張建英，王運(yùn)兵，郭大靜*

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科,2.肝膽外科，重慶 400010)

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運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈CTA診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的Meta分析

張建英1，王運(yùn)兵2，郭大靜1*

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科,2.肝膽外科，重慶 400010)

目的 比較運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)(TET)和冠狀動(dòng)脈CTA(CCTA)對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診斷價(jià)值。方法 檢索Pubmed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、萬(wàn)方、維普、中國(guó)知網(wǎng)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，篩選文獻(xiàn)，評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量，提取數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。分別對(duì)采用TET和CCTA檢查的研究數(shù)據(jù)加權(quán)定量合并，計(jì)算匯總敏感度、特異度及其95%可信區(qū)間(95%CI)。繪制ROC曲線，計(jì)算并比較曲線下面積。結(jié)果 最終納入15篇文獻(xiàn)(1 976例患者)；CCTA和TET的匯總敏感度分別為0.93(95%CI 0.89～0.95)、0.65(95%CI 0.58～0.71)，匯總特異度分別為0.86(95%CI 0.76～0.92)、0.58(95%CI 0.47～0.69)，ROC曲線下面積分別為0.96(95%CI 0.93～0.97)、0.66(95%CI 0.62～0.70)。結(jié)論 TET對(duì)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診斷效能低于CCTA。

冠狀動(dòng)脈疾病；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)；Meta分析

冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography, CAG)是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱冠心病)的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，操作難度大。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)(treadmill exercise test， TET)是過(guò)去常用的無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的診斷方法，但有可能誘發(fā)惡性心律失常，目前其應(yīng)用受到限制。冠狀動(dòng)脈CTA(coronary computed tomography angiography， CCTA)是目前臨床常用、患者易接受的診斷方法[1]。然而，CCTA檢查費(fèi)用高、有電離輻射，還可能導(dǎo)致對(duì)比劑相關(guān)并發(fā)癥。本文回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，有關(guān)應(yīng)用TET對(duì)比CCTA診斷冠心病的研究逐年增多[2]，但樣本量普遍較小。2014年，Nielsen等[3]的Meta分析研究提示CCTA的診斷價(jià)值高于TET，但僅檢索了3個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)、納入6個(gè)研究。本文系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外的主要數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)Meta分析的方法評(píng)價(jià)TET與CCTA對(duì)冠心病的診斷價(jià)值，以期為臨床決策提供更可靠的信息。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入 ①研究對(duì)象：疑診冠心病。②干預(yù)措施：觀察組采用TET，對(duì)照組采用CCTA。所有患者均經(jīng)CAG確診。③文獻(xiàn)類型：診斷性試驗(yàn)。④主要結(jié)局指標(biāo)：TET和CCTA檢查的真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、假陰性、真陰性。⑤排除標(biāo)準(zhǔn)：同一作者重復(fù)發(fā)表；缺失重要研究數(shù)據(jù)，聯(lián)系作者仍無(wú)法獲得者。

1.2文獻(xiàn)檢索 應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、萬(wàn)方、維普、中國(guó)知網(wǎng)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，收集TET和CCTA對(duì)比診斷冠心病的研究。檢索時(shí)限為從建庫(kù)至2016年3月20日。英文檢索詞：“coronary artery”、“coronary artery disease”、“computed tomography angiography”、“treadmill test”、“Exercise Tests”、“Stress Test”、“Electrocardiogram”等。中文檢索詞：“冠狀動(dòng)脈”、“CT血管成像”、“CT冠狀動(dòng)脈血管成像”、“活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)”、“運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)”、“活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)”等。自由詞與主題詞結(jié)合進(jìn)行檢索，無(wú)語(yǔ)種限制。

