湯同會(huì)

(沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院 江蘇沭陽(yáng) 223600)

1 病因

青春期功血發(fā)生主要是因?yàn)橄虑鹉X-垂體-卵巢軸(HPO軸)正反饋存在缺陷。青春期少女在精神過度緊張、營(yíng)養(yǎng)不良、憂慮等內(nèi)外環(huán)境的影響下容易發(fā)生功能失調(diào),影響HPO軸的調(diào)節(jié),導(dǎo)致功血的發(fā)生。青春期雖有卵泡發(fā)育,但因HPO軸未成熟,雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕?卵巢不排卵,因此初潮1年內(nèi)80%的月經(jīng)是無排卵月經(jīng)。

2 青春期功血的病理生理特點(diǎn)

下丘腦一垂體一卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控功能異常或子宮內(nèi)膜、卵巢及子宮肌層局部調(diào)控功能異常是青春期功血基本的病理生理改變,以下原因可引起青春期功血的發(fā)生。

2.1 雌激素突破性出血

雌激素突破性出血是指少女體內(nèi)缺乏孕激素作用,而子宮內(nèi)膜受雌激素刺激而過度增殖時(shí),血管、內(nèi)膜間質(zhì)、腺體發(fā)育不同步引起的出血。在雌激素長(zhǎng)期作用下,血管擴(kuò)張、張力下降、血流量增加而使出血加重;體內(nèi)雌激素的量會(huì)隨卵泡的生長(zhǎng)與閉鎖而發(fā)生波動(dòng),當(dāng)雌激素水平很高且發(fā)生大幅度波動(dòng)時(shí),內(nèi)膜會(huì)發(fā)生大量脫落,導(dǎo)致大量出血;反之內(nèi)膜不規(guī)則脫落,導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間少量出血,淋漓不盡或停經(jīng)數(shù)周或數(shù)月后大量出血。

2.2 雌激素撤退性出血

當(dāng)多數(shù)卵泡同時(shí)閉鎖,雌激素水平大幅度下降,子宮內(nèi)膜失去激素的支持而發(fā)生脫落引起的出血稱雌激素撤退性出血。少女青春期由于缺乏孕激素的作用,子宮內(nèi)膜脫落不同步,表現(xiàn)為完全無規(guī)律的子宮出血,出血持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間長(zhǎng)短不一,血量也多少不一,貧血程度也不同。

3 診斷與鑒別診斷

(1)診斷依據(jù):以陰道分泌物涂片做細(xì)胞學(xué)檢查測(cè)定雌激素水平,了解有無周期性變化;基礎(chǔ)體溫為單相;B超檢查宮腔無器質(zhì)性病變,排除與妊娠有關(guān)疾病,一般青春期不主張?jiān)\斷性刮宮術(shù)。(2)鑒別診斷:青春期功血可有停經(jīng)史,應(yīng)與妊娠有關(guān)的各種子宮出血,如異位妊娠、流產(chǎn)、葡萄胎流產(chǎn)等疾病相鑒別,但后幾種情況除停經(jīng)史外尚有妊娠反應(yīng),可通過超聲檢查、診斷性刮取子宮內(nèi)膜病理檢查及血、尿HCG檢查以助鑒別。其他如出血性疾病、生殖道損傷、其他內(nèi)分泌疾病、肝腎疾患、藥物性出血等也可以引起子宮出血,但上述疾病除子宮出血外還有各自特有的臨床表現(xiàn),臨床診斷時(shí)候要注意鑒別。

4 治療

4.1 止血

青春期功血的患者因不排卵、無孕激素分泌,子宮內(nèi)膜不呈分泌期改變,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜無法同步脫落而出血,治療上以應(yīng)用性激素藥物使內(nèi)膜完全脫落或修復(fù)而達(dá)到止血的目的,具體性激素止血方法如下。

