安妮，孟興凱，任建軍，靳君華，喬建梁，李軍，張俊晶

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；2.呼和浩特市第一醫(yī)院 肝膽外科，呼和浩特 010031）

十二指腸疾病按照來源可以分為原發(fā)疾病和繼發(fā)疾病，原發(fā)疾病包括腫瘤、畸形、潰瘍、炎癥、損傷等，而繼發(fā)疾病包括其他臟器或組織疾病累及十二指腸，如腸系膜上動脈壓迫綜合征。十二指腸疾病由于發(fā)病率低、起病隱匿、缺乏特異性癥狀，早期診斷困難。隨著健康意識增強(qiáng)，影像技術(shù)和十二指腸鏡的廣泛應(yīng)用，十二指腸疾病早期診斷率明顯提高。手術(shù)是十二指腸疾病治療的主要手段之一，對于腫瘤尤其是良性或者潛在惡性腫瘤等甚至是唯一治療手段。根據(jù)病變所在的位置不同應(yīng)采取不同的手術(shù)方式，從局部切除、區(qū)段切除，再到胰十二指腸切除，直至胰十二指腸擴(kuò)大切除，傳統(tǒng)操作都可以完成。

1988年世界上首次公布腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）的錄像，以創(chuàng)傷小、痛苦少、能夠讓患者早日回歸家庭與社會等優(yōu)點(diǎn)轟動醫(yī)學(xué)界[1]。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）自1994年首次報(bào)道以來[2]，近幾年得到長足發(fā)展，在國內(nèi)外頂級胰腺醫(yī)療中心甚至成為常規(guī)，LPD可以解決近乎所有能夠切除或根治性切除的十二指腸疾病，但對于良性疾病及潛在惡性疾病而言，其創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥發(fā)生率高，且具有一定的圍術(shù)期病死率，給患者帶來的負(fù)面效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于獲益，因此作者團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)并實(shí)施了腹腔鏡下十二指腸局部切除術(shù)，針對患者個(gè)性化施行手術(shù)，達(dá)到了治愈患者并減少創(chuàng)傷，使患者得到更好治療體驗(yàn)的效果?，F(xiàn)根據(jù)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院患者有限資料，討論該術(shù)式實(shí)施前準(zhǔn)備、術(shù)中操作以及術(shù)后護(hù)理等關(guān)鍵注意事項(xiàng)。

1 臨床資料

病例1：患者男性，64歲，因“反復(fù)惡心嘔吐20年，突發(fā)上腹部疼痛2 d”于2019年2月20日就診我院。就診2 d前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，為持續(xù)性絞痛伴惡心嘔吐及發(fā)熱。腹部CT提示：膽囊結(jié)石伴膽囊炎、胰腺炎，十二指腸近端不全梗阻，十二指腸水平部受壓（見圖1）。彩超提示：膽囊結(jié)石伴膽囊炎。入院診斷為：（1）腸系膜上動脈壓迫綜合征？（2）急性化膿性膽囊炎；（3）膽囊結(jié)石；（4）胰腺炎。入院后進(jìn)一步檢查，MRI提示：急性化膿性膽囊炎，膽囊結(jié)石；上消化道造影提示：十二指腸近端擴(kuò)張，水平部中段造影劑通過困難（見圖2）。結(jié)合患者癥狀及影像學(xué)檢查，最終診斷為：（1）腸系膜上動脈壓迫綜合征；（2）急性化膿性膽囊炎；（3）膽囊結(jié)石；（4）急性胰腺炎。綜合考慮病情，遂決定先行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（PTGD），給予抗炎、抑酸、抑制胰腺分泌等對癥治療，并留置鼻空腸營養(yǎng)管，輔助腸內(nèi)營養(yǎng)。2 個(gè)月后患者病情穩(wěn)定，腹痛癥狀消失，正常進(jìn)食后仍有惡性嘔吐，遂在腹腔鏡下行十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)、膽囊切除術(shù)（見圖3～4）。手術(shù)過程及操作程序：患者全麻后，取仰臥位，主刀位于患者左側(cè)，取臍下置入Trocar作為觀察孔，另取平臍處腹直肌外側(cè)緣、腋前線肋緣下2 cm處左右對稱置入四個(gè)Trocar作為主刀和助手操作孔，其中左側(cè)腋前線下操作孔為主操作孔。探查臟器，肝臟膈面有竇道形成，膽囊周圍網(wǎng)膜組織粘連，游離粘連后，解剖膽囊三角，分別鉗夾、離斷膽囊動脈、膽囊管，切除膽囊。翻起大網(wǎng)膜，提起橫結(jié)腸及其系膜，顯露十二指腸及Treize韌帶，見十二指腸降部及水平部腸管擴(kuò)張明顯，不適用于行端側(cè)吻合，遂決定行十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合。超聲刀游離十二指腸水平部前方疏松組織，顯露腸管前壁超過5 cm；超聲刀離斷Treize韌帶，利于空腸起始部向右旋轉(zhuǎn)，于十二指腸上段起始處、距Treize韌帶約6 cm處空腸對系膜緣處采用電刀分別戳孔，經(jīng)戳孔置入腔鏡下切割閉合器完成側(cè)側(cè)吻合，腸管戳孔可吸收線間斷全層縫合，探查無出血及腸液漏出，留置腹腔引流管結(jié)束手術(shù)。手術(shù)時(shí)間100 min，術(shù)中出血量約100 mL。手術(shù)順利，患者術(shù)后惡心嘔吐癥狀消失，無腸瘺、出血及吻合口狹窄，術(shù)后7 d復(fù)查后出院（見圖5）。經(jīng)過6個(gè)月隨訪，體重共增加8 kg。