1.3文獻(xiàn)篩選、資料提取與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩查文獻(xiàn)和提取資料，最后交叉核對(duì)數(shù)據(jù)。提取數(shù)據(jù)包括：作者、發(fā)表年、國(guó)別、樣本量、診斷標(biāo)準(zhǔn)、待評(píng)價(jià)診斷方法及金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)、評(píng)價(jià)指標(biāo)(真陽(yáng)性數(shù)、假陽(yáng)性數(shù)，真陰性數(shù)、假陰性數(shù))等。提取數(shù)據(jù)過(guò)程中意見不一致時(shí)，通過(guò)討論或者咨詢專家解決。數(shù)據(jù)不全及數(shù)據(jù)形式不同時(shí)，通過(guò)與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的QUADAS風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具提供的14個(gè)條目評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Stata 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。評(píng)價(jià)異質(zhì)性，必要時(shí)通過(guò)亞組分析等方法探討異質(zhì)性來(lái)源。繪制納入研究的敏感度和特異度的森林圖，計(jì)算加權(quán)匯總敏感度和特異度及相應(yīng)的95%可信區(qū)間。發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)：繪制Deeks漏斗圖，采用加權(quán)線性回歸的方法檢驗(yàn)漏斗圖的對(duì)稱性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)特征 本研究共獲得文獻(xiàn) 2 703篇，經(jīng)剔重、閱讀標(biāo)題和摘要，排除 2 661篇。精讀全文后，排除27篇，最終納入15篇[5-19]。檢索流程圖見圖1。TET診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)均為Bruce方案或其改良方案。3個(gè)研究[15,16,19]對(duì)CCTA的診斷標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有詳細(xì)描述，2個(gè)研究[12,19]對(duì)CAG的診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)詳細(xì)描述，其他研究CCTA與造影檢查診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)均為狹窄≥50%。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

注：CCTA+TET：CCTA和TET聯(lián)合應(yīng)用

2.2 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)總體質(zhì)量較高。僅在條目4(金標(biāo)準(zhǔn)和待評(píng)價(jià)試驗(yàn)檢測(cè)的間隔時(shí)間的陳述)、條目11(金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)結(jié)果判讀是否是在不知曉待評(píng)價(jià)試驗(yàn)結(jié)果)和條目13(報(bào)告難以解釋/中間試驗(yàn)結(jié)果)報(bào)道不詳而影響總體質(zhì)量。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

圖2 TET的匯總敏感度(A)和特異度(B)森林圖

2.3 診斷效能 TET、CCTA診斷冠心病的匯總敏感度及95%可信區(qū)間分別為0.65(0.58～0.71)、0.93(0.89～0.95)，匯總特異度及95%可信區(qū)間分別為0.58(0.47～0.69)、0.86(0.76～0.92)，即TET的敏感度和特異度均低于CCTA低。見圖2、3。

建立ROC曲線，采用TET與CCTA診斷冠心病的曲線下面積及95%的可信區(qū)間分別為0.66(0.62～0.70)、0.96(0.93～0.97)。

TET聯(lián)合CCTA診斷冠心病的匯總敏感度、總特異度、ROC曲線下面積及對(duì)應(yīng)的95%可信區(qū)間分別為：0.89(0.48～0.99)、0.90(0.78～0.96)和0.93(0.90～0.95)，其敏感度低于單獨(dú)應(yīng)用CCTA，但特異度更高。

2.4 穩(wěn)定性及發(fā)表偏倚 依次單獨(dú)剔除1篇文獻(xiàn)后，匯總敏感度和特異度變化不大，說(shuō)明納入文獻(xiàn)的穩(wěn)定性好。

采用TET診斷冠心病的相關(guān)研究無(wú)發(fā)表偏倚(P=0.70)，而CCTA診斷冠心病的研究有發(fā)表偏倚(P=0.02)。觀察擬合曲線，發(fā)現(xiàn)研究在擬合回歸線的兩側(cè)基本對(duì)稱，總體上發(fā)表偏倚可以接受(圖4)。

3 討論

CCTA是一種無(wú)創(chuàng)檢查方法，對(duì)診斷冠心病有較高的敏感度和特異度，已成為冠心病診斷的重要方式。TET為功能性試驗(yàn)，也可用于診斷冠心病。本研究系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)現(xiàn)，納入文獻(xiàn)以2007～2015年的國(guó)內(nèi)研究居多，可能與冠心病在國(guó)內(nèi)發(fā)病率高、TET的使用率高有關(guān)。此外，國(guó)外研究更加注重TET與CCTA在判斷冠心病預(yù)后方面的差異，而很少直接比較兩者的診斷效能[20-21]。

本研究的Meta分析結(jié)果顯示，TET診斷冠心病的特異度和敏感度均低于CCTA。然而本研究也發(fā)現(xiàn)，TET并沒(méi)有因此而被棄用或淘汰。相反，TET診斷冠心病方面的不足，促使新的研究開始著眼于附加評(píng)價(jià)指標(biāo)、聯(lián)合其他檢查提高其診斷性能，如TET聯(lián)合CCTA[6,8]、TET聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖[22-23]。目前TET已從單純判定心肌缺血，發(fā)展到用于分析病情，評(píng)估已明確冠心病的嚴(yán)重程度和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，及判斷療效和預(yù)后[24]。本研究所納入文獻(xiàn)中有4篇[6,8,11,14]對(duì)TET聯(lián)合CCTA進(jìn)行了研究，匯總分析提示聯(lián)合使用可提高診斷特異度?？紤]聯(lián)合效應(yīng)的根源可能在于TET為功能性檢查，而CCTA為形態(tài)學(xué)檢查，兩者采用不同機(jī)制評(píng)判冠狀動(dòng)脈病變，能起到相輔相成的作用[25]。目前聯(lián)合運(yùn)用的研究逐漸增多，但總體數(shù)量仍較少，有待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。

