邢 娜，王富軍，齊會卿，丁海霞，侯 琳，檀 淼

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 石家莊 050011)

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sCD40L及sP選擇素在糖尿病下肢動脈病變介入治療前后的變化及其意義

邢 娜，王富軍*，齊會卿，丁海霞，侯 琳，檀 淼

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 石家莊 050011)

目的 探討可溶性CD40配體(sCD40L)和可溶性P選擇素(sP選擇素)在糖尿病下肢動脈病變發(fā)生、發(fā)展中的作用及其在下肢動脈介入治療前后的變化及意義。方法 選取2型糖尿病合并下肢動脈病變并成功行介入治療的患者28例作為A組；選取同期確診為單純2型糖尿病患者28例為B組；另選健康體檢者28名作為C組。3組患者均在相同條件下抽取肘靜脈血測定空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂、sCD40L及sP選擇素水平。A組介入治療過程中，導(dǎo)管鞘置入后鞘內(nèi)取血4 ml(術(shù)前動脈血)，導(dǎo)絲、導(dǎo)管跨越狹窄或閉塞動脈后于其遠段取血4 ml(缺血部位術(shù)前動脈血)，球囊擴張或支架植入后(缺血改善后)再于該部位取血4 ml(缺血部位術(shù)后動脈血)，于術(shù)后24 h、7天分別取肘靜脈血4 ml，均測定sCD40L及sP選擇素的水平。對A組于介入治療前和治療后1天分別測量踝肱指數(shù)(ABI)及TcPO2以對比療效。 結(jié)果 術(shù)前靜脈血sCD40L、sP選擇素水平，A組明顯高于B、C組(P均<0.01)，B組明顯高于C組(P均<0.01)，A組術(shù)后24 h、7天靜脈血sCD40L、sP選擇素水平高于術(shù)前靜脈血(P均<0.01)，而術(shù)后7天sCD40L、sP選擇素水平明顯低于術(shù)后24 h(P均<0.01)。A組術(shù)前靜脈血與術(shù)前動脈血sCD40L、sP水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；缺血部位術(shù)后、術(shù)前及介入治療前動脈血sCD40L水平依次降低(P均<0.05)；缺血部位術(shù)前動脈血sP選擇素水平明顯高于介入治療前動脈血(P<0.01)。3組術(shù)前靜脈血sP選擇素與sCD40L呈正相關(guān)(r=0.750，P<0.01)。A組術(shù)后24 h的ABI、TcPO2水平明顯高于術(shù)前水平(P均<0.01)。結(jié)論 糖尿病下肢動脈病變患者sCD40L、sP選擇素水平明顯升高，表明血小板活化可能是下肢動脈硬化形成的原因之一；下肢動脈介入治療進一步促進血小板活化并加重炎癥反應(yīng)，可能是介入治療后再狹窄的原因之一。

糖尿病；下肢動脈病變；CD40配體；P選擇素

我國糖尿病患者居全球首位。UKPDS研究[1]顯示，糖化血紅蛋白(HbA1c)每增加1%，糖尿病下肢動脈病變危險性增加28%。目前血管腔內(nèi)介入治療已廣泛應(yīng)用于臨床，其有效性及安全性得到認可[2-3]，但介入治療后再狹窄或血栓形成已成為影響患者遠期生存率的重要因素。球囊擴張及支架植入的機械刺激造成動脈斑塊和血管內(nèi)皮損傷，引起已活化的血小板進一步被激發(fā)，可能導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)甚至血栓形成。目前關(guān)于糖尿病下肢動脈病變介入治療前后血小板功能的變化以及介入治療后局部動脈斑塊不穩(wěn)定性的研究尚少。本研究通過測定糖尿病下肢動脈病變患者介入治療前后可溶性CD40配體(sCD40L)及可溶性P選擇素(sP選擇素)水平的變化，探討血小板活化在糖尿病下肢動脈病變發(fā)生、發(fā)展中的作用及其對介入治療后再狹窄及血栓形成的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年1月—2015年3月于我院內(nèi)分泌科住院確診為糖尿病下肢動脈病變并成功行下肢動脈造影、球囊擴張或支架植入術(shù)的患者28例(A組)；同期選取我院住院確診的單純2型糖尿病患者28例為糖尿病組(B組)；另選取門診健康體檢者28名作為對照組(C組)。3組的年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)量指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。入選標準：①A、B組患者均符合1999年WHO規(guī)定的糖尿病診斷及分型標準。②A組患者均有典型的臨床特征，F(xiàn)ontaine分期Ⅱb～Ⅳ期，但Fontaine Ⅳ期濕性壞疽合并感染者不作為研究對象；行下肢動脈彩色多普勒提示股腘動脈病變狹窄程度>70%或管腔閉塞，或踝肱指數(shù)(ankle brachial index， ABI)<0.6、經(jīng)皮氧分壓(TcPO2) <40 mmHg，或下肢CTA提示下肢動脈呈嚴重狹窄或節(jié)段性閉塞。③B組患者經(jīng)臨床及輔助檢查可除外糖尿病并發(fā)癥及心腦血管疾病。④C組無糖尿病、高血壓、高血脂及心腦血管等疾病。排除標準：3組均排除2周內(nèi)有出血性疾病或出血傾向、手術(shù)史；新近發(fā)生的心腦血管意外，感染性疾病、急性代謝紊亂、嚴重心肝腎功能損害、腫瘤、血液病、自身免疫性疾病。

