丁兵，萬(wàn)文武，蔣輝，張瑜

（四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院 肝膽外科，四川 內(nèi)江 641199）

腹腔鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者易耐受等特點(diǎn)，且手術(shù)效果與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相同或相似，目前已在肝膽胰脾外科良、惡性病變中廣泛應(yīng)用。然而腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、操作難度大，對(duì)手術(shù)醫(yī)師要求高，是普外科開(kāi)展難度較高的手術(shù)之一，被認(rèn)為是腹部腔鏡手術(shù)的“珠峰”[1]。已有臨床研究結(jié)果表明，LPD能夠達(dá)到與開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)（OPD）同等的安全性和有效性，且在術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等方面具有一定優(yōu)勢(shì)[2-3]。LPD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生仍然一直困擾著肝膽胰外科醫(yī)師，尤其是胰腸吻合口漏。近年來(lái)肝膽胰外科醫(yī)師對(duì)胰腸吻合口漏做了很多研究，改進(jìn)了胰腸吻合的方法，其發(fā)生率也明顯下降。膽腸吻合相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)低，也很少有報(bào)道，本研究回顧性分析內(nèi)江市第二人民醫(yī)院行LPD患者的臨床資料，探討單向可吸收倒刺線在LPD膽腸吻合中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用回顧性隊(duì)列研究方法，收集2017 年1 月至2020年6月內(nèi)江市第二人民醫(yī)院收治的60例行腹腔鏡胰十二脂腸切除術(shù)患者的臨床資料，其中30例患者膽腸吻合時(shí)采用單向可吸收倒刺線，設(shè)為倒刺線組；另30 例患者膽腸吻合時(shí)采用PDS-II縫線，設(shè)為PDS-II組。兩組患者年齡、性別、術(shù)前肝功能情況、疾病類型，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 倒刺線組和PDS-II組患者的術(shù)前一般情況

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽漏：膽腸吻合口后方引流管連續(xù)3 d引流出膽汁樣液體，經(jīng)常規(guī)生化檢查提示膽紅素檢測(cè)高于正常血清值3倍以上[4-5]；（2）膽腸吻合口狹窄：包括炎性狹窄和瘢痕狹窄，患者有梗阻性黃疸的表現(xiàn)，并且MRCP檢查證實(shí)為膽腸吻合口狹窄，若抗感染治療后患者黃疸消退，MRCP檢查提示膽腸吻合狹窄解除則考慮炎性狹窄，否認(rèn)考慮瘢痕性狹窄。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為胰頭腫瘤、胰腺鉤突腫瘤、十二指腸腫瘤、膽總管下段腫瘤、十二指腸乳頭腫瘤、十二指腸間質(zhì)瘤；（2）心、肺及重要臟器無(wú)器質(zhì)性病變或功能障礙；（3）術(shù)前肝功能為Child-Pugh A、B級(jí)；（4）年齡小于80歲；（5）術(shù)中探查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部侵犯；（6）術(shù)前未行減黃；（7）術(shù)前血糖、血壓控制在可手術(shù)范圍內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽腸吻合術(shù)；（2）無(wú)法做根治性切除，行姑息性膽腸吻合術(shù)。

