鐘平勇，劉欣，牟廷剛，卿明，謝飛

內(nèi)江市第一人民醫(yī)院 肝膽胰脾外科，四川 內(nèi)江 641000

原發(fā)性肝癌作為一種常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率在我國所有惡性腫瘤中分別排名第4 和第2，肝癌手術(shù)后5年的復發(fā)率也高達70%，嚴重威脅人民的生命健康[1]。解剖性肝段切除被認為是最符合腫瘤根治性原則，可降低局部復發(fā)，使肝癌患者獲得良好預后的主要手術(shù)方式[2]。研究表明微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）顯著增加肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）患者術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移的風險[3-4]。HCC患者外周血細胞免疫功能低下，增加腫瘤細胞免疫逃逸而易致腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移或再發(fā)，嚴重影響患者長期預后[5-6]。因此，迫切需要對合并有高風險因素的肝癌患者術(shù)后輔助治療方法進行研究，以延緩腫瘤復發(fā)，提高患者生存期。既往研究顯示胸腺肽α1（thymosin α1，Tα1）可改善小HCC切除術(shù)患者的預后，但能否改善合并有MVI的HCC患者術(shù)后預后尚不清楚[5，7]。本研究對比分析了術(shù)后聯(lián)合應用Tα1 治療和術(shù)后常規(guī)治療對伴有MVI的HCC患者解剖性肝切除術(shù)后免疫狀態(tài)和預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年3 月至2021年6 月在內(nèi)江市第一人民醫(yī)院行解剖性肝切除的106例HCC患者的臨床資料，術(shù)后病理報告鏡下見MVI。其中男83例，女23 例；平均年齡（55.3±11.0）歲。所有患者均于術(shù)后1個月進行了預防性TACE治療；合并有病毒性肝炎的患者接受了抗病毒治療。根據(jù)術(shù)后是否聯(lián)合應用Tα1，將患者分為Tα1 治療組（Tα1 組，49例）和常規(guī)治療組（常規(guī)組，57例）。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（批號：2021-倫審批-19），獲取患者及家屬的知情同意。兩組患者在年齡、性別、外周血中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、肝臟和腫瘤特征及手術(shù)指標等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 Tα1組和常規(guī)組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 病例納入與排除標準

納入標準：（1）手術(shù)方式為解剖性肝切除；（2）病理診斷為原發(fā)孤立性HCC，切緣陰性（R0 切除），顯微鏡下檢查有MVI，但無大血管侵犯或遠處轉(zhuǎn)移；（3）肝功能良好，Child-Pugh A級；（4）術(shù)后接受了1次預防性TACE治療；（5）本次為HCC初始治療。排除標準：（1）合并肝外惡性腫瘤；（2）合并自身免疫性疾病或人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陽性；（3）伴有白細胞減少的脾功能亢進；（4）術(shù)前接受過肝切除術(shù)、TACE治療、消融治療、免疫治療或肝移植術(shù)；（5）術(shù)前及術(shù)后隨訪期間，有臨床證據(jù)表明合并有感染；（6）應用免疫抑制劑；（7）術(shù)后除應用TACE藥物、Tα1外，使用了其他抗腫瘤藥物。

1.3 手術(shù)方法

對所有患者均實施了解剖性肝段或聯(lián)合肝段切除術(shù)?；颊呷砺樽?，取平臥位或右側(cè)墊高體位，開腹手術(shù)患者采用右上腹部“反L型”切口，腹腔鏡手術(shù)者采用傳統(tǒng)五孔法。探查腹腔，離斷肝周韌帶，解剖第一肝門，降低肝門板，Glisson蒂肝蒂鞘外解剖法游離出目標肝段或肝葉所屬的Glisson蒂，部分患者需劈開肝臟實質(zhì)后顯露。預置阻斷帶選擇性阻斷入肝血流，標記缺血線，結(jié)合術(shù)中超聲標記肝靜脈走行，確立肝表面切除線。開腹者術(shù)中經(jīng)門靜脈屬支注射美藍染色目標肝段，腹腔鏡手術(shù)者采用吲哚菁綠正染或反染的方式確立個體化的切除界面。切肝時采用傳統(tǒng)血管鉗鉗夾法或超聲刀小口蠶食由淺入深離斷肝實質(zhì)，在目標肝段或肝葉門靜脈根部離斷肝蒂。切肝全過程顯露并遵循肝靜脈解剖標志。對小于3 mm的脈管予以電刀或超聲刀凝閉后直接離斷；大于3 mm的脈管予以絲線結(jié)扎或動脈夾夾閉后離斷。完整切除包括腫瘤在內(nèi)的目標肝段或肝葉，檢查肝斷面無滲血及膽漏后，經(jīng)肝斷面或溫氏孔放置1～2根腹腔引流管。術(shù)后按快速康復外科原則管理。

