邵惠江，魯葆春，阮新賢，沈志宏

（紹興市人民醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 紹興 312099）

殘余膽囊結石（residual gallbladder stones，RGS）是指膽囊切除術后，因膽囊管殘留過長而形成“小膽囊”，進而產生結石，并發(fā)急慢性炎癥的臨床少見并發(fā)癥[1]。近年來，由于膽囊結石高發(fā)以及膽囊切除術的普及，RGS已成為臨床一個不可忽視的問題。紹興市人民醫(yī)院2016年10月至2019年12月共收治RGS患者6例，現(xiàn)將診治體會報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者6例，男4例，女2例，年齡50～75歲，平均（61.3±9.3）歲。所有患者首次手術時均以急性膽囊炎入院而行急診手術，在本院治療4例，外院2例；4 例行開腹膽囊切除術，2 例行腹腔鏡膽囊切除術。5 例在術后7～25 年出現(xiàn)不同程度的右上腹痛，伴或不伴右肩或腰背部放射痛；1例無癥狀患者為術后14年體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 術前診斷

2例患者行腹部B超檢查，其中1例證實為RGS；所有患者行腹部增強CT檢查，均證實為RGS（圖1）；3例進一步行MRCP檢查，其中2例確診（圖2），而1例未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

圖1 所有病例腹部增強CT能清晰顯示殘余膽囊、結石及周圍結構。

圖2 病例1：MRCP圖像顯示殘余膽囊。

所有患者再次手術前均確診為RGS伴急慢性炎癥，其中2例合并有膽總管結石。

1.3 手術方式

2例行腹腔鏡殘余膽囊切除。1例因合并膽總管結石伴膽管炎，且術中炎癥粘連明顯，行腹腔鏡中轉開腹殘余膽囊切除加膽總管切開取石T管引流術。1例先行ERCP膽道取石，后行腹腔鏡殘余膽囊切除，因術中膽囊管與膽總管匯合部結石嵌頓，中轉開腹行膽總管切開協(xié)助取石加殘余膽囊切除術（圖3）。1例因腹腔粘連較重而中轉開腹行殘余膽囊切除術。1例因相對高齡且有結腸癌手術史而拒絕接受手術治療。所有腹腔鏡手術患者臍部首孔均在直視下逐層進腹，術中以超聲刀分離腹腔粘連。

圖3 病例4：ERCP取石時，發(fā)現(xiàn)殘余膽囊與膽總管匯合部寬大，內有結石嵌頓。

5 例手術患者術中均證實有殘余膽囊或膽囊管存在，內含大小不等的結石數(shù)枚。1例患者膽囊窩內有一4.0 cm×3.0 cm炎性包塊，內含膠樣滲出物，并與殘余膽囊管相連；1例患者發(fā)現(xiàn)殘余膽囊管匯入右肝管；1例患者殘余膽囊與膽總管匯合部擴張明顯，并有一直徑1.0 cm結石嵌頓，殘余膽囊腫脹伴白色膽汁。5例手術患者術前診斷、手術方式與術中情況如表1所示。

表1 5例手術治療的RGS患者術前診斷、手術方式與術中情況

2 結果

5例患者手術過程順利，圍手術期無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，術后住院時間為4～13 d，平均（7.6±3.6）d。5例手術患者術后均獲得隨訪，隨訪時間為4～43個月，平均（19.8±14.7）個月，隨訪期間無結石復發(fā)及其他肝膽系統(tǒng)相關疾病出現(xiàn)。

3 討論

膽囊切除術后，遺留的膽囊壺腹或過長的膽囊管可形成“小膽囊”，腔內可殘留或再生結石而出現(xiàn)臨床癥狀，常需再次手術治療[1-2]。早年，關于RGS的報道相對較多。2013年，鄒康[3]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，膽囊切除術后殘余膽囊的總體發(fā)生率高達5.36%。近年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術的廣泛開展，相關手術器械不斷改良，手術技術不斷提高，加之腔鏡視野的放大效應，使膽囊切除手術的解剖更加精細，RGS總體發(fā)生率下降，相關文獻報道也相對減少。RGS常伴炎癥反應，可反復發(fā)作，給患者帶來痛苦，本組除1例無癥狀患者外，其余5例均有不同程度的急慢性炎癥表現(xiàn)，與首次膽囊切除前類似。個別膽道結石可繼發(fā)于RGS而出現(xiàn)梗阻性膽管炎表現(xiàn)，本組中2例患者合并膽道結石，考慮RGS來源。賈寶興等[4]曾報道52 例殘余膽囊患者，其中1 例發(fā)生癌變，推測與殘余膽囊伴結石直接相關。雖然RGS為膽囊切除術后相對少見的并發(fā)癥，但往往給患者帶來二次手術創(chuàng)傷，甚至增加癌變風險，需引起術者重視。

3.1 RGS的診斷

RGS的臨床表現(xiàn)主要為有膽囊切除史的患者出現(xiàn)反復發(fā)作的右上腹痛或不適，可伴有右肩或腰背部放射痛，常被誤認為膽囊切除后綜合征而被忽視[5]。腹部彩超因無創(chuàng)便捷等優(yōu)勢，可作為首選的篩查手段，檢查影像常提示膽囊窩內一圓形類膽囊回聲或無回聲區(qū)[6]。對于初篩疑似患者，可進一步行腹部增強CT、MRCP或ERCP明確。文獻報道，MRCP和ERCP是診斷殘余膽囊最有效的手段，其中MRCP的檢查成功率在95%以上[7-8]。我們的經驗是，腹部增強CT在診斷殘余膽囊或結石方面，同樣具有重要的臨床價值，尤其在CT動靜脈期，發(fā)現(xiàn)或鑒別殘余膽囊癌變的患者更具優(yōu)越性。本組6例患者，均經腹部增強CT確診，影像表現(xiàn)主要為原膽囊窩處有形似膽囊的厚壁囊狀結構或殘留的管狀結構，囊內或管內可見高密度結石影，周圍炎性病灶及相關結構顯示也較為清晰。

