陳俊予，王海彪，樂乾尊，陳佰文，李宏

（寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 寧波 315000）

隨著微創(chuàng)技術(shù)以及腹腔鏡器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）應(yīng)運(yùn)而生。與開腹胰十二指腸切除術(shù)相比，LPD具有相當(dāng)多的優(yōu)勢，比如術(shù)后恢復(fù)較快、住院時(shí)間較短等[1]。自1994 年Gagner等[2]首次報(bào)道LPD以來，經(jīng)過20多年的發(fā)展，LPD逐漸在較大型的醫(yī)院展開，但LPD具有較大的難度，對(duì)術(shù)者有著很高的要求。LPD過程中存在許多不確定因素，而這可能就會(huì)增加手術(shù)難度及危險(xiǎn)性，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹是有必要的。寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院2017年10月至2020年10月施行LPD 82例，有7例行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，現(xiàn)將中轉(zhuǎn)開腹原因及處理方法總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

82 例患者行LPD，所有LPD均由2 位經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師主刀。其中75 例順利完成LPD，另7 例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率8.5%。7例中轉(zhuǎn)開腹的患者中，男4例，女3例；年齡58～71歲。

1.2 胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)方法

1.2.1 LPD的手術(shù)方法：全麻后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取臍下正中切口約1 cm，放置氣腹針，置腹壓14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），再進(jìn)鞘管，探查腹腔無明顯轉(zhuǎn)移后，常規(guī)5孔法放置Trocar，打開胃結(jié)腸韌帶，暴露胰腺鉤突，進(jìn)入胰腺后方，見腸系膜上靜脈前方可安全通過，行胰十二指腸切除術(shù)。做十二指腸右側(cè)Kocher切口，將十二指腸連同胰頭向左側(cè)翻起至下腔靜脈前方，游離胃體中部、大彎及小彎側(cè)，離斷胃體中部。于膽囊管上水平離斷肝總管及膽囊床，再于胰頸部離斷胰腺，于屈氏韌帶約15 cm處離斷空腸，切除十二指腸，最后于鉤突處離斷，移除標(biāo)本，放入標(biāo)本袋。做繞臍部切口，長約5 cm，將標(biāo)本取出，并送快速病理切片，病理結(jié)果提示切緣陰性后行Child式吻合，檢查創(chuàng)面無明顯出血后，常規(guī)放置腹腔引流管2根，關(guān)閉腹腔，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 中轉(zhuǎn)開腹的手術(shù)方法：手術(shù)過程中如遇見腹腔鏡下無法處理的情況，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，做上腹部肋緣下反L形切口，逐層進(jìn)入腹腔后，妥善處理腹腔內(nèi)情況后行胰十二指腸切除術(shù)。

1.3 結(jié)果

中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)總體情況：7例中轉(zhuǎn)開腹行胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間4～10 h，術(shù)中出血量400～1 800 mL，術(shù)中輸血量0～800 mL。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊位于胰頭部位6例，膽總管下段1例，術(shù)后病理證實(shí)胰腺惡性腫瘤6例，膽管下段腫瘤1例，腫塊直徑1.5～5.0 cm，術(shù)前進(jìn)行新輔助化療的2例。

中轉(zhuǎn)開腹原因及處理方法：（1）3例為難以控制的大出血，其中2例為腸系膜上靜脈及其分支出血，1例為門靜脈出血，中轉(zhuǎn)開腹經(jīng)過縫扎及血管切除重建成功止血。（2）1例為肝動(dòng)脈形成假性動(dòng)脈瘤，中轉(zhuǎn)開腹后切除。（3）3例為腫塊與周圍組織粘連明顯，中轉(zhuǎn)開腹后1例進(jìn)行了聯(lián)合血管切除重建，2例在仔細(xì)游離后將病灶與血管分離。見表1。

表1 LPD中轉(zhuǎn)開腹患者臨床資料及中轉(zhuǎn)原因

2 討論

LPD手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大、學(xué)習(xí)曲線長，有文獻(xiàn)指出其學(xué)習(xí)曲線的峰值為40 例及104 例[13]。LPD手術(shù)過程中必要時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，而術(shù)中難以控制的出血及粘連較重是中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。