1.4 Tα1的應用

Tα1 組患者出院后第1 周開始皮下注射Tα1 1.6 mg，每周2 次，持續(xù)6 個月；常規(guī)組患者術(shù)后未應用Tα1。

1.5 觀察指標

隨訪方式為每個月門診隨訪或電話隨訪1 次。所有患者術(shù)后每1～3 個月根據(jù)病情需要選擇彩超、增強CT或增強MRI檢查及血液學檢驗。隨訪截止至術(shù)后2年或腫瘤復發(fā)、失訪。觀察并比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月外周血T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+細胞）數(shù)量百分比和外周血NLR變化；比較兩組患者術(shù)后1 年復發(fā)率和無復發(fā)生存率情況。腫瘤復發(fā)評判標準遵循中國《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》[8]。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)。對計量資料進行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用t檢驗，重復測量資料采用方差分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗；等級資料比較用秩和檢驗。無復發(fā)生存率分析采用Kaplan-Meier法評估，并繪制無復發(fā)生存曲線，以Log-rank進行檢驗；用Cox比例風險回歸模型評估HCC術(shù)后復發(fā)的預后影響因素。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者外周血T淋巴細胞亞群數(shù)量百分比變化

數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析。術(shù)前Tα1 組與常規(guī)組的T淋巴細胞亞群數(shù)量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Tα1組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+在術(shù)后1、3、6個月均顯著高于常規(guī)組（P＜0.05）；兩組術(shù)后CD8+比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.426）。Tα1組在術(shù)后1、3、6 個月時，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均顯著高于術(shù)前（P＜0.05），CD8+水平明顯低于術(shù)前（P＜0.05）。常規(guī)組在術(shù)后6個月時，CD3+、CD4+水平顯著高于術(shù)前（P＜0.05），CD8+水平明顯低于術(shù)前（P＜0.05）；CD4+/CD8+水平在術(shù)后3、6個月時明顯高于術(shù)前（P＜0.05）。詳見表2。

表2 Tα1組和常規(guī)組患者外周血T淋巴細胞亞群變化

2.2 兩組患者外周血NLR變化

Tα1組患者的NLR在術(shù)后1、3、6個月下降率均明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 Tα1組和常規(guī)組患者術(shù)后NLR變化[例（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后腫瘤復發(fā)情況

本研究中，受試者術(shù)后隨訪時間為5～24個月，中位隨訪時間18 個月。隨訪期間Tα1 組患者有3 例失訪，常規(guī)組有2例失訪。Tα1組術(shù)后1年腫瘤復發(fā)率為18.4%，常規(guī)組為26.3%，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.950，P=0.330）。Tα1 組術(shù)后無復發(fā)生存率明顯優(yōu)于常規(guī)組（χ2=4.348，P=0.037），見圖1。

圖1 Tα1組和常規(guī)組Kaplan-Meier無復發(fā)生存曲線

2.4 單因素及多因素Cox回歸分析

在單因素分析中，NLR下降、肝硬化、腫瘤分化程度、AFP水平及是否術(shù)后聯(lián)合應用Tα1 可能是影響HCC術(shù)后復發(fā)的相關因素（P＜0.05）。將這5個相關因素納入Cox比例風險回歸模型，多因素Cox逐步回歸結(jié)果顯示，NLR下降、肝硬化、腫瘤分化程度、術(shù)后是否聯(lián)合應用Tα1是顯著影響HCC患者術(shù)后復發(fā)的獨立危險因素（P＜0.05），詳見表4。