表1 3組一般資料比較

1.2儀器與方法 采用日本泰爾茂公司0.014 in導(dǎo)絲及球囊導(dǎo)管DEEP；雅培公司壓力泵、Abbott Vacsular血管縫合器等。A、B、C組均禁食10 h后于清晨肘靜脈取血4 ml，測定空腹血糖(fasting blood glucose， FBG)、HbA1c、總膽固醇(total cholesterol， TC)、甘油三酯(triglyceride， TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)，同時測定sCD40L及sP選擇素水平。A、B組患者入院后常規(guī)服用阿司匹林腸溶片每天100 mg；A組術(shù)中肝素鈉抗凝；術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣針4 100 U，12 h 1次，共7天，硫酸氫氯吡格雷片每天75 mg，維持6個月。A組行介入治療時，在動脈鞘放置成功后，于鞘內(nèi)取動脈血 4 ml(術(shù)前動脈血)，導(dǎo)絲及導(dǎo)管穿過下肢動脈狹窄或閉塞處后(圖1A)，于病變動脈處的遠段取血4 ml(缺血部位術(shù)前動脈血)，球囊擴張或支架植入后(圖1B)，于病變動脈的遠段取血4 ml(缺血部位術(shù)后動脈血)，于介入治療后24 h、7天分別于肘靜脈取血4 ml(術(shù)后 24 h、7天靜脈血)。所有采集的血樣均室溫靜置2 h后，以3 000 g、20 min離心，取上清液于-20℃條件下保存。血清sCD40L和sP選擇素水平均采用雙抗體夾心ELISA法測定，試劑盒由伊萊瑞特生物科技有限公司提供，嚴格按照說明書執(zhí)行。采用四肢多普勒儀、經(jīng)皮氧分壓儀測量A組患者(對A組28例患者均僅行一側(cè)下肢介入治療)術(shù)前及術(shù)后1天ABI及TcPO2。

表2 3組血糖、血脂水平比較

注:*：與C組比較,P<0.05；#：與B組比較，P<0.05

2 結(jié)果

2.1血糖及血脂 3組血糖、血脂結(jié)果見表2。FBG、HbA1c水平，A、B組顯著高于C組(P均<0.01)，A、B組組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。A組的TC、TG、LDL-C水平明顯高于B、C組(P均<0.05)，HDL-C的水平明顯低于B、C組(P均<0.05)；B組的TG、LDL-C水平明顯高于C組(P均<0.05)，HDL-C的水平明顯低于C組(P<0.05)；而B、C組TC水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2血清sCD40L及sP選擇素 術(shù)前靜脈血sCD40L、sP選擇素水平，A組顯著高于B、C組 (P均<0.01)，B組顯著高于C組(P均<0.01，表3)。A組術(shù)后24 h、7天靜脈血sCD40L、sP選擇素水平顯著高于術(shù)前靜脈血(P均<0.01)，術(shù)后7天靜脈血sCD40L、sP選擇素水平明顯低于術(shù)后24 h靜脈血(P均<0.01，表4)。A組sCD40L、sP選擇素水平，術(shù)前靜脈血與術(shù)前動脈血差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，缺血部位術(shù)前動脈血sCD40L、sP選擇素水平明顯高于術(shù)前動脈血(P<0.01)，缺血部位術(shù)后動脈血sCD40L、sP選擇素水平明顯高于缺血部位術(shù)前動脈血 (P均<0.05，表5)。

表3 3組術(shù)前靜脈血sCD40L及sP選擇素水平比較

注:*：與C組比較,P<0.01;#：與B組比較，P<0.01

表4 A組介入治療前后靜脈血sCD40L和sP選擇素水平比較

注：*：與術(shù)前比較，P<0.01;#：與術(shù)后7天比較，P<0.01

表5 A組介入治療前后動脈血sCD40L和sP選擇素水平比較

注：*：與術(shù)前動脈血比較，P<0.01；#：與缺血部位術(shù)后動脈血比較，P<0.05

2.3ABI及TcPO2A組術(shù)后24 h的ABI、TcPO2分別為0.84±0.14、(46.82±8.21)mmHg，較術(shù)前的0.58±0.11、(26.94±6.17)mmHg明顯增高(t=12.664，P<0.01；t=11.183，P<0.01)。

