鄧敏杰

1 整體推進(jìn)“人人享有康復(fù)”的理論與政策

康復(fù)是采用醫(yī)學(xué)的、工程的、心理的、社會的和教育的各種手段，使殘疾人的功能恢復(fù)到盡可能好的水平，以便在身體、精神、社會活動、教育就業(yè)等方面的能力得到最大限度的發(fā)揮，從而最大限度地融入或回歸社會。在我國實(shí)際工作中，康復(fù)有狹義和廣義之分，狹義康復(fù)指醫(yī)療康復(fù)，廣義康復(fù)指全面康復(fù)。

全面康復(fù)是指殘疾人在醫(yī)學(xué)康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、社會康復(fù)等領(lǐng)域，全面地得到康復(fù)。其中醫(yī)學(xué)康復(fù)包括康復(fù)診斷、評估、手術(shù)、護(hù)理、訓(xùn)練、理療、藥物等；教育康復(fù)包括學(xué)齡殘疾兒童能夠入學(xué)接受義務(wù)教育直至相應(yīng)的成人教育等；職業(yè)康復(fù)包括就業(yè)前職業(yè)能力評定與培訓(xùn)、幫助就業(yè)上崗或自謀生計(jì)、就業(yè)后工作支持或傷殘后恢復(fù)健康和工作能力等；社會康復(fù)包括通過各種途徑完善無障礙環(huán)境，提高社會意識、使殘疾人不受歧視，能全面融入社會、平等參與社會生活等。全面康復(fù)，幾乎覆蓋了殘疾人事業(yè)的所有業(yè)務(wù)領(lǐng)域，也是政府殘疾人工作委員會及其成員單位有關(guān)殘疾人工作的職責(zé)范圍。因此，當(dāng)殘疾人事業(yè)發(fā)展到一定程度以后，規(guī)范整合相關(guān)工作并使之走出各類康復(fù)各行其是之局限，走向全面康復(fù)的新水平、新臺階，就顯得非常必要和緊迫。

社區(qū)康復(fù)(community-based rehabilitation,CBR)不僅是現(xiàn)代文明社會的全新理念，而且是國際社會日益形成共識的社區(qū)發(fā)展戰(zhàn)略。國際認(rèn)同的社區(qū)康復(fù)一般指所有的殘疾人在社區(qū)范圍內(nèi)的康復(fù)、機(jī)會平等、融入社會的發(fā)展戰(zhàn)略，由殘疾人自己、家庭和社區(qū)，以及相關(guān)的衛(wèi)生、教育、職業(yè)和其他社會機(jī)構(gòu)共同努力參與實(shí)施。各國根據(jù)各自國情可能有一些差異解讀。我國多數(shù)認(rèn)同的社區(qū)康復(fù)是社區(qū)建設(shè)和新農(nóng)村建設(shè)的重要組成部分，是指在黨政領(lǐng)導(dǎo)下，相關(guān)部門密切配合，社會力量廣泛支持，殘疾人及其親友積極參與，運(yùn)用社會化方式，使廣大殘疾人得到全面康復(fù)，以實(shí)現(xiàn)機(jī)會均等，充分參與社會生活的目標(biāo)。

對于殘疾人個體而言，全面康復(fù)意味著從生理、心理、職業(yè)和社會生活上進(jìn)行全面的、整體的康復(fù)；而對于工作領(lǐng)域而言，全面康復(fù)是指為有需求的殘疾人提供相關(guān)醫(yī)療、教育、職業(yè)、社會等全方位康復(fù)。這些都是社區(qū)康復(fù)戰(zhàn)略規(guī)劃和倡導(dǎo)踐行的目標(biāo)，也是我國殘疾人事業(yè)發(fā)展尤其是基層殘疾人工作已涉及或涵蓋的基本要務(wù)。