表4 影響HCC患者術(shù)后復發(fā)的因素分析

3 討論

HCC腫瘤惡性程度較高，不僅降低患者生活質(zhì)量、危及生命，也給患者家庭及社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔。根治性切除術(shù)已被廣泛接受并作為可切除HCC的標準治療手段，盡管如此，HCC術(shù)后復發(fā)率仍高達70%；尤其是合并MVI、衛(wèi)星灶、腫瘤低分化等早期復發(fā)危險因素的HCC，常在術(shù)后2 年內(nèi)發(fā)生腫瘤復發(fā)[9-10]。研究表明，MVI是肝癌術(shù)后復發(fā)風險的獨立危險因素，也是指導術(shù)后抗腫瘤復發(fā)治療的重要病理學特征[10]。MVI增加肝癌的惡性程度及術(shù)后微小轉(zhuǎn)移，導致預后不良[4，11-12]。在精準肝臟外科時代，隨著解剖性肝段切除關鍵技術(shù)的應用，實現(xiàn)了手術(shù)的“3M”目標[13-14]，同時清除了腫瘤主病灶和肝段內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶，因此患者的無復發(fā)生存率和長期預后得以提升[15-16]。

肝癌患者免疫功能受抑，表現(xiàn)為外周血T 淋巴細胞亞群中CD3+、CD4+細胞數(shù)量下降，抑制性CD8+細胞數(shù)量增加，CD4+/CD8+比例下調(diào)；圍手術(shù)期的手術(shù)創(chuàng)傷、失血、炎癥反應等各種應激又對免疫產(chǎn)生抑制作用，進一步損害了患者的免疫力[17-18]。腫瘤復發(fā)還與腫瘤炎性微環(huán)境密切相關。NLR是中性粒細胞與淋巴細胞的比值，反映了促腫瘤炎癥反應與抗腫瘤免疫反應二者之間的拮抗狀態(tài)，比值增高時提示炎性反應增強而機體免疫力減弱，常作為預后不良的監(jiān)測指標之一[19-20]。若肝癌患者機體免疫功能持續(xù)受抑制，促腫瘤炎癥反應增強，則HCC術(shù)后復發(fā)率將增加。因此，盡早提升HCC患者切除術(shù)后的免疫力并控制炎癥，有助于延緩腫瘤復發(fā)，提高遠期生存[21]。

對存在高危復發(fā)因素的肝癌患者，術(shù)后預防性TACE治療得到廣泛推薦，但TACE帶來的炎性反應和化療藥物所致的免疫損傷不可被忽視[22]。本研究利用解剖性肝切除的優(yōu)勢，在術(shù)后預防性TACE治療的基礎上聯(lián)合應用Tα1，調(diào)節(jié)免疫功能，以期進一步延遲或減少HCC復發(fā)。Tα1 是一種臨床常用的傳統(tǒng)非特異性免疫調(diào)節(jié)治療藥物，通過促進T淋巴細胞向CD3+、CD4+、CD8+細胞亞群轉(zhuǎn)化，增強抗原遞呈等多機制實現(xiàn)對腫瘤炎癥和免疫功能的調(diào)節(jié)[23]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后應用了Tα1 之后，HCC患者外周血T細胞亞群數(shù)量百分比得到改善，NLR持續(xù)降低，術(shù)后腫瘤炎癥反應減輕。從患者生存預后來看，雖然兩組HCC患者術(shù)后1年復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義，但Tα1組術(shù)后無復發(fā)生存率更優(yōu)。多因素Cox分析顯示，肝切除術(shù)后聯(lián)合應用Tα1 是影響HCC患者術(shù)后復發(fā)的獨立預后因素之一。

綜上所述，Tα1可以通過調(diào)節(jié)炎癥和免疫狀態(tài)，提高伴有MVI的HCC患者在解剖性肝切除術(shù)后的無復發(fā)生存率，使患者生存預后獲益。該結(jié)果有待前瞻性、大樣本、多中心的研究來進一步驗證。