周輝年，俞澤元，楊含騰，張樹澤，任彥先，王科深，焦作義

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 普通外科，甘肅 蘭州730030）

壺腹周圍腫瘤起病隱匿，大部分早期就診患者都是因?yàn)槌霈F(xiàn)無痛性黃疸，而出現(xiàn)腹痛腹脹不適就診的患者大部分都屬于腫瘤晚期[1]。截止目前，即使新的放化療方案不斷出現(xiàn)、新的靶向治療藥物不斷研發(fā)和應(yīng)用，胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）和保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（pylorus preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD）仍然是治療早中期壺腹周圍腫瘤的首選治療方法和標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[2]。盡管PD和PPPD的手術(shù)技術(shù)日趨完善，新的手術(shù)設(shè)備、器械讓術(shù)者更加得心應(yīng)手，圍術(shù)期處理更加合理，但諸如胰瘺、膽瘺、腸瘺、腹腔出血、腹腔感染、胃排空延遲等術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)30%～50%[3-4]，其中胰瘺作為最常見的術(shù)后并發(fā)癥，可繼發(fā)膽瘺、腸瘺、腹腔出血、腹腔感染和胃排空延遲等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，同時(shí)顯著增加患者醫(yī)療費(fèi)用。本回顧性研究，通過對(duì)比分析PD和PPPD術(shù)后行改良胰腸吻合和普通胰腸吻合患者的基本信息、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和術(shù)后并發(fā)癥（胰瘺、膽瘺、腸瘺、腹腔出血、腹腔感染和胃排空延遲），旨在為PD和PPPD中能夠更加安全的開展胰腸吻合提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月—2017年12月普通外科收治壺腹周圍腫瘤行手術(shù)治療的166例患者臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析。其中2014年1月—2015年11月79例壺腹周圍腫瘤患者采用普通胰腸吻合進(jìn)行消化道重建，該79例患者中男50例，女29例；年齡35～59歲45例，60～77歲34例；79例患者中膽管下段癌18例、十二指腸乳頭癌21例、胰頭癌32例、胰頭實(shí)性假乳頭狀瘤8例；其中38例行PD術(shù)式、41例行PPPD術(shù)式。2015年12月—2017年12月87例壺腹周圍腫瘤患者采用改良胰腸吻合進(jìn)行消化道重建，該87例患者中男51例，女36例；年齡35～59歲52例，60～77歲35例；87例患者中膽管下段癌20例、十二指腸乳頭癌26例、胰頭癌35例、胰頭實(shí)性假乳頭狀瘤6例；其中39例行PD術(shù)式、48例行PPPD術(shù)式。

1.2 手術(shù)方式

所有納入研究的壺腹周圍腫瘤患者均行開腹標(biāo)準(zhǔn)的PD或PPPD術(shù)式，并以Child法重建消化道，根據(jù)膽管直徑大于或小于1 cm，膽腸吻合采用前、后壁連續(xù)縫合或后壁連續(xù)、前壁間斷縫合。胰腺斷端-空腸側(cè)壁吻合是PD或PPPD術(shù)中消化道重建最關(guān)鍵的一步，本資料在2014年1月—2015年11月常規(guī)行普通胰腸吻合（胰腺斷端-空腸側(cè)壁吻合）：采用4-0 Prolene線行胰腺斷端背側(cè)壁和空腸漿肌層連續(xù)縫合，于主胰管對(duì)應(yīng)空腸位置全層電刀切開，大小與主胰管直徑相當(dāng)，胰管內(nèi)放置內(nèi)支撐管長(zhǎng)約3～5 cm，將內(nèi)支撐管經(jīng)空腸切口置人空腸腔內(nèi)長(zhǎng)約2～3 cm，胰管和空腸黏膜對(duì)黏膜7-0 VICRYL縫線間斷縫合4～6針，用4-0 Prolene線行胰腺斷端腹側(cè)壁和空腸漿肌層連續(xù)縫合，完成胰腸吻合（圖1A）。2015年11月因1例PD術(shù)后患者出現(xiàn)C級(jí)胰瘺合并腹腔出血行手術(shù)止血，術(shù)中見胰腸吻合口連續(xù)縫合的4-0 Prolene縫線松弛，導(dǎo)致胰液持續(xù)外漏，自此遂將胰腸吻合方式進(jìn)行改良。2015年12月—2017年12月PD和PPPD均采用改良胰腸吻合（胰腺斷端-空腸側(cè)壁黏膜對(duì)黏膜吻合）：采用4-0 Prolene線行胰腺斷端背側(cè)壁和空腸漿肌層間斷縫合，于主胰管對(duì)應(yīng)空腸位置全層電刀切開，大小與主胰管直徑相當(dāng)，胰管內(nèi)放置內(nèi)支撐管長(zhǎng)約3～5 cm，將內(nèi)支撐管經(jīng)空腸切口置人空腸腔內(nèi)長(zhǎng)約2～3 cm，胰管和空腸黏膜對(duì)黏膜7-0 VICRYL縫線間斷縫合4～6針，用4-0 Prolene線行胰腺斷端腹側(cè)壁和空腸漿肌層間斷縫合，完成胰腸吻合（圖1B）。