我國殘疾人事業(yè)發(fā)展與公共服務(wù)的發(fā)展與我國現(xiàn)行管理體系部門職責(zé)定位和業(yè)務(wù)分工有著密切的聯(lián)系，涉及醫(yī)學(xué)、教育、職業(yè)、社會等具體康復(fù)業(yè)務(wù)，分別融入衛(wèi)生、民政、教育、殘聯(lián)等20多個主要涉殘部門的相關(guān)業(yè)務(wù)職責(zé)中[1]。除部分通過專項(xiàng)工作聯(lián)動或項(xiàng)目整合推動外，具體運(yùn)作時大多各行其是，各司職責(zé)，并沒有從全面康復(fù)或社區(qū)康復(fù)層面予以統(tǒng)籌和規(guī)范。實(shí)際上，我國現(xiàn)今的殘疾人事業(yè)發(fā)展，特別是基層殘疾人工作的主要內(nèi)容，都是國際社會日益認(rèn)同的社區(qū)康復(fù)核心內(nèi)容，可以分門別類對應(yīng)歸納于世界衛(wèi)生組織《社區(qū)康復(fù)指南》[2]中社區(qū)康復(fù)矩陣的健康、教育、生計(jì)、社會、賦權(quán)5大模塊25個分項(xiàng)中。

在我國現(xiàn)階段，涉及殘聯(lián)乃至各級殘工委成員單位部門職責(zé)的殘疾人工作，實(shí)際上是社區(qū)康復(fù)主要內(nèi)容的具體化。換言之，社區(qū)康復(fù)是我國殘疾人事業(yè)尤其是基層殘疾人工作的綜合載體，是全面康復(fù)的總抓手，是殘疾人事業(yè)“牽牛鼻子”的工作。包括醫(yī)學(xué)、教育、職業(yè)、社會的全面康復(fù)內(nèi)容，也已日益滲透、凸顯于我國殘疾人工作的相關(guān)領(lǐng)域。因此，我們認(rèn)為，當(dāng)殘疾人事業(yè)發(fā)展到一定程度以后，規(guī)范整合相關(guān)工作并使之達(dá)到新的水平，邁上新的臺階，進(jìn)而走上更加良性、健康和可持續(xù)發(fā)展的道路，就顯得非常必要和緊迫。

廣西柳州市柳南區(qū)今年啟動的整體推進(jìn)“人人享有康復(fù)”的創(chuàng)新模式，就是一種有益的嘗試。

2 廣西柳南區(qū)整體推進(jìn)“人人享有康復(fù)”創(chuàng)新整合的實(shí)踐

“柳南模式”主要是以全面康復(fù)為理念，采用社區(qū)康復(fù)的方法，將殘疾人“人人享有康復(fù)”的主要內(nèi)容和相互關(guān)系模塊化、結(jié)構(gòu)化，使之相輔相成，相得益彰。相關(guān)部門主要對近年來殘工委、殘聯(lián)各項(xiàng)要務(wù)工作進(jìn)行全面、系統(tǒng)盤點(diǎn)，同時梳理相關(guān)法規(guī)、政策、規(guī)章，全面對接整合相應(yīng)的制度資源、政策資源、社會資源，進(jìn)一步明確相關(guān)部門或相關(guān)利益方之相關(guān)職責(zé)及實(shí)現(xiàn)時限，以便各司職責(zé)，分門別類推進(jìn)從特惠到普惠、普惠加特惠、經(jīng)驗(yàn)到制度、單一到全面、隨意到規(guī)范等具體要務(wù)。前期著力按照《中國殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”審評實(shí)施細(xì)則》的要求，抓好各項(xiàng)指標(biāo)的落實(shí)。同時，參照《社區(qū)康復(fù)指南》的精神實(shí)質(zhì)，全面推進(jìn)殘疾人“人人享有康復(fù)”，力爭在今年實(shí)現(xiàn)殘疾人“人人享有康復(fù)”目標(biāo)[3]。其創(chuàng)新舉措重在率先實(shí)現(xiàn)理念更新、資源整合、政策制度優(yōu)化與配套等。

2.1 理念更新 主要是以全面康復(fù)的理念，重新審視各項(xiàng)基層殘疾人工作乃至整個殘疾人事業(yè)的基本態(tài)勢和發(fā)展方向，特別以社區(qū)康復(fù)的矩陣和方法，更新理念、厘清種屬，并與《殘疾人權(quán)利國際公約》、《社區(qū)康復(fù)指南》等的主要理論接軌，逐步實(shí)現(xiàn)全面康復(fù)與殘疾人事業(yè)發(fā)展在基層的理論創(chuàng)新、制度創(chuàng)新和工作創(chuàng)新。