3.2 RGS的治療

再次手術是治療RGS的主要方法。結合本組病例經驗，我們認為“徹底切除殘余膽囊，清除周圍炎性病灶，積極處理相關合并癥，預防殘余膽囊再生”是手術治療的總原則。手術方式可根據(jù)不同情況，采用開腹或腹腔鏡下進行，孫勇等[9]認為，腹腔鏡下切除殘余膽囊是安全可行的。筆者認為，對于一般的RGS患者，腹腔鏡手術可作為首選的方法，若術中條件不允許，再及時中轉開腹。本組手術治療的5例患者均首選腹腔鏡方法，其中2例獲得成功；其余3例因腹腔粘連嚴重，或合并膽道結石伴感染，或殘余膽囊頸結石嵌頓等原因而中轉開腹。由于考慮是再次手術，我們均采用直視下逐層進入臍孔的方式建立氣腹，置入鏡頭后根據(jù)腹腔內粘連情況再作操作孔，并以超聲刀分離粘連組織，可較大限度避免誤傷腹腔臟器。

3.3 RGS的發(fā)生原因與預防

引起RGS的原因較多，結合文獻復習與本組經驗，我們總結如下：（1）急性膽囊炎與急診手術。膽囊急性炎癥時，膽囊周圍組織充血水腫、滲出粘連明顯，手術過程常容易出血，造成解剖困難和視野不清[1]。本組6例患者首次手術時，均以急性膽囊炎入院而行急診手術。（2）膽囊管變異。膽囊管過長，膽囊管與膽總管粘連并行，膽囊管異常匯入等，往往是膽囊管殘留形成“小膽囊”，是最終繼發(fā)結石和炎癥反應的解剖基礎[10]。本組中5例手術患者，其中1例殘留的膽囊管長達2 cm，1例膽囊管異常匯入右肝管，考慮與本次RGS發(fā)生密切相關。（3）術者心態(tài)。近年來，隨著膽囊切除術，尤其是腹腔鏡膽囊切除術的廣泛開展，對于膽管損傷的過分強調，使許多術者對此產生了“畏懼”心理，出于安全考慮，他們往往更愿意貼近膽囊壺腹部去離斷膽囊管，給遠期RGS的發(fā)生埋下隱患。本組中2 例患者首次手術在基層醫(yī)院急診實施，推測與此因素相關。

RGS常常是多因素共同作用的結果，針對不同原因，采用合理方法，是減少和杜絕此類情況發(fā)生的重要手段。根據(jù)上述原因，我們總結經驗如下：（1）針對急性膽囊炎選擇合適的手術時機。盡量在炎癥發(fā)作72 h內完成急診手術；超過72 h的患者，可采取保守治療控制感染，并于1～3 個月后擇期手術；感染控制困難者，可選擇PTGD引流，待炎癥消退后再行手術。（2）建議膽囊管全程暴露。尤其對于腹腔鏡手術的患者，最好做到膽囊管相對“骨骼化”。術者可用電凝鉤充分打開膽囊三角前后腹膜，吸引器吸盡三角內脂肪與滲血，“掏空”膽囊三角，暴露膽囊管至膽總管匯合部。對于三角內不易分離的堅韌纖維組織，可用電凝鉤或超聲刀將其挑起后離斷。部分患者膽囊動脈較短，會牽拉膽囊壺腹，造成膽囊管皺縮扭曲，不利舒展游離。對于此類情況，優(yōu)先離斷膽囊動脈尤為重要，最好選用0.5 cm組織夾夾閉動脈，避免影響后續(xù)膽囊管解剖與夾閉。（3）近膽總管離斷膽囊管。一般認為，在膽囊切除時保留膽囊管長度在0.3～0.5 cm[9]，但在急性炎癥時，伴有結石嵌頓的膽囊管會異常膨大，在腹腔鏡條件下，其保留的長度較難把握。結合腹腔鏡膽囊切除經驗，我們認為，在解剖清晰的前提下，可在靠近膽總管附近以組織剪直接離斷膽囊管，并以4-0 Prolene線連續(xù)縫合殘端，避免直接組織夾夾閉造成膽囊管殘腔過大。（4）腹腔鏡下匯合部附近結石的處理。腹腔鏡下膽囊管夾閉后，膽囊管與膽總管匯合部附近結石殘留，是造成RGS以及繼發(fā)膽總管結石的另一重要原因。對于匯合部附近結石，我們認為，可先剪開遠端膽囊管，用吸引器由下至上逆行推擠膽總管，通過增高的膽道壓力及逆流的膽汁將結石沖離匯合部附近，再用分離鉗由匯合部逐步逆行鉗夾推擠結石至剪開的膽囊管處。理想狀態(tài)為先見到結石或膽泥流出，隨后為清亮膽汁。對于匯合部嵌頓無法推動的結石，及時中轉開腹是必要的，強行鉗夾推擠勢必會造成匯合部膽管損傷，造成不必要的后果。本組中有1 例患者匯合部結石嵌頓，腹腔鏡下無法推動，后中轉開腹，打開膽總管前壁，由膽總管內側逆行推出結石，并縫合膽囊管殘端。

RGS臨床相對少見，但隨著膽囊切除術，尤其是腹腔鏡膽囊切除術的廣泛開展，其發(fā)生率仍不容忽視。合理的手術方案，必要的手術技巧，良好的手術心態(tài)，及時的中轉開腹意識對預防RGS發(fā)生尤為重要。