圖1 術(shù)中照片 A：胰腸連續(xù)縫合后可見吻合口只有一個(gè)線結(jié)；B：胰腸間斷縫合后可見吻合口有多個(gè)線結(jié)Figure 1 Intraoperative views A: One knot in the anastomosis after continuous pancreaticojejunostomy; B: Presence of multiple knots after intermittent pancreaticojejunostomy

1.3 研究方法和統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

采用回顧性研究，對(duì)166例壺腹周圍腫瘤患者進(jìn)行圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比分析，分析指標(biāo)包括患者基本信息(性別、年齡和疾病診斷)、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（胰瘺、膽瘺、腸瘺、腹腔出血、腹腔感染和胃排空延遲）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料、二分類或無序變量采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的基本信息和手術(shù)方式比較

166例壺腹周圍腫瘤患者中79例行普通胰腸吻合，87例行改良胰腸吻合。改良胰腸吻合組和普通胰腸吻合組在患者性別、年齡、疾病診斷和手術(shù)方式的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。166例患者的基本信息和手術(shù)方式的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析詳見表1。

表1 改良胰腸吻合和普通胰腸吻合患者基本信息和手術(shù)方式對(duì)比[n（%）]Table 1 Comparison of basic information and surgical methods between patients with different methods of pancreaticojejunostomy[n(%)]

2.2 兩組患者的術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

改良胰腸吻合組和普通胰腸吻合組在患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；改良胰腸吻合組術(shù)后A級(jí)和B級(jí)胰瘺發(fā)生率明顯低于普通胰腸吻合組（P=0.027、0.019），膽瘺和腹腔感染的發(fā)生率也明顯低于普通胰腸吻合組（P=0.014、0.011）；兩組的術(shù)后并發(fā)癥中C級(jí)胰瘺、腸瘺、腹腔出血和胃排空延遲無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；改良胰腸吻合組與普通胰腸吻合組的整體手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但改良胰腸吻合所用的時(shí)間約為普通胰腸吻合時(shí)間的2倍（約20～30 min）（表2）。

表2 改良胰腸吻合和普通胰腸吻合患者術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比[n（%）]Table 2 Comparison of intra-and postoperative variables between modified pancreaticojejunostomy group and conventional pancreaticojejunostomy group[n(%)]

3 討 論

3.1 胰瘺現(xiàn)狀和診斷標(biāo)準(zhǔn)

隨著外科手術(shù)技術(shù)、器械和縫線的不斷改進(jìn)和發(fā)展，壺腹周圍腫瘤的手術(shù)切除病死率已降至5%以下，但胰瘺的發(fā)生率仍維持在2%～40%[5]，胰瘺是PD和PPPD術(shù)后最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者整體預(yù)后，是導(dǎo)致患者圍手術(shù)期死亡的重要原因[6]。為了降低胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，選擇合適的胰腸吻合方式尤為重要。本研究采用的改良胰腸吻合是在普通胰腸吻合術(shù)式基礎(chǔ)上的一種簡(jiǎn)單的技術(shù)改進(jìn)。

為了規(guī)范胰瘺的定義和分級(jí)，2005年國(guó)際胰瘺研究小組（the International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF）發(fā)布了術(shù)后胰瘺定義和分級(jí)系統(tǒng)[7],該分級(jí)系統(tǒng)經(jīng)歷了十余年的臨床實(shí)踐后逐漸暴露出實(shí)際應(yīng)用中存在的缺點(diǎn)。2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組和中華外科雜志編輯部制定了《胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥的預(yù)防及治療的專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱2010版《共識(shí)》）[8]，對(duì)國(guó)內(nèi)胰腺外科并發(fā)癥的防治起到了很好的指導(dǎo)作用。2016年ISGPS根據(jù)新的臨床證據(jù)和意見，組織專家對(duì)術(shù)后胰瘺的定義和分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行了更新，發(fā)布了2016版術(shù)后胰瘺的定義和分級(jí)系統(tǒng)[9]，使其更簡(jiǎn)明扼要和具有臨床實(shí)用性。2017年國(guó)內(nèi)20多名胰腺外科專家歷經(jīng)多次討論，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，對(duì)2010版《共識(shí)》進(jìn)行了更新，頒布了《胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識(shí)（2017）》[10]。本研究回顧的病例包括從2014年—2017年所有行PD和PPPD的患者，胰瘺判定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一參照2010版《共識(shí)》進(jìn)行分級(jí)。