2.4相關(guān)性分析 3組術(shù)前靜脈血sP選擇素與HbA1c呈正相關(guān)(r=1.686，P<0.05)，與HDL-C呈負相關(guān)(r=-0.162，P<0.05)；sCD40L與HbA1c、TG呈正相關(guān)(r=0.295、0.268，P均<0.05)，與HDL-C呈負相關(guān)(r=-0.246，P<0.05)；sP選擇素與sCD40L呈正相關(guān)(r=0.750，P<0.01)。

圖1 糖尿病下肢動脈病變患者，男，68歲 造影示下肢動脈局部狹窄(A)，行球囊擴張、支架植入(B) (箭示狹窄段動脈)

3 討論

糖尿病下肢動脈病變嚴重威脅患者的健康，約8%患者在初診糖尿病時已伴發(fā)糖尿病下肢動脈病變[4]，其發(fā)病基礎(chǔ)為動脈粥樣硬化(atherosclerosis, AS)。長期慢性高血糖及胰島素抵抗等多因素影響正常生理代謝，引起晚期糖基化終產(chǎn)物堆積、脂代謝紊亂、氧化應(yīng)激、凝血和纖溶系統(tǒng)異常等改變，從而造成血管內(nèi)皮功能的紊亂和血小板功能的活化，進而激活局部內(nèi)膜的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致AS形成[5]，最終引起下肢動脈的狹窄或閉塞而造成遠端組織的缺血、壞疽。

血小板活化是血管病變發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，有報道[6]顯示血小板功能的改變要早于血管病變的發(fā)生，并啟動AS的形成。P選擇素是目前最能直觀反映血小板活化程度的特異指標之一[7]。P選擇素在靜息狀態(tài)下極少表達，當(dāng)血小板功能活化時，P選擇素會迅速在血小板膜上的α顆粒表面表達，通過與白細胞上的P選擇素糖蛋白配體結(jié)合，介導(dǎo)白細胞在血管表面內(nèi)皮上滾動，表達后的P選擇素可快速形成sP選擇素進入循環(huán)，后者可以反映機體內(nèi)血小板活化的水平[8]。Omoto等[9]報道糖尿病組血小板表達P選擇素較正常組高，Devaraj等[10]報道2型糖尿病合并大血管病變患者的sP選擇素水平較正常人高。本研究顯示，sP選擇素在健康人、單純2型糖尿病患者及介入治療前患者體內(nèi)的水平逐漸增高。血小板功能的活化在單純糖尿病患者體內(nèi)已經(jīng)存在，且隨病程的發(fā)展而逐漸增強，在血管病變的形成中起到不可或缺的作用。

CD40L在AS斑塊內(nèi)、血管內(nèi)皮細胞及平滑肌細胞、巨噬細胞和血小板均有表達[11]，主要分布于AS斑塊與正常組織交界處(即肩部)，可誘導(dǎo)一系列與斑塊破裂和血栓形成有關(guān)的活性物質(zhì)。sCD40L水平的升高可作為炎性活躍和斑塊不穩(wěn)定的指標。靜息狀態(tài)下，血小板表面僅有少量CD40L表達，當(dāng)血小板活化后，無活性的CD40L迅速分解為sCD40L，促進中性粒細胞的募集以表達Mac-1，經(jīng)由P選擇素及Mac-1作用而聚集在血小板表面與CD40及GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，加重血小板活化狀態(tài)，同時也參與AS的致炎過程。本研究中單純2型糖尿病患者體內(nèi)sCD40L水平較健康人已有所升高，糖尿病下肢動脈病變患者血清sCD40L的水平明顯高于單純糖尿病患者，表明血小板活化可能是下肢動脈硬化形成的原因之一；應(yīng)用抗CD40的抗體或類似藥物(如TNF-α阻斷劑)下調(diào)CD40L/CD40水平可能成為糖尿病下肢動脈病變的治療手段之一[12-13]。