圖1 病例1術(shù)前腹部CT

圖2 病例1術(shù)前MRI

圖3 病例1十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)

圖4 膽囊切除術(shù)后，留置腹腔引流管

圖5 術(shù)后上消化道造影顯示吻合口通暢

病例2：患者女性，63歲，因“上腹部不適4年”于2019年5月15日就診我院?；颊叱掷m(xù)4年無明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，進(jìn)食生冷食物后癥狀明顯，伴惡心腹脹。門診上腹部MRI提示：考慮十二指腸降段占位，不除外腺瘤。入院后完善相關(guān)檢查：十二指腸鏡檢查并活檢，腫瘤位于十二指腸乳頭對側(cè)，基底較寬，考慮為腺瘤（見圖6）；腹部CT提示：十二指腸水平段占位，考慮癌（見圖7）。術(shù)前診斷為：（1）十二指腸占位，考慮腺瘤；（2）慢性萎縮性胃炎；（3）反流性食管炎；（4）結(jié)腸多發(fā)息肉。行腹腔鏡十二指腸水平段局部切除吻合手術(shù)（見圖8）。手術(shù)過程及操作程序：患者全麻后，取仰臥位，主刀位置、戳卡布局同病例1。腹腔探查，無明顯異常。選擇結(jié)腸下入路，提起橫結(jié)腸，完整顯露十二指腸降段及水平段，腸管漿膜完整，周圍無組織粘連及腫大淋巴結(jié)。超聲刀縱行切開十二指腸降段和水平段匯合部外側(cè)壁，向降段方向延長切口3 cm，顯露瘤體及基底部，瘤體呈淡粉色，約5.0 cm×5.0 cm，基底較寬，位于十二指腸降部乳頭對側(cè)，超聲刀沿腸管距基底部1 cm處切開，完整切除腺瘤及部分正常腸管，切口呈T型，短臂長約2 cm。術(shù)中冰凍示：混合型腺瘤，伴輕-中度異型增生。T型切口短臂采用4-0 倒刺縫合線單層連續(xù)縫合予以關(guān)閉（V-Loc180 Absorbable Wound Closure Device）；長臂使用腔鏡下切開閉合器閉合（美國強(qiáng)生公司），間斷縫合加固（見圖8），探查無出血及腸液漏出。留置腹腔引流管，結(jié)束手術(shù)，手術(shù)時(shí)間120 min，術(shù)中出血量約50 mL。術(shù)中標(biāo)本冰凍結(jié)果提示良性，達(dá)到根治目的?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，進(jìn)食后上腹部不適伴惡心腹脹的癥狀消失，無腸瘺、出血及吻合口狹窄，術(shù)后7 d出院。經(jīng)術(shù)后6個(gè)月的門診隨訪，患者營養(yǎng)狀況持續(xù)改善，體重增長10 kg。

