的表達(dá)，抑制腫瘤血管生成和減少腫瘤血供，達(dá)到滅活粒子邊緣腫瘤組織的目的[5-6]。目前國內(nèi)外放射性125I粒子治療中晚期肝癌已廣泛應(yīng)用，尤其在肝癌合并梗阻性黃疸和門靜脈癌栓的治療中療效確切[7-8]。張旭等[9]報(bào)道25例乏血供肝癌共34個病灶在1次TACE術(shù)后經(jīng)放射性125I粒子植入治療，隨訪6個月RR為80%。本研究中，25例共30個病灶經(jīng)TACE聯(lián)合放射性125I粒子植入治療后3個月和6個月的RR分別達(dá)86.67%(26/30)和93.33%(28/30)。

經(jīng)皮RFA對直徑≤5 cm病灶療效確切，尤其是對于直徑≤3 cm的小肝癌，RFA近期療效優(yōu)于手術(shù)切除[10]。范衛(wèi)君等[11]應(yīng)用高頻介導(dǎo)熱治療(high-frequency induced thermotherapy, HITT)方法對121個肝臟乏血供腫瘤病灶進(jìn)行治療，1周后復(fù)查CT顯示單次治療成功率達(dá)94.3%。周毅等[4]報(bào)道46例TACE聯(lián)合經(jīng)皮RFA和單純TACE治療晚期原發(fā)性乏血供大肝癌患者，術(shù)后1個月腫瘤完全壞死率分別為70.50%、39.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本組中21例共27個乏血供病灶接受TACE聯(lián)合RFA治療后3個月和6個月的RR均為96.30%(26/27)，近期療效顯著。

本組研究顯示，對于直徑≤5 cm的腫瘤，TACE聯(lián)合放射性125I粒子植入或RFA均較為有效；治療后3個月A、B組RR分別為86.67%(26/30)和96.30%(26/27)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與既往研究[12]報(bào)道一致；治療后6個月兩組RR分別為93.33%(28/30)和96.30%(26/27)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但接受TACE聯(lián)合125I放射性粒子植入的患者中1例為PD。本研究結(jié)果提示，對于乏血供肝癌的治療，TACE聯(lián)合RFA較TACE聯(lián)合放射性125I粒子植入可獲得更為可靠、穩(wěn)定的近期療效；考慮其原因：①TACE術(shù)后腫瘤發(fā)生炎性水腫及處于缺氧狀態(tài)，增加了腫瘤對熱消融的敏感性，只要消融針布針恰當(dāng)，即可高效損毀病灶；②射頻升溫過程可增加癌細(xì)胞對化療藥物的敏感性，提高TACE對癌細(xì)胞的抑制和滅活[12]；③放射性125I粒子植入術(shù)后，腫瘤內(nèi)部發(fā)生液化壞死，粒子分布發(fā)生改變，且伴有粒子遷移，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)照射劑量分布不均而引起腫瘤殘留和復(fù)發(fā)。

本研究根據(jù)病灶大小分別觀察療效，在病灶直徑≤3 cm病灶中，治療后3個月和6個月A、B組的RR均為100%(8/8,10/10)，在直徑>3～5 cm病灶中，治療后3個月和6個月，A、B組的RR分別為81.82%(18/22)、94.12%(16/17)和90.91%(20/22)、94.12%(16/17)，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；提示對于直徑≤3 cm病灶，TACE聯(lián)合放射性125I粒子植入或RFA均有良好的近期臨床療效，而對于直徑>3～5 cm的病灶，仍應(yīng)首選TACE聯(lián)合RFA治療。既往研究[10,12]報(bào)道RFA和放射性125I粒子植入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與病灶部位、大小、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和穿刺次數(shù)等因素相關(guān)。而對于靠近心臟、膽囊和胃腸道等高危部位的病灶，RFA治療風(fēng)險較高，應(yīng)首選放射性125I粒子植入。

總之，TACE聯(lián)合放射性125I粒子植入與TACE聯(lián)合RFA均為乏血供肝癌安全、有效的治療方法，TACE聯(lián)合RFA相對近期療效更優(yōu)。

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TACE combined with radioactive125I particle implantation or radiofrequency ablation in treatment of hypovascular liver cancer

LIJihua，PENGXiubin*，XUWeiguo，CHENGuangsen，CHENJiayuan

(DepartmentofInterventionalRadiology,ZhuhaiPeople'sHospital，Zhuhai519000，China)

Objective To evaluate the therapeutic efficacy of TACE combined with either radioactive125I particle implantation or percutaneous radiofrequency ablation (RFA) for treating hypovascular liver cancer. Methods A total of 46 patients with hypovascular liver cancer were analyzed retrospectively, i.e.25 patients with 30 lesions underwent TACE combined with radioactive125I particle implantation (group A), while 21 patients with 27 lesions underwent TACE combined with radiofrequency ablation (RFA) treatments (group B). The therapeutic efficacy and complications of two groups were compared. Results Three months after comprehensive treatment, the clinical efficacy rate (RR) of group B and group A was 96.30% (26/27) and 86.67% (26/30), respectively (χ2=8.694，P<0.05). For the lesions ≤3 cm in diameter, RR in group A and group B were 100% (8/8， 10/10). For the lesions of diameter during >3—5 cm, the RR of group A and group B was 81.82% (18/22) and 94.12% (16/17), respectively (χ2=5.837，P>0.05). Six months after comprehensive treatment, the total RR of group A and group B was 93.33% (28/30) and 96.30% (26/27), respectively (χ2=3.422，P>0.05). For the lesions ≤3 cm in diameter, RR of group A and group B were also 100% (8/8, 10/10). For the lesions of diameter during >3—5 cm, RR of groups A and group B was 90.91% (20/22) and 94.12% (16/17), respectively (χ2=2.716，P>0.05). There was no significant difference in postoperative adverse reactions between the two groups (allP>0.05), and neither group showed serious complications. Conclusion TACE combined with either radioactive125I particle implantation or RFA is safe and effective for treating hypovascular liver cancer. But TACE combined with RFA can obtain more reliable and stable short-term effects.

Carcinoma, hepatocellular； Chemoembolization, therapeutic； Ablation techniques； Iodine isotopes

珠海市科技工貿(mào)和信息化局基金(02201511140712054)。

李記華(1982—)，男，湖南耒陽人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：介入放射學(xué)。E-mail: 47806957@qq.com

彭秀斌，珠海市人民醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，519000。E-mail: zhpengxiubin@sina.com

2015-12-04

2016-06-19

R735.7; R817; R815

A

1672-8475(2016)09-0540-05

10.13929/j.1672-8475.2016.09.005