具體而言，將“人人享有康復(fù)服務(wù)”、“社區(qū)康復(fù)示范標(biāo)準(zhǔn)”指標(biāo)體系從畸重醫(yī)療康復(fù)，更新為全面康復(fù)；將以往殘疾人事業(yè)發(fā)展綱要(規(guī)劃)按業(yè)務(wù)分割，更新為結(jié)構(gòu)化的事業(yè)矩陣；將社區(qū)衛(wèi)生“六位一體”之一的囿于術(shù)后的“康復(fù)”，更新為以社區(qū)康復(fù)為統(tǒng)領(lǐng)，包括社區(qū)衛(wèi)生其他“五位”在內(nèi)的矩陣模塊。實(shí)現(xiàn)了“人人享有康復(fù)服務(wù)”指標(biāo)體系、“社區(qū)康復(fù)示范標(biāo)準(zhǔn)”、殘疾人事業(yè)領(lǐng)域、社區(qū)衛(wèi)生等有中國特色的理論與實(shí)踐與國際社區(qū)康復(fù)的理論對接，這是我國社區(qū)康復(fù)科學(xué)發(fā)展觀的現(xiàn)實(shí)突破。當(dāng)柳南區(qū)試圖將近年殘疾人工作，尤其是在各級黨政領(lǐng)導(dǎo)、殘工委部門配合、社區(qū)參與和殘疾人主動參與下的主要工作及服務(wù)內(nèi)容逐項(xiàng)整合盤點(diǎn)，并對應(yīng)納入社區(qū)康復(fù)矩陣相應(yīng)模塊時，發(fā)現(xiàn)該區(qū)近年所做的殘疾人工作，幾乎覆蓋了社區(qū)康復(fù)矩陣的所有領(lǐng)域，儼然是基層全面康復(fù)的綜合“現(xiàn)實(shí)版”。

2.2 整合資源 在我國現(xiàn)行體制下，殘疾人“人人享有康復(fù)”工作，必須堅(jiān)持政府主導(dǎo)、部門配合、社會參與、資源整合的原則。能否全面推動包括殘疾人醫(yī)療、教育、職業(yè)與社會保障、社會融合、賦權(quán)等全面康復(fù)，資源整合尤為關(guān)鍵。因此，“柳南模式”創(chuàng)新的出發(fā)點(diǎn)和歸宿點(diǎn)之一，就是“三種資源”的整體整合。

2.2.1 殘聯(lián)業(yè)務(wù)內(nèi)部資源整合 首先，從殘聯(lián)現(xiàn)行職責(zé)和業(yè)務(wù)拓展出發(fā)，整合涉及健康促進(jìn)與醫(yī)學(xué)康復(fù)的資源，針對各類殘疾人特殊康復(fù)需求，組織協(xié)調(diào)開展有針對性的康復(fù)服務(wù)。其二，涉及教育康復(fù)，主要協(xié)同相關(guān)部門促進(jìn)轄區(qū)內(nèi)有教育需求的殘疾人能平等充分地享有各類形式的教育。其三，涉及職業(yè)康復(fù)與社會保障，主要協(xié)同相關(guān)部門促進(jìn)殘疾人的職業(yè)發(fā)展，強(qiáng)化殘疾人的社會保障。其四，涉及社會融合，主要協(xié)同相關(guān)部門組織實(shí)施開展殘疾人能夠參與的文化體育活動、豐富殘疾人精神文化生活。其五，涉及賦權(quán)，主要協(xié)同充分發(fā)揮政府殘工委、各級殘聯(lián)及殘疾人組織的作用，依法維護(hù)和保障殘疾人參政、議政等合法權(quán)益。