1.3 治療方法

完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，采用靜吸復(fù)合全麻，患者取截石位，頭高足低，常規(guī)消毒、鋪巾后五孔法進(jìn)腹，腹腔鏡下探查腹腔內(nèi)有無(wú)腫瘤播散及轉(zhuǎn)移，打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，游離并下降橫結(jié)腸及其系膜，打開(kāi)Kocher切口游離胰頭、十二指腸，解剖胰腺頸部后于腸系膜上靜脈前方建立胰后隧道。用內(nèi)鏡下切割縫合器離斷胃竇部，將離斷的胃、十二指腸牽向右側(cè)，清掃第7、8、9、12組淋巴結(jié)，游離出胃十二指腸動(dòng)脈并離斷，距離Treitz韌帶約15 cm處用內(nèi)鏡下切割縫合器離斷空腸，超聲刀緊貼系膜緣離斷空腸系膜后繼續(xù)離斷胰腺頸部。解剖肝門(mén)游離出肝總管后用精細(xì)剪刀離斷，解剖膽囊三角，夾閉離斷膽囊動(dòng)脈后逆行切除膽囊。離斷胰腺鉤突并清掃周圍淋巴結(jié)及神經(jīng)組織，將整塊切除的標(biāo)本轉(zhuǎn)入標(biāo)本袋。然后用4-0 Prolene線行胰管空腸吻合，胰管內(nèi)放置大小合適的支撐引流管。距離胰腸吻合口約10 cm處行膽管空腸全層連續(xù)吻合，其中倒刺線組采用單向可吸收倒刺線，PDS-II組采用PDS-II縫線縫合，最后用內(nèi)鏡下切割縫合器行胃空腸吻合。清理腹腔后，取出標(biāo)本袋，分別于膽腸吻合口后方、胰腸吻合口前方及后方放置引流管從兩側(cè)Trocar孔引出。術(shù)后常規(guī)使用靜脈自控型鎮(zhèn)痛泵24 h。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中情況：術(shù)中出血量、膽腸吻合手術(shù)時(shí)間、膽腸吻合口內(nèi)徑；（2）術(shù)后情況：術(shù)后膽漏、術(shù)后膽腸吻合口后方引流管拔出時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

1.5 隨訪

采用門(mén)診和電話方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解患者術(shù)后并發(fā)癥情況、吻合口愈合及通暢情況。隨訪時(shí)間截至2021年1月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（范圍）表示。計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

兩組患者均完成腹腔鏡根治性胰十二脂腸切除術(shù)，膽腸吻合均采用橫結(jié)腸后、Roux-en-Y吻合方式，均未放置T管引流，無(wú)姑息性膽腸吻合減黃。與PDS-II組比較，倒刺線組膽腸吻合手術(shù)時(shí)間縮短[（13.2±8.1）minvs（15.8±7.6）min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），但術(shù)中出血量[（80±8）mLvs（94±5）mL]、肝總管直徑[（1.5±0.6）cmvs（1.3±0.8）cm]和膽腸吻合口內(nèi)徑[（1.3±0.8）cmvs（1.1±0.6）cm]，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 術(shù)后情況

與PDS-II組比較，倒刺線組患者術(shù)后膽漏[0 例（0）vs3例（10%）]、術(shù)后膽腸吻合口后方引流管拔出時(shí)間[（3.8±0.9）dvs（7.2±0.3）d]、術(shù)后住院時(shí)間[（7.8±0.9）dvs（10.2±0.6）d]均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 隨訪情況

60例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，中位隨訪時(shí)間8 個(gè)月，與PDS-II組比較，倒刺線組與PDS-II組患者術(shù)后膽腸吻合口狹窄[2例（6.7%）vs5例（16.7%）]和狹窄膽腸吻合口拆除再吻合發(fā)生率下降[0例（0）vs3例（10%）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后反流性膽道感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2例（6.7%）vs3例（10.0%），P＞0.05]。