圖3 CCTA的匯總敏感度(A)和特異度(B)森林圖

圖4 Deeks漏斗圖 A.TET相關(guān)研究； B.CCTA相關(guān)研究

TET診斷冠心病的效能雖不及CCTA，但亦具有其特殊的優(yōu)勢(shì)。CCTA主要用于診斷鈣化斑塊，非鈣化斑塊不能顯影、可能漏診；當(dāng)對(duì)安置支架后的冠心病患者再次行CCTA檢查評(píng)估冠狀動(dòng)脈情況時(shí)，支架在CT下的異常顯影會(huì)干擾診斷，影響對(duì)鈣化積分的估算，致使CCTA的診斷價(jià)值降低，而TET則無(wú)需考慮上述影響因素。臨床上選擇何種診斷手段，往往需要結(jié)合病情、患者支付能力和醫(yī)院的硬件設(shè)施等多種因素來(lái)綜合考慮。如患者年齡小、癥狀不典型，危險(xiǎn)因素少，建議先行TET檢查。根據(jù)TET結(jié)果決定是否行CCTA或CAG檢查，可減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)及避免輻射危害。如果患者年齡大、體質(zhì)差或癥狀較典型，可直接行CCTA或CAG[26]。筆者認(rèn)為，若條件允許，可將TET與CCTA聯(lián)合應(yīng)用以便更全面地了解患者情況，從而確立診斷、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。

本研究存在的不足：①納入文獻(xiàn)存在一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性；②納入文獻(xiàn)以國(guó)內(nèi)研究居多，存在地域異質(zhì)性，可能為不同地區(qū)冠心病的發(fā)病率及診療情況差異所致。

總之，隨著冠心病發(fā)病機(jī)制的闡明、現(xiàn)有診斷措施更多地被應(yīng)用、新的診斷方法和技術(shù)(如心率變異性分析、SPECT、心臟MRI檢查等)的不斷探尋，冠心病的診療措施將會(huì)日趨完善。

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Treadmill exercise test versus coronary computed tomography angiography in diagnosis of coronary atherosclerotic heart disease: Meta-analysis

ZHANGJianying1,WANGYunbing2,GUODajing1*

(1.DepartmentofRadiology, 2.DepartmentofHepatobiliarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

Objective To compare the value of treadmill exercise test (TET) versus coronary computed tomography angiography (CCTA) in the diagnosis of coronary atherosclerotic heart disease. Methods Studies corresponding with assigned inclusion criteria were recruited by systematically searching in the databases of Pubmed, Embase, Cochrane Library, Web of Science, Wanfang, Vip, CNKI and CBM. The methodological quality of included studies was assessed followed by data extraction and statistical analysis. The data of TET or CCTA in the included studies were combined statistically to calculate the total sensitivity, specificity and 95% confidence interval (95%CI). The ROC curve for TET and CCTA was generated, then the areas under the curve (AUC) were calculated and compared. Results A total of fifteen studies involving 1 976 patients were included. The total sensitivity of the CCTA and TET was 0.93 (95%CI 0.89—0.95) and 0.65 (95%CI 0.58—0.71), the total specificity of them was 0.86 (95%CI 0.76—0.92) and 0.58 (95%CI 0.47—0.69), and their AUC was 0.96 (95%CI 0.93—0.97) and 0.66 (95%CI 0.62—0.70), respectively. Conclusion TET has a lower diagnostic efficiency compared to CCTA for the diagnosis of coronary atherosclerotic heart diseases.

Coronary disease; Tomography, X-ray computed; Treadmill exercise test; Meta-analysis

張建英(1989—)，女(土家族)，重慶人，在讀碩士，醫(yī)師。研究方向：心血管疾病影像學(xué)診斷。E-mail: 245129334@qq.com

郭大靜，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科，400010。E-mail: guodaj@163.com

2016-01-26

2016-06-11

R814.42; R541.4

A

1672-8475(2016)09-0562-05

10.13929/j.1672-8475.2016.09.010