2.2.2 職能部門相關(guān)職責(zé)和資源整合 這是政府主導(dǎo)、部門配合重中之重的要務(wù)，是社區(qū)康復(fù)倡導(dǎo)包容式、全納式之關(guān)鍵。針對行政執(zhí)法主體的職能回歸和資源整合勢在必行。柳南區(qū)主要根據(jù)“人人享有康復(fù)”工作的總體要求，將各項(xiàng)工作分解到各部門的職責(zé)范圍和資源整合之中，統(tǒng)籌規(guī)劃，整合資源，落實(shí)責(zé)任，并通過區(qū)委、區(qū)政府行文《柳南區(qū)殘疾人人人享有康復(fù)工作方案》予以明確、規(guī)范，使之制度化、常態(tài)化、機(jī)制化，確保實(shí)現(xiàn)“人人享有康復(fù)”的目標(biāo)。

2.2.3 公益機(jī)構(gòu)/民間組織資源整合 這主要涉及遍布社會的公益資源、慈善資源和其他民間資源的總動員，包括健康促進(jìn)與醫(yī)學(xué)康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)與社會保障、社會融合、賦權(quán)等5大方面，基本與社區(qū)康復(fù)矩陣相對應(yīng)。

2.3 政策制度優(yōu)化與配套 柳南區(qū)整體推進(jìn)“人人享有康復(fù)”的創(chuàng)意和導(dǎo)向，核心在于政策制度整合創(chuàng)新是否成功并持之以恒。所以，始創(chuàng)時立足兩個基本點(diǎn)：一是現(xiàn)有基礎(chǔ)和政策制度整合完善，二是規(guī)范創(chuàng)新整體推進(jìn)可持續(xù)。

這就使得這種創(chuàng)新的關(guān)鍵并不局限于內(nèi)容、范圍，更在于方式、方法和執(zhí)行，在于現(xiàn)行政策制度的整合落實(shí)和可持續(xù)良性發(fā)展。因此，《柳南區(qū)殘疾人人人享有康復(fù)工作方案》[4]的政策制度創(chuàng)新就是將現(xiàn)有的全面康復(fù)、社區(qū)康復(fù)理念、法律法規(guī)和政策制度用新的技術(shù)工具本地化、具體化、規(guī)范化、常態(tài)化、制度化和機(jī)制化。至于那些操作性很強(qiáng)的具體工作目標(biāo)及其相關(guān)指標(biāo)，絕大多數(shù)與《社區(qū)康復(fù)指南》項(xiàng)目矩陣預(yù)期效果的131項(xiàng)指標(biāo)相關(guān)，不僅覆蓋了《中國殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”審評實(shí)施細(xì)則》14項(xiàng)評估指標(biāo)[5]，還覆蓋了社區(qū)康復(fù)示范縣區(qū)的21項(xiàng)評估指標(biāo)[6]和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)指標(biāo)。而且采用全納融合的方法對接現(xiàn)在城區(qū)、街鎮(zhèn)、社區(qū)等主要工作板塊和職責(zé)，對接完善與柳南區(qū)“人人享有康復(fù)”相關(guān)的政策、規(guī)章、制度、資源，確保相關(guān)指標(biāo)社區(qū)化、制度化、常態(tài)化、規(guī)范化，可持續(xù)健康發(fā)展。體現(xiàn)了柳南區(qū)“人人享有康復(fù)”既是工作創(chuàng)新更是制度創(chuàng)新，是在現(xiàn)行法律法規(guī)和政策制度基礎(chǔ)上有所改革、有所突破、有所完善、有所創(chuàng)新。

3 柳南殘疾人“人人享有康復(fù)”創(chuàng)新創(chuàng)意引發(fā)的幾點(diǎn)思考

中國的殘疾人康復(fù)事業(yè)，從單項(xiàng)逐步過渡到多項(xiàng)整體推進(jìn)，直至全面康復(fù)，人人享有。

3.1 以權(quán)利為本，促進(jìn)“人人享有康復(fù)” 康復(fù)服務(wù)不限于“醫(yī)療康復(fù)”，現(xiàn)今涉及各級政府殘工委成員單位相關(guān)涉殘職責(zé)，本質(zhì)上都是全面康復(fù)的相關(guān)內(nèi)容，涉殘工作都是康復(fù)工作，都是殘疾人權(quán)利為本的政策融合、醫(yī)療融合、社會融合、教育融合、職業(yè)融合甚至于心理融合之本來之義。