3.2 胰腸吻合現(xiàn)狀

文獻(xiàn)[11-20]報(bào)道的胰腸吻合方式達(dá)50多種，目前臨床常用的吻合方式包括套入式胰腸吻合、捆綁式胰腸吻合、胰管-空腸黏膜對(duì)黏膜吻合、胰管對(duì)空腸黏膜連續(xù)板層吻合、胰腸一層連續(xù)降落傘吻合、“懸吊式”胰管-空腸端側(cè)連續(xù)縫合吻合和貫穿式胰管空腸黏膜吻合等，這些方法在臨床上均取得一定的臨床療效，但是胰瘺的發(fā)生率降低并不明顯。胰腸吻合技術(shù)直接關(guān)系到術(shù)后胰瘺并發(fā)癥的發(fā)生率，雖然患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況、胰腺質(zhì)地、胰管擴(kuò)張程度、術(shù)后引流方式及引流管管理等均與胰瘺有密切關(guān)系，但是胰腸吻合是否“完美”一直是外科醫(yī)生追求的技術(shù)制高點(diǎn)。近年來，胰腸單層連續(xù)吻合的研究報(bào)道較多，Wei等[21]認(rèn)為，單層連續(xù)胰腸吻合優(yōu)于雙層吻合，可降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)的研究[22]也報(bào)道采用單層連續(xù)胰腸吻合以創(chuàng)造有利的愈合環(huán)境，促進(jìn)胰腸吻合的生物愈合，胰腸吻合時(shí)間較短，有一定的臨床可行性。目前，臨床上隨著機(jī)器人和腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)開展越來越成熟，胰腸單層吻合由于技術(shù)方面和并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)也受到了較高的推崇和應(yīng)用。

3.3 胰腸連續(xù)和間斷縫合分析

胰腸吻合的連續(xù)縫合可明顯縮短吻合手術(shù)時(shí)間，且吻合斷面無縫隙，吻合完成后外觀似乎會(huì)有一種“胰腺斷端和空腸側(cè)壁生長(zhǎng)成一個(gè)完整結(jié)構(gòu)”的感覺，但是，連續(xù)縫合后的創(chuàng)面如果發(fā)生胰瘺，或者腸道壓力較大導(dǎo)致胰液排出不暢，聚集的胰液較少時(shí)很難從胰腸吻合口漏出，但是隨著集聚的胰液量越來越多，壓力越來越大時(shí)，仍然可以將吻合口撐破，連續(xù)縫合的所有縫線都可能隨之發(fā)生松弛，如果一處縫線出現(xiàn)撕脫，則整個(gè)胰腸吻合口都有可能出現(xiàn)脫落，導(dǎo)致嚴(yán)重胰瘺的發(fā)生。

胰腸吻合的間斷縫合時(shí)間較連續(xù)縫合明顯延長(zhǎng)，且縫合后的斷面仍能看到2個(gè)針距之間的縫隙，但是，間斷縫合后的的創(chuàng)面如果發(fā)生胰瘺，胰液可以從吻合口滲出，一般不會(huì)出現(xiàn)胰液的大量聚集，因此很少會(huì)出現(xiàn)縫線撕脫，即使間斷縫合后1針縫線撕脫也幾乎不會(huì)影響整個(gè)吻合口的完整性，因此發(fā)生致命性胰瘺的可能性會(huì)大大降低。Edil 等[23]報(bào)道采用倒刺線行連續(xù)胰腸吻合，研究結(jié)果認(rèn)為該方法安全可行，可縮短手術(shù)時(shí)間，胰瘺發(fā)生率(B+C級(jí))為5%，因?yàn)榭p線的特殊性，采用倒刺線的連續(xù)縫合和Prolene線間斷縫合具有同樣不容易出現(xiàn)整個(gè)胰腸吻合口因?yàn)橐券浂撀涞那闆r。

胰管空腸黏膜對(duì)黏膜吻合術(shù)式符合黏膜生長(zhǎng)的生物學(xué)行為，胰腺斷面的背側(cè)壁和腹側(cè)壁與空腸對(duì)系膜緣漿肌層對(duì)攏縫合，胰腺斷面與腸壁之間緊貼使吻合面無積液存在而迅速緊密貼合，從而有效防止了胰腺斷面出血及胰液滲漏，該術(shù)式全面體現(xiàn)并發(fā)展了“胰腸吻合生物性愈合的理念”[24]。雖然統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示兩組研究的手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但術(shù)中行胰腸吻合的連續(xù)縫合時(shí)間明顯短于間斷縫合（前者用時(shí)約為后者的1/2）。兩組C級(jí)胰瘺的發(fā)生無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮主要為納入研究的樣本量較小導(dǎo)致。因此該項(xiàng)研究值得進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的臨床研究和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

雖然有大量的文獻(xiàn)報(bào)道提示現(xiàn)有的胰腸吻合術(shù)式都可以取得較好臨床療效，但是目前尚不能說明哪種吻合方式具有顯著的優(yōu)勢(shì)[25-26]。筆者認(rèn)為，應(yīng)依據(jù)患者和術(shù)者的具體情況選擇合適的胰腸吻合方式。胰瘺的發(fā)生與胰腸吻合手術(shù)操作直接相關(guān)，同樣也與患者的體質(zhì)、胰腺質(zhì)地、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充利用等多種因素相關(guān)。在追求吻合方式創(chuàng)新的同時(shí)，熟練掌握各種吻合方式的技巧，根據(jù)患者病情、術(shù)中情況及術(shù)者的熟練程度，個(gè)體化選擇胰腸吻合術(shù)式比較合理。