3 討論

單向可吸收倒刺縫線在外科的應(yīng)用是非常廣泛的，它是一種具有與縫合方向相反的單股可吸收倒刺縫線，這種倒刺線全程無(wú)需打結(jié)、縮短縫合時(shí)間、減少術(shù)中出血量等優(yōu)點(diǎn)[6-7]。Angioli等[8]認(rèn)為倒刺縫線在縫合切口過(guò)程中可快速穩(wěn)固閉合創(chuàng)口減少縫合子宮壁缺陷所需時(shí)間以及術(shù)中出血量，并明顯降低手術(shù)操作難度。在腹腔鏡手術(shù)中，倒刺縫線常用來(lái)關(guān)閉腸系膜或腹壁以及進(jìn)行膽總管切開(kāi)取石的一期縫合[9-10]、包埋闌尾殘端[11]、胃十二指腸穿孔修補(bǔ)[12]、胰腸吻合[13]等。膽腸吻合中最理想的縫線應(yīng)具備可吸收、維持張力時(shí)間長(zhǎng)、抗張力作用強(qiáng)、炎癥反應(yīng)輕的特點(diǎn)，PDS-II縫線具有上述特點(diǎn)，但腹腔鏡下使用PDS-II連續(xù)縫合行膽腸吻合可能存在抽線松緊不一導(dǎo)致吻合口漏或狹窄。若膽管壁炎癥水腫重，縫線切割膽管壁后縫線松動(dòng)會(huì)導(dǎo)致整個(gè)吻合口裂開(kāi)。而單向可吸收倒刺線不僅可吸收、炎癥反應(yīng)輕，而且抗張力強(qiáng)、張力作用分布均勻、維持張力時(shí)間長(zhǎng)、不易切割膽管壁、無(wú)需助手協(xié)助收線、縫合全程不需打結(jié)、單結(jié)縫合后不易松動(dòng)。本研究中采用單向可吸收倒刺線對(duì)降低膽腸吻合術(shù)后膽漏及膽腸吻合口狹窄效果明顯，在一定程度上降低了膽腸吻合術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡膽腸吻合術(shù)后膽漏發(fā)生率約5%～8%[14-15]，分析其原因：（1）術(shù)前患者的一般狀況差或伴有基礎(chǔ)疾病，存在一定程度的營(yíng)養(yǎng)障礙、合并貧血或低蛋白血癥。（2）術(shù)中解剖肝門(mén)或在肝十二指腸淋巴結(jié)清掃過(guò)程中導(dǎo)致膽管壁的血供受損、空腸袢游離不夠至膽腸吻合口張力過(guò)高、膽腸吻合過(guò)程中連續(xù)縫合的時(shí)候縫線收線不緊[16]。（3）術(shù)后膽腸吻合口引流不暢、膽腸吻合口周圍感染或局限性膿腫等。膽腸吻合口狹窄發(fā)生率約2.6%～11.9%[17-18]，炎癥、瘢痕或缺血壞死膽管組織均可能導(dǎo)致膽腸吻合口狹窄[19]。膽腸吻合口狹窄導(dǎo)致膽汁引流不暢，容易并發(fā)感染及膽道梗阻，而膽道感染至膽腸吻合口炎癥、水腫，加重膽腸吻合口狹窄，炎性狹窄經(jīng)過(guò)積極抗炎治療后多數(shù)可以緩解，但容易反復(fù)出現(xiàn)。而瘢痕性狹窄保守治療多數(shù)無(wú)效，需要手術(shù)干預(yù)治療才能讓患者獲益。另外空腸袢過(guò)短致膽腸吻合口張力高，連續(xù)吻合過(guò)程中收線過(guò)緊、膽管壁內(nèi)翻、肝總管內(nèi)徑細(xì)小、吻合口膽漏、膽管壁熱損傷等均可能引起膽腸吻合口狹窄。針對(duì)上述情況采取相對(duì)應(yīng)的措施，可有效降低膽腸吻合術(shù)后膽漏及膽腸吻合口狹窄的發(fā)生率。

筆者對(duì)單向可吸收倒刺線在腹腔鏡胰十二脂腸切除術(shù)膽腸吻合中的應(yīng)用體會(huì)如下：（1）膽腸吻合首先應(yīng)該保證膽管良好的血供，離斷膽管的時(shí)候可選擇精細(xì)剪刀，避免使用電刀防止熱損傷膽管，吻合過(guò)程中避免吻合口張力過(guò)高。（2）倒刺線尾部帶一圓環(huán)，膽腸吻合時(shí)將圓環(huán)置于吻合口外。（3）首先縫合吻合口后壁，膽管壁外翻，保持膽腸吻合口內(nèi)壁光滑，針距一般3 mm，每縫合一針后用無(wú)損傷鉗輕提收線，做到松緊適度，最后縫合吻合口前壁。（4）術(shù)中避免使用損傷器械用力鉗夾縫線，導(dǎo)致縫線上的鋸齒結(jié)構(gòu)破壞影響其抗張力的作用，吻合結(jié)束后可用Hemo-lock夾閉縫線。

綜上，單向可吸收倒刺線在腹腔鏡胰十二脂腸切除術(shù)膽腸吻合中的應(yīng)用是安全、有效的，能夠減少膽腸吻合口狹窄及膽漏的發(fā)生率。但本研究樣本量少，尚待大樣本量的觀察及研究。