就基本義而言，“享有”是指依法在社會上或某個領(lǐng)域內(nèi)博得，即有所獲取，如權(quán)利、自由、聲望等。“服務(wù)”是指為他人做事，并使他人從中受益的一種有償或無償?shù)幕顒?，一般指為別人做事，滿足別人需要。享有“康復(fù)權(quán)利”遠(yuǎn)比享有“康復(fù)服務(wù)”更重要，而且范圍更廣，內(nèi)容更豐富。

從全面康復(fù)實(shí)質(zhì)內(nèi)容看，現(xiàn)今我國的殘疾人已或多或少地享有康復(fù)。即使從社區(qū)康復(fù)權(quán)利為本角度去解讀，絕大多數(shù)殘疾人或多或少地享有康復(fù)權(quán)益，享有康復(fù)成果，包括有所育、有所醫(yī)、有所學(xué)、有所教、有所業(yè)、有所保、有所養(yǎng)、有所參與、有所融合。而所有這些，都是社區(qū)康復(fù)矩陣內(nèi)容，都是我國現(xiàn)行政策、法律業(yè)已賦予殘疾人最基本的涉及醫(yī)療、教育、就業(yè)、社會保障、社會融合等權(quán)益。即使沒有或不屑于享有康復(fù)服務(wù)的殘疾人，其自學(xué)成才、自謀職業(yè)、自主創(chuàng)業(yè)、自強(qiáng)不息過程，也有社區(qū)康復(fù)的相關(guān)元素，其實(shí)質(zhì)是全面康復(fù)的最終目標(biāo)。

正如《社區(qū)康復(fù)指南》所指出的，社區(qū)康復(fù)項(xiàng)目不大可能同時在矩陣所有的領(lǐng)域開展工作。矩陣只是提供了比較全面的框架，讓社區(qū)康復(fù)項(xiàng)目根據(jù)具體情況選擇相關(guān)的內(nèi)容；而且，它也不僅僅限于矩陣?yán)锩娴膬?nèi)容，而是需要與其他領(lǐng)域、其他部門進(jìn)行通力合作開展工作來給殘疾人及其家人帶來最大化的福祉，其目標(biāo)就是滿足殘疾人的基本需要，減少貧困，實(shí)現(xiàn)康復(fù)、接受教育、謀生和融入社會。

就柳南區(qū)而言，現(xiàn)在關(guān)注的已不再是一個人能否享有一項(xiàng)以上康復(fù)服務(wù)的問題，而是如何在確保10項(xiàng)人人享有基本康復(fù)的普惠項(xiàng)目的同時，更有效、更便利、更制度化地實(shí)現(xiàn)10項(xiàng)以上需求響應(yīng)的特殊康復(fù)。我們堅(jiān)信，在柳南區(qū)整體推進(jìn)“人人享有康復(fù)”對于殘疾人而言，這20項(xiàng)基本需求可以響應(yīng)“人人享有康復(fù)”。

我們認(rèn)為，以全面康復(fù)的理念和社區(qū)康復(fù)方法來認(rèn)知、規(guī)范自下而上的市、縣、區(qū)殘疾人工作乃至全國殘疾人事業(yè)，殘疾人“人人享有康復(fù)”并非遙不可及，而是一個非常真實(shí)的存在。

3.2 以需求為導(dǎo)向，完善服務(wù)提供機(jī)制 無論是全面康復(fù)理念還是社區(qū)康復(fù)方法，都因其有獨(dú)特的邏輯框架和特定內(nèi)涵，以及對認(rèn)知、制度、資源的相關(guān)和依賴，致使其在不同地區(qū)、不同時期都有不可逾越的發(fā)展階段，多數(shù)項(xiàng)目顯效周期長，是一個相當(dāng)長的發(fā)展過程，不可能一蹴而就齊步走，會呈現(xiàn)出循序漸進(jìn)發(fā)展階段和層級。

譬如，以往主要以醫(yī)療康復(fù)為導(dǎo)向的社區(qū)康復(fù)，大多有意無意地呈現(xiàn)由上而下－上下互動－由下而上等3個時段發(fā)展態(tài)勢。又因各階段的發(fā)展事實(shí)存在諸多前置因素，所以參與各方不僅在認(rèn)知理念上存在差異，而且在實(shí)施重點(diǎn)及其方法上也存在差異。

