李 林 詹紅生 陳 博 高寧陽張明才 石印玉

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院（上海200021）

柴胡桂枝湯出自《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。該方適用于太陽表證未解，邪犯少陽的太陽少陽合病。方取小柴胡湯、桂枝湯各半量：以桂枝湯解肌祛風，調和營衛(wèi)，治太陽之表；以小柴胡湯和解少陽，調達樞機，治半表半里。筆者本著“異病同治”的原則，不拘于一病一方，合理辨證用藥，把握病機，運用柴胡桂枝湯治療骨傷科疾病，每獲良效。現(xiàn)介紹驗案3則，請同道給予指正。

1 神經根型頸椎病

李某，男性，35歲，干部，2010年2月12日就診。主訴：頸肩部疼痛伴右上肢麻木3個月?；颊哂?個月前受涼之后出現(xiàn)頸肩部疼痛，轉側不利，伴右上肢麻木，無名指和小指尤甚。常與頭部活動、姿勢有關。在某醫(yī)院診斷為神經根型頸椎病。給予針灸、推拿、靜滴紅花注射液及外敷膏藥等治療，療效不甚滿意。查體：C6、C7棘突右側 1cm處壓痛，右側臂叢神經牽拉試驗（+），椎間孔擠壓試驗（+），霍夫曼征（-）。 頸椎 MRI顯示頸 4～5，頸 5～6 椎間盤突出；頸椎生理曲度變直。癥見頸肩部疼痛，轉側不利，伴右上肢麻木，無名指和小指尤甚，頭部轉動時上述癥狀加重；并見納差，舌苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷：神經根型頸椎??；中醫(yī)辨證屬太少合病。擬以和解少陽、調和營衛(wèi)。方予柴胡桂枝湯加味：柴胡 10g，黃芩 10g，半夏 15g，黨參 15g，桂枝 15g，白芍 30g，全蝎6g，葛根 10g，生姜 10g，大棗 10g，甘草 10g。 每日 1劑，水煎早晚分服。6劑后癥狀減輕，效不更方，繼續(xù)服上方30劑，諸癥消失，治療期間配合頸椎保健操行功能鍛煉。

按：本案患者頸項部為足太陽膀胱經所過之處，頸肩部疼痛及小指麻木與手太陽小腸經循行路線基本吻合，而無名指屬于手少陽三焦經所過之處，故辨證為太少合病，運用柴胡桂枝湯和解少陽，調合營衛(wèi)；加全蝎搜風通絡、止痛，葛根升津液，舒經脈，為頸項部疼痛的專藥，切中病機，病自可愈。

2 肩關節(jié)周圍炎

朱某，男性，50歲，司機，2009年5月25日就診。主訴：左肩疼痛2個月。曾予針灸、火罐、內服中藥（以補腎壯骨藥為主）等治療，療效欠佳。近日病情加重，夜間尤甚，不能入眠，肩部活動受限，伴口苦、納差。查體：左肩關節(jié)無紅腫，肩關節(jié)后半部壓痛明顯；前屈50°，外展70°。肩關節(jié)MRI示肩關節(jié)未見異常。癥見：左肩關節(jié)疼痛，以肩的后