2.1 術(shù)中難以控制的出血

胰十二指腸手術(shù)由于涉及的血管較多，術(shù)中出血的可能性較大。而LPD手術(shù)由于完全依賴于腔鏡器械，術(shù)者無法靈活應(yīng)用自己的雙手，操作完全依賴于腔鏡器械，更易導(dǎo)致止血不確切，增加出血風(fēng)險(xiǎn)[3]。本組中1例患者是在分離膽總管時(shí)不小心損傷肝動(dòng)脈，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，予5-0線縫合后未見明顯出血，但在準(zhǔn)備結(jié)束手術(shù)檢查腹腔時(shí)發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈形成假性動(dòng)脈瘤，考慮術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較大，遂中轉(zhuǎn)開腹行肝動(dòng)脈瘤切除+肝動(dòng)脈重建術(shù)。有2例是在處理腸系膜上靜脈周圍時(shí)發(fā)生出血，出血量較大，腔鏡下難以止血，中轉(zhuǎn)開腹后1 例行腸系膜上靜脈切除重建，1例在縫扎后止血。最后1例是由于術(shù)中損傷門靜脈側(cè)壁，出血洶涌，腔鏡下難以快速找到出血點(diǎn)，予紗布填塞后迅速開放進(jìn)腹，找到出血點(diǎn)后進(jìn)行門靜脈修補(bǔ)。通過上述病例，我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：（1）在清掃肝門周圍淋巴結(jié)及分離膽總管時(shí)極易損傷肝動(dòng)脈及其屬支，損傷后即使成功縫合也可能因?yàn)閾p傷動(dòng)脈從而形成假性動(dòng)脈瘤，在結(jié)束手術(shù)之前應(yīng)當(dāng)再次檢查。（2）對(duì)于胰腺鉤突部位及胰頭部匯入腸系膜上靜脈及門靜脈的小分支，在牽拉時(shí)應(yīng)當(dāng)輕柔，因?yàn)檫@些血管的血管壁較薄，一旦用力牽拉極有可能造成血管撕裂出血，且血管斷裂后頭部易回縮，回縮后出血洶涌，我們通常難以找到出血點(diǎn)，被迫中轉(zhuǎn)開腹。對(duì)于此處血管，通常我們認(rèn)為可不必完全分離，小的血管可直接用超聲刀離斷，較大的血管可以用Hem-o-lock夾閉。（3）本組2例患者在行新輔助化療后進(jìn)行手術(shù)，有文獻(xiàn)指出在新輔助化療會(huì)誘導(dǎo)腫瘤周圍組織纖維化及炎癥水腫[4-5]，術(shù)中表現(xiàn)為組織質(zhì)韌易出血，且出血后不易止血，進(jìn)而影響手術(shù)視野，因此這類患者在行LPD時(shí)可能因?yàn)槭中g(shù)難度的增加從而加大中轉(zhuǎn)開腹概率。（4）對(duì)于術(shù)中小的出血，在超聲刀止血效果不佳的情況下我們更推薦使用氬氣刀止血。因?yàn)殡娔m有較好的止血效果，但其缺點(diǎn)明顯[6]，而氬氣刀的優(yōu)勢在于減少組織碳化，另外由于電極和組織之間并未接觸，不會(huì)產(chǎn)生粘連現(xiàn)象，止血過程煙霧產(chǎn)生少，視野受影響小[7]，有利于進(jìn)行下一步操作。

2.2 腫塊與周圍組織粘連致密

另外一個(gè)導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的原因是術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯周圍組織，粘連嚴(yán)重，強(qiáng)行分離可能導(dǎo)致大出血或者腫瘤不能完整切除。如果術(shù)前影像表明腫瘤侵犯血管，則提示該患者行LPD手術(shù)難度較大，術(shù)中可能中轉(zhuǎn)開腹。但是術(shù)前影像學(xué)檢查只能提供參考，術(shù)中對(duì)胰周血管的評(píng)估更為重要[8-9]。很多學(xué)者認(rèn)為這種粘連僅僅是因?yàn)槟[瘤局部蔓延所導(dǎo)致的炎癥性粘連[10-11]，手術(shù)中我們也發(fā)現(xiàn)有一部分腫塊是可以經(jīng)過仔細(xì)分離，然后完整剝離。另外對(duì)于復(fù)雜的LPD手術(shù)，不必拘泥于固定的手術(shù)流程，先處理簡單的部分，在門靜脈-腸系膜上靜脈遠(yuǎn)、近端預(yù)先置入血管阻斷帶或用哈巴狗夾閉，使術(shù)中出血變?yōu)榭煽兀匾獣r(shí)可行小切口輔助，即牟一平教授所提出的“Easy First”策略[12]。對(duì)于手術(shù)過程中由于分離粘連所造成的出血，我們一般先采用氬氣刀止血，在氬氣刀效果不佳的情況下我們認(rèn)為縫合通常比Hem-o-lock夾閉更為有效，切忌因出血導(dǎo)致慌亂而盲目上血管夾，助手應(yīng)手持吸引器配合主刀，找到出血點(diǎn)后以5-0線縫扎。若以上方法仍無法處理周圍粘連，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，切勿等到出血難以控制時(shí)再中轉(zhuǎn)開腹。本組中轉(zhuǎn)開腹的患者中3 例因?yàn)樾g(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連難以分離及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，其中1 例中轉(zhuǎn)開腹后進(jìn)行了血管切除重建，另外2 例中轉(zhuǎn)開腹后經(jīng)過仔細(xì)分離切除腫塊。

還有值得注意的一點(diǎn)，位于胰腺頭部的惡性腫瘤中轉(zhuǎn)開腹率較高，而十二指腸及膽總管下段的腫瘤中轉(zhuǎn)開腹率較低，可能的原因是胰腺腫瘤惡性程度較高，發(fā)現(xiàn)時(shí)均處于比較晚期的階段，且腫瘤較大，與周圍組織血管粘連較其他部位腫瘤嚴(yán)重，因此我們對(duì)胰頭部大于3 cm的腫瘤應(yīng)將其視為潛在的開腹風(fēng)險(xiǎn)。

總之，我們在LDP手術(shù)過程中難以避免的會(huì)遇到問題，為保證患者術(shù)中及術(shù)后的安全，在遇到腹腔鏡下難以解決的困難時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。