介入治療中，球囊的牽拉及支架的植入可造成血管內(nèi)皮剝脫損傷、斑塊破裂，導(dǎo)致斑塊內(nèi)的炎癥介質(zhì)和化學(xué)趨化因子被釋放而引起局部炎癥反應(yīng)；同時內(nèi)膜受損后暴露膠原組織，引發(fā)機體血小板的激活進而黏附、聚集于損傷的內(nèi)膜處。進一步活化的血小板可介導(dǎo)血小板、白細胞及內(nèi)皮之間的相互作用[14]，從而導(dǎo)致平滑肌的增殖遷移、血栓形成和再內(nèi)皮化，引起支架部位或受損動脈區(qū)的再狹窄甚至管腔閉塞。研究[14]發(fā)現(xiàn)，缺血部位術(shù)前動脈血sCD40L及sP選擇素水平稍高于循環(huán)動脈血，可見病變部位的炎癥反應(yīng)和血小板活化更為嚴重。缺血部位術(shù)后動脈血sCD40L水平升高，術(shù)后24 h持續(xù)升高，術(shù)后7天水平回落但未達到術(shù)前水平，提示介入操作對內(nèi)皮造成損害及壓迫動脈斑塊，引起受損動脈或支架內(nèi)區(qū)域再內(nèi)皮化發(fā)生，導(dǎo)致再狹窄率升高。劉芳等[15]報道，頸動脈支架植入術(shù)后0.5 h患者動脈血sP選擇素水平下降，術(shù)后6天sP選擇素水平高于術(shù)前。本研究發(fā)現(xiàn)缺血部位動脈血sP選擇素水平在介入治療前后無差異，考慮與術(shù)前抗血小板藥物的應(yīng)用有關(guān)，但術(shù)后仍有血小板激活現(xiàn)象。

總之，通過對糖尿病下肢動脈病變患者介入治療前后血小板功能變化的研究，為抗AS形成及再狹窄的發(fā)生提供了新的思路。術(shù)中應(yīng)用重組蛋白特異結(jié)合PSGL-1對術(shù)后再狹窄或血栓形成可能有良好的治療效果[16]，抗CD40L的藥物能否抑制炎癥反應(yīng)而延緩AS的發(fā)展還有待臨床試驗驗證。

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Changes and significance of sCD40L and sP-selectin in diabetic lower extremity arterial disease before and after intervention

XINGNa,WANGFujun*,QIHuiqing,DINGHaixia,HOULin,TANMiao

(DepartmentofEndocrinology,FourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011,China)

Objective To explore the role of sCD40L and sP-selectin in the development of diabetic with lower extremity arterial disease (LEAD) and its effect on restenosis after angioplasty or thrombosis. Methods Totally 28 cases of type 2 diabets (T2DM) patients with LEAD who accepted the angioplasty or stent implantation (group A), 28 cases of T2DM patients (group B) and 28 cases of healthy people (group C) were enrolled. Blood from cubital vein of all cases were taken to test the levels of fasting blood glucose (FBG), HbA1c, total cholesterol (TC), triglyceride (TG), high density lipoprotein-cholesterol (HDL-C), low density lipoprotein-cholesterol (LDL-C), sCD40L and sP-selectin under the same conditions. During the interventional treatment of group A, arterial blood was taken after the artery sheath catheter placed. After the guide wire and catheter passed through the lesion area, arterial blood was taken at the distal of the lesion area before and after balloon dilatation or stent implantation. Patients in group A were supine to draw blood from cubital vein 24 h and 7 days after the intervention. All the samples were saved to test the levels of sCD40L and sP-selectin. Ankle brachial index (ABI) and TcPO2of group A were measured before and 24 h after the intervention. Results The levels of sCD40L and the sP-selectin in venous were higher in group A than in group B and C (P<0.01), as well as in group B than in group C (P<0.01). In group A, levels of 24-hour and 7-day post-interventional venous blood were significantly higher than that of pre-interventional venous blood (P<0.01), and levels of 7-day post-interventional venous blood was lower than that of 24-hour (P<0.01). There was no difference about the level of sCD40L and sP-selectin of between venous blood and arterial blood before intervention (P>0.05). The levels of sCD40L in group A decreased among the ischemic area after intervention, before intervention and prior-intervention (P<0.05). In group A, the level of ischemic area prior-interventional arterial blood was higher than that of pre-interventional arterial blood (P<0.01), and the levels had no statistical significance between ischemic area post-interventional arterial blood and ischemic area prior-interventional arterial blood (P>0.05). The levels of sP-selectin and sCD40L were positively related (r=0.750,P<0.01). The levels of ABI and TcPO2in group A 24 h after intervention were significantly higher than the levels before intervention (P<0.01). Conclusion The levels of sCD40L and sP-selectin of diabetic LEAD increases signigicangtly, which can indicate that platelet activation may be one of the reasons of the formation of lower limb arteriosclerosis. Lower extremity interventions can activate the platelet activation and aggravate the inflammatory resonse, which may be one of the reasons for the restenosis after angioplasty or thrombosis.

Diabetes mellitus; Lower extremity arterial disease; CD40 ligand; P selectin

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃(20090501)。

邢娜(1989—)，女，河北衡水人，碩士，醫(yī)師。研究方向：糖尿病下肢血管病變。E-mail: ssynfmxn@163.com

王富軍，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院內(nèi)分泌科，050011。E-mail: wangfujun139@126.com

2016-03-25

2016-06-22

R587.2; R816

A

1672-8475(2016)09-0535-05

10.13929/j.1672-8475.2016.09.004