鐘勇玲

探討肺結(jié)核咯血的發(fā)病機(jī)制及治療

鐘勇玲

咯血；肺結(jié)核；發(fā)病機(jī)制；臨床治療

肺結(jié)核是造成咯血的主要原因之一，其咯血致病因素較為復(fù)雜，輕者表現(xiàn)為痰中帶血，重者大量咯血。診斷咯血的關(guān)鍵在于診斷咯血的速度以及咯血量。一般以24h內(nèi)的咯血量作為診斷界限，低于100ml者為少量咯血，100～500ml者為中等量咯血，高于500ml或一次性咯血量為100～500ml者為大量咯血[1]。分析探討肺結(jié)核咯血的發(fā)病機(jī)制，并總結(jié)其治療方法對(duì)臨床治療肺結(jié)核十分必要。

1 肺結(jié)核咯血的主要致病因素及發(fā)病機(jī)制

1.1 感染因素肺結(jié)核疾病及其相關(guān)的繼發(fā)性病毒感染，或者大量的致敏物質(zhì)等都將導(dǎo)致患者出現(xiàn)炎癥，從而導(dǎo)致肺部毛細(xì)血管的通透性大大增加，使得外部血細(xì)胞深入到肺泡中，導(dǎo)致咯血。

1.2 肺毛細(xì)血管的滲透性增強(qiáng)，支氣管黏膜破損肺結(jié)核病將嚴(yán)重破壞患者的肺部結(jié)構(gòu)，從而引發(fā)支氣管擴(kuò)張癥狀，且常伴有支氣管的循環(huán)血管發(fā)生扭曲擴(kuò)張，使側(cè)支循環(huán)數(shù)量增加，導(dǎo)致肺與支氣管循環(huán)之間的吻合度大大增加，造成支氣管壁黏膜遭到破壞，出現(xiàn)潰瘍、糜爛或肉芽組織被破壞等，從而導(dǎo)致咯血[2]。

1.3 空洞內(nèi)動(dòng)脈瘤被破壞部分空洞型的肺結(jié)核患者由于內(nèi)動(dòng)脈瘤被破壞，容易導(dǎo)致咯血。

1.4 鈣石刺破血管部分患者由于支氣管、氣管或肺部病變等原因，使支氣管壁刺破或血管壁孔洞等。

1.5 血液因素血液方面的因素也是造成咯血的主要病因之一。主要是由于患者自身的溶血或凝血功能障礙，采用了氨硫脲等藥物進(jìn)行治療導(dǎo)致血小板數(shù)量減少，或患者自身存在肝功能障礙阻礙了凝血酶原的生成等。

1.6 心血管因素患者自身的左心功能障礙或者存在血管栓塞等癥狀都會(huì)導(dǎo)致咯血。

2 肺結(jié)核咯血的治療

2.1 治療原則治療肺結(jié)核咯血時(shí)，應(yīng)先制止出血。同時(shí)，應(yīng)注意保持患者的氣道通暢，防止氣道堵塞，以維持患者的各項(xiàng)生命功能。結(jié)合患者的實(shí)際情況合理地運(yùn)用化療方案治療肺結(jié)核，應(yīng)堅(jiān)持早期、規(guī)律、聯(lián)合、全程和足量的原則，以力爭(zhēng)治愈肺結(jié)核，并防止肺結(jié)核復(fù)發(fā)，有效避免咯血。

2.2 一般治療在治療過(guò)程中應(yīng)盡量確定出血位置，并使患者取患側(cè)位進(jìn)行側(cè)臥，以避免血液從患側(cè)流入健側(cè)。對(duì)于出現(xiàn)精神高度緊張的患者，應(yīng)予以心理疏導(dǎo)，并輔以適量的鎮(zhèn)靜劑。對(duì)于劇烈咳嗽的患者，應(yīng)給予鎮(zhèn)咳藥物治療，用藥時(shí)注意大量咯血患者和老年患者要慎用。治療過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理措施，密切關(guān)注患者的各項(xiàng)生命特征。對(duì)于中量及以上的咯血患者，應(yīng)定期進(jìn)行脈搏、血壓、呼吸和體溫等的測(cè)量，并注意觀察是否有早期窒息的跡象，并做好搶救準(zhǔn)備。

2.3 藥物治療

2.3.1 血管擴(kuò)張藥物治療酚妥拉明、硝酸甘油、M受體阻滯劑和普魯卡因等均具有擴(kuò)張血管的作用，能夠有效降低血管的壓力，以達(dá)到止血效果。

2.3.2 糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素可有效抑制炎癥反應(yīng)，對(duì)穩(wěn)定細(xì)胞膜以及降低患者體內(nèi)的肝素水平具有重要作用。采用上述治療方法均無(wú)法取得明顯好轉(zhuǎn)時(shí)，可給予潑尼松進(jìn)行治療，每日給藥劑量為30mg，也可靜注100～300mg的氫化可的松，見(jiàn)效后逐漸減少用量，且應(yīng)控制用藥時(shí)間在2周以?xún)?nèi)[3]。

2.4 纖維支氣管鏡止血治療對(duì)于大咯血患者而言，采用支氣管鏡進(jìn)行治療可能會(huì)增加咯血，但大量臨床實(shí)踐表明，該方法的療效較好。采用支氣管鏡可以快速診斷出準(zhǔn)確的出血部位，在出血側(cè)的支氣管中插入纖維支氣管鏡以及硬質(zhì)氣管鏡，將血液吸出，從而達(dá)到鏡下止血的效果。

2.5 出血血管栓塞治療對(duì)于出血血管，可介入栓塞治療。應(yīng)先確定出準(zhǔn)確的出血血管。可以向出血部位中重要的供應(yīng)血管進(jìn)行局部注入明膠海綿、聚乙烯醇泡沫等，以做栓塞止血。

2.6 手術(shù)治療對(duì)于無(wú)法進(jìn)行出血血管栓塞治療或治療無(wú)效時(shí)，可考慮采用外科切除術(shù)進(jìn)行治療。而對(duì)于肺部存在廣泛的彌漫性病變、呼吸功能障礙、凝血功能障礙及手術(shù)耐受能力差者均不宜采用外科手術(shù)進(jìn)行治療。

2.7 肺萎陷治療若上述方法均治療無(wú)效或由于手術(shù)禁忌等，可采用肺萎陷法進(jìn)行治療。對(duì)于能夠確定出血部位的患者，可以采用人工氣胸法進(jìn)行治療，而對(duì)于無(wú)法確定出血部位，或者主要出血部位為下肺的患者，可以采用人工腹療法進(jìn)行治療。但應(yīng)注意，患有嚴(yán)重心肺功能不全或胸膜、膈肌粘連的患者應(yīng)盡量避免采用此法。

總之，分析總結(jié)肺結(jié)核咯血的致病機(jī)理和治療方法是提高臨床療效的必要途徑，目前還有待深入研究。

[1] 張守民,李景英,王國(guó)興.支氣管動(dòng)脈栓塞治療肺結(jié)核咯血的療效及復(fù)發(fā)原因分析[J].介入放射學(xué)雜志,2012,21(5)：414-417.

[2] 黃湘榮,朱文科,陸普選,等.肺外體循環(huán)動(dòng)脈栓塞在肺結(jié)核咯血診治中的臨床意義[J].放射學(xué)實(shí)踐,2011,(9)：923-927.

[3] 薛宗錫,劉健雄,游佩濤,等.重度低肺功能肺結(jié)核咯血的外科治療[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,29(7)：1507-1508.

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