圖6 病例2十二指腸大乳頭對側(cè)占位

圖7 病例2 術(shù)前腹部CT提示十二指腸水平段占位

圖8 病例2腹腔鏡十二指腸水平段局部切除吻合手術(shù)

2 討論

十二指腸位于胃與空腸之間，成C字形包繞胰頭，分為上、降、水平和升四段，上段被肝十二指腸韌帶懸吊于肝門，前鄰膽囊，后與門靜脈、膽總管及胃十二指腸動脈相鄰；降段前有橫結(jié)腸及其系膜，外鄰升結(jié)腸，內(nèi)為胰頭和膽總管，胰管及膽總管共同開口于十二指腸乳頭；水平段上鄰胰頭、勾突及胰體，前近腸系膜上血管；升部以十二指腸空腸曲與空腸相接。十二指腸解剖位置較特殊，周圍毗鄰關(guān)系復(fù)雜，該處疾病不僅診斷困難，在治療上也較為棘手。十二指腸病變以降段、水平段位置居多[3]，降段含有重要解剖結(jié)構(gòu)十二指腸乳頭，因此，又可把十二指腸疾病分為乳頭區(qū)疾病和非乳頭區(qū)疾病。前言述及，十二指腸疾病分為良性、潛在惡性以及惡性疾病，對于惡性疾病需行根治性切除術(shù)，胰十二指腸切除術(shù)為首選。而針對良性及潛在惡性疾病，局部切除術(shù)則在治愈疾病的同時(shí)還能更好地保留消化道的連續(xù)性及完整性[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，創(chuàng)傷更小、痛苦更少、恢復(fù)更快的治療方式得到不斷地支持和推崇，針對十二指腸的良性及潛在惡性疾病，局部切除術(shù)和腹腔鏡的正性結(jié)合也逐漸得到重視。

十二指腸乳頭部位是胰液、膽汁流出道，這個(gè)部位的疾病術(shù)后一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，處理不規(guī)范，很可能造成圍術(shù)期死亡，應(yīng)用局部切除術(shù)有一定的危險(xiǎn)性；而非乳頭區(qū)病變采取局部切除通常能夠達(dá)到根治性效果，本組2例患者病變位于非乳頭區(qū)，病例1為十二指腸上動脈壓迫所致，術(shù)中將十二指腸水平部切除，解除腸系膜上動脈壓迫導(dǎo)致的梗阻；病例2考慮為良性腺瘤，位置在十二指腸大乳頭對側(cè)，手術(shù)切除腫瘤及1 cm范圍左右的腸管。

傳統(tǒng)外科手術(shù)腹部切口10～20 cm長，在解除病變的同時(shí)，給患者帶來了巨大創(chuàng)傷，既包括身體創(chuàng)傷又包括精神心理創(chuàng)傷，部分患者還會因吻合口瘺、出血和狹窄需反復(fù)手術(shù)，偶有圍術(shù)期死亡的報(bào)道[4]。腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)為十二指腸良性及潛在惡性病變的局部切除提供了一個(gè)新的、可供選擇的手段。近幾年腔鏡技術(shù)在肝膽胰外科領(lǐng)域取得重要進(jìn)展，尤其是腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、腹腔鏡膽管癌根治術(shù)等的開展更是為實(shí)施腹腔鏡十二指腸局部切除提供技術(shù)保證[4]。

我們初步探索局部切除術(shù)和腹腔鏡的結(jié)合并成功施行了兩例手術(shù)，經(jīng)總結(jié)回顧，認(rèn)為腹腔鏡十二指腸局部切除術(shù)的成功實(shí)施有如下幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，關(guān)鍵操作之一是腹腔鏡下十二指腸的顯露，它與傳統(tǒng)開腹手術(shù)存在明顯不同，十二指腸上段易于暴露，而對發(fā)病率較高的降段、水平段顯露如采用Kocher法顯露，將增加腸壁損傷的概率，腹腔鏡右半結(jié)腸根治性切除操作給了我們啟示，十二指腸降段、水平段可以采取結(jié)腸下路徑完整顯露，結(jié)腸下路徑上可達(dá)肝臟臟面、外側(cè)至升結(jié)腸、內(nèi)側(cè)至腹主動脈，游離空間足夠十二指腸局部手術(shù)需要。本組2 例患者全部采用結(jié)腸下路徑完成手術(shù)。