相對而言，柳南模式可能是上述3個階段的擇優(yōu)整合，既有由上而下的行政強(qiáng)勢推動，更有上下互動的資源整合，逐步走向良性互動的理想境界。

誠然，從更大范圍、更高層次來看，柳南模式要在廣西乃至全國全面開花，還有待時日。且不說自上而下的理念更新、資源整合、制度安排和工作創(chuàng)新都是一個漫長的過程，僅就以需求為導(dǎo)向完善響應(yīng)機(jī)制而言，形勢還十分嚴(yán)峻。僅從第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查所涉及全面康復(fù)的12項(xiàng)指標(biāo)的需求調(diào)查顯示，在醫(yī)療服務(wù)與救濟(jì)、輔助器具、康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)、教育費(fèi)用補(bǔ)助或減免、職業(yè)教育與培訓(xùn)、就業(yè)安置或扶持、貧困殘疾人救助與扶持、法律援助與服務(wù)、無障礙設(shè)施、信息無障礙、生活服務(wù)、文化服務(wù)、其他等12項(xiàng)指標(biāo)中，涉及殘疾人主要需求及接受服務(wù)或扶助狀況的全面康復(fù)需求的實(shí)現(xiàn)程度，廣西為31.57%、全國為31.65%。但如僅限于醫(yī)療康復(fù)看，12項(xiàng)指標(biāo)中僅有輔助器具、康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)兩項(xiàng)。這兩項(xiàng)的需求全國為66.25%，廣西為73.62%，得到過服務(wù)或扶助的全國為15.76%，廣西為16%[7]。從供求實(shí)現(xiàn)程度看，全面康復(fù)比醫(yī)療康復(fù)實(shí)現(xiàn)程度高。醫(yī)療康復(fù)需求與接受服務(wù)或扶助的差距很大，顯然比其他全面康復(fù)項(xiàng)目的需求更難實(shí)現(xiàn)，因?yàn)槠鋵夹g(shù)、人才、資源的依賴，不是其他康復(fù)項(xiàng)目所能比擬的。

3.3 以社區(qū)為本，在基層實(shí)現(xiàn)“人人享有康復(fù)”目標(biāo) 與我國現(xiàn)行殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”和社區(qū)康復(fù)示范評估指標(biāo)設(shè)計(jì)不同的是，以社區(qū)為本的柳南模式比較系統(tǒng)、全面地參照了《社區(qū)康復(fù)指南》預(yù)期效果131項(xiàng)的指標(biāo)設(shè)計(jì)，進(jìn)而推動理論創(chuàng)新、制度創(chuàng)新和工作創(chuàng)新。這就有可能使得柳南區(qū)整體推進(jìn)“人人享有康復(fù)”的制度設(shè)計(jì)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越是否能在2015年實(shí)現(xiàn)“人人享有康復(fù)服務(wù)”的指標(biāo)范圍，使“人人享有康復(fù)”成為便利可及。

總之，以全面康復(fù)理念，社區(qū)康復(fù)方法，整合推進(jìn)殘疾人“人人享有康復(fù)”的全面、協(xié)調(diào)、和諧及可持續(xù)發(fā)展，將是一個非?，F(xiàn)實(shí)和可供選擇的制度定位。

[1]申知非.中華人民共和國殘疾人保障法釋義[M].北京:中國民主法制出版社,2008.

[2]世界衛(wèi)生組織.社區(qū)康復(fù)指南[R].日內(nèi)瓦,2010.

[3]中共中央國務(wù)院.關(guān)于促進(jìn)殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見[Z].北京,2008.

[4]中共柳南區(qū)委辦公室.柳南區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)柳南區(qū)殘疾人人人享有康復(fù)工作方案的通知[Z].柳州:2011.

[5]衛(wèi)生部,民政部,財(cái)政部,公安部,教育部,中國殘聯(lián).中國殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”審評方案[Z].北京,2006.

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[7]鄧敏杰.廣西第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查課題研究報(bào)告[M].廣西:廣西人民出版社,2008.