(1)子宮內(nèi)膜脫落法(藥物刮宮法):對(duì)于淋漓不盡血量不多者,血紅蛋白＞80g/L,B超內(nèi)膜增厚者,先給予孕激素,使子宮內(nèi)膜形成分泌期改變,停藥后子宮內(nèi)膜完全脫落而止血。具體方法:醋酸甲羥孕酮6～8mg／d,連續(xù)使用7～10d或黃體酮20mg／d肌注共3d,停藥后2～4d出血,多5～7d干凈,注意事項(xiàng):①子宮內(nèi)膜必須完全轉(zhuǎn)換為分泌狀態(tài),避免留下島狀分布的增至期內(nèi)膜,故孕激素用量必須充足、時(shí)間必須充分;②聯(lián)用雄激素如肌注丙酸睪酮25mg／d,可減少撤退性出血量,減輕盆腔充血狀態(tài);③孕激素并非止血藥,長(zhǎng)時(shí)間使用內(nèi)膜無法維持分泌期的完整性而引起出血;④未婚女子陰道、宮頸腫瘤的患者,應(yīng)用孕激素后往往效果不明顯,因此在排除血液系統(tǒng)疾病后應(yīng)首先考慮排除陰道、宮頸的腫瘤;⑤應(yīng)用該方法之前,交待患者及家屬在停藥后會(huì)再次出血,此時(shí)不可再次使用孕激素,否則會(huì)引起患者反復(fù)出血而引起貧血。(2)子宮內(nèi)膜修復(fù)法:對(duì)于血色素低于80g/L者不宜用孕激素止血,可予足量雌激素使脫落的子宮內(nèi)膜重新修復(fù)而達(dá)到止血目的。此法止血快,一般4～6h即可止血,缺點(diǎn)是大量出血的患者止血?jiǎng)┝看?病人不易耐受。具體方法為:口服倍美力片1.25～2.5mg/次,6～8h1次,24h內(nèi)不能止血可增加劑量,止血后2周可使用孕激素撤退,口服制劑還可使用求偶素或戊酸雌二醇?？诜幹寡Ч圆?注射劑效果相對(duì)較好,可使用苯甲酸雌二醇,每4～6小時(shí)肌注2mg(每日總量不超過12mg),血止后每3天減量1次,每次減量不超24h總量的1／3,直至減至維持量lmg／d,血止后2周可使用黃體酮撤退。有學(xué)者認(rèn)為[3]當(dāng)血紅蛋白提高至100g／L以上即可使用黃體酮撤退。注意事項(xiàng):①對(duì)于短期內(nèi)大量失血的患者,需及時(shí)補(bǔ)充凝血因子,用藥前需排除血液系統(tǒng)疾病和婦科器質(zhì)性病變;②應(yīng)用足量藥物48～72h仍不能有效止血時(shí),要注意是否妊娠或有器質(zhì)性疾病的可能;③第一次減量一定要在止血3d后進(jìn)行,且每次減量不超之前24h總量的1／3,以防止再次出血,如再次出血,需恢復(fù)原用量;④要強(qiáng)調(diào)具體用藥時(shí)間,而不能用bid或tid等。(3)子宮內(nèi)膜萎縮法:用18甲基炔諾酮或左炔諾孕酮等高效孕激素使未脫落的內(nèi)膜在短期內(nèi)萎縮變薄而止血,極少用于青春期女性,適用于絕經(jīng)過渡期功血的患者。(4)口服避孕藥治療青春期功血:青春期功血可分為低雌素性和高雌素性2種,前者發(fā)生病例較少,使用雌激素止血,后者則選擇孕激素。根據(jù)血紅蛋白水平選擇的藥物和根據(jù)功血的類型選擇的藥物不一致時(shí),可選用復(fù)方短效口服避孕藥來治療。此類藥臨床使用的原理類似于內(nèi)膜萎縮法[4],該藥兼具雌孕激素的作用,使用不受血紅蛋白水平的限制,對(duì)2種類型的青春期功血均有效。臨床常用媽富隆與敏定偶,均是新型避孕藥,含有35ug的炔雌醇、地索高諾酮150ug與孕二烯酮75ug,后2種成分為高效孕激素,用量小且在止血中起主要作用[5],可抑制子宮內(nèi)膜的增生,致腺體萎縮,子宮內(nèi)膜變薄,間質(zhì)蛻膜樣變,停藥后子宮內(nèi)膜完整剝離,出血量少,流血僅2～5d;藥物成分中低劑量的雌激素可修復(fù)子宮內(nèi)膜,又不至于使子宮內(nèi)膜增厚過多,故停藥后出血少[6]。口服避孕藥治療青春期功血的優(yōu)點(diǎn)是:與單純雌激素相比止血快、副作用低;因成分中雌激素含量低,胃腸道反應(yīng)輕,易耐受[3];且此法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì),患者易于接受。媽富隆的用法為:根據(jù)出血量多少給藥,通常每6～12小時(shí)給1～4片,給藥后48～72h內(nèi)即可止血,維持用藥3d,止血后每3～6天減上次用量的1/3,直至減到1片維持,用藥至21d停藥。有學(xué)者研究[4]適當(dāng)延遲媽富隆服藥時(shí)間利于貧血的改善,但連續(xù)用藥超過42d,可能出現(xiàn)不規(guī)則的點(diǎn)滴出血。

4.2 月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)

卵巢功能恢復(fù)正常,才能從根本上治療青春期功血,因此止血后要進(jìn)一步調(diào)整月經(jīng)周期,促使卵巢功能恢復(fù)。具體方案如下:對(duì)有生育要求者采用誘導(dǎo)排卵法,對(duì)高雄激素血癥及有避孕要求者可口服避孕藥,無生育要求者采取周期性孕激素撤退法。

青春期功血屬于無排卵型功血,患者多數(shù)因孕激素缺乏,因此止血后建議采用孕激素來控制周期。如患者雌激素不足,可根據(jù)患者雌激素缺乏的程度選用倍美力0.3～1.25mg／d＞3～4周,最后10～14d加用孕激素,如口服安宮黃體酮4～10mg／d,連用3～6個(gè)月。對(duì)有避孕要求及高雄激素血癥者給予短效口服避孕藥治療3～6個(gè)月。青春期無生育要求患者,不提倡應(yīng)用促排卵法治療。

綜上所述,青春期功血屬于無排卵性功能性疾病,口服復(fù)方短效避孕藥副作用低、止血迅速,適用于各種類型的青春期功血,也可根據(jù)雌激素和血色素水平采取子宮內(nèi)膜脫落法或子宮內(nèi)膜修復(fù)法來止血?；颊咧寡笤陆?jīng)周期控制不主張用促排卵方法,建議采用雌孕激素聯(lián)合或單用孕激素進(jìn)行周期調(diào)控。

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