腹腔鏡十二指腸局部切除術(shù)另一個(gè)關(guān)鍵操作是確定病變位置。Yanagimoto等[5]研究指出，無法定位病變會導(dǎo)致十二指腸壁切除過多，術(shù)后造成十二指腸瘺及狹窄等并發(fā)癥幾率增加。在傳統(tǒng)術(shù)式中可以借助手的感覺估測病變位置，在腔鏡無法采取此種方式，解決方式有兩種：第一依據(jù)術(shù)前影像學(xué)定位，也就是病變部位往往對應(yīng)腹腔內(nèi)解剖標(biāo)志，以此標(biāo)志作為參考，本組病例2 采用此種方式；第二就是術(shù)中十二指腸鏡協(xié)助確定病變位置，腹腔鏡下完成操作。當(dāng)然，雙鏡聯(lián)合還有其他優(yōu)勢，對于超出十二指腸內(nèi)鏡操作指征患者，可以嘗試內(nèi)鏡下操作，腹腔鏡輔助操作，為內(nèi)鏡手術(shù)的成功保駕護(hù)航。

除前兩個(gè)關(guān)鍵操作之外，十二指腸血供豐富，局部切除操作后易出血[6]；而腸切除腸吻合過程中，吻合方式不恰當(dāng)，容易出現(xiàn)腸瘺、狹窄等并發(fā)癥。本組2 例患者腸壁切開或腫物切除時(shí)采用超聲刀，超聲刀能夠保證術(shù)野清晰，且不過多損傷腸壁。重建過程中，腔鏡下切割閉合器與手工縫合聯(lián)合應(yīng)用，優(yōu)勢互補(bǔ)，保證吻合通暢、避免狹窄。病例1，腔鏡下切割閉合器完成腸腸側(cè)側(cè)吻合，戳孔可采用特殊縫線（即V-Loc180 可吸收線）手工單層連續(xù)縫合關(guān)閉；病例2，T型切口長臂（與長軸平行切口）腔鏡下切割閉合器閉合，短臂（降段與長軸垂直切口）采用特殊縫線（即V-Loc180可吸收線）手工單層連續(xù)縫合關(guān)閉。

患者術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后護(hù)理也是確保手術(shù)成功應(yīng)該考慮的問題，患者術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病如高血糖、高血壓等，不僅影響麻醉效果，也是導(dǎo)致并發(fā)癥的獨(dú)立因素，術(shù)前應(yīng)將血糖、血壓控制到合理水平；營養(yǎng)不良也是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生關(guān)鍵因素之一，術(shù)后吻合口漏的幾率大大增加。病例1 患者術(shù)前營養(yǎng)不良，輔助腸內(nèi)營養(yǎng)2個(gè)月余，營養(yǎng)改善后安全實(shí)施手術(shù)。術(shù)后患者短期內(nèi)腸外營養(yǎng)，胃腸功能恢復(fù)后，由流食向半流食、普食過渡。

除上述問題外，腹腔鏡本身的特點(diǎn)也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。腹腔鏡操作具有獨(dú)特的學(xué)習(xí)曲線，從最初到平穩(wěn)的過渡，要求術(shù)者具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和足夠的腹腔鏡操作病例數(shù)[7-8]，才能更好地使腹腔鏡下局部切除術(shù)應(yīng)用于臨床，給患者帶來更好的治療效果。筆者所在團(tuán)隊(duì)前期動物實(shí)驗(yàn)20臺，臨床上能夠獨(dú)立開展腹腔鏡下膽管癌根治性切除術(shù)、腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)以及腹腔鏡下右半結(jié)腸根治性切除術(shù)等較為復(fù)雜的術(shù)式，這些都為腹腔鏡下局部切除術(shù)成功開展奠定了基礎(chǔ)。本組病例雖有限，但也可說明：充分術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中精準(zhǔn)操作、術(shù)后精心護(hù)理，腹腔鏡十二指腸局部切除是可行的，其安全性的評估雖還需更多的臨床資料佐證，但有望成為十二指腸非乳頭區(qū)良性疾病或潛在惡性疾病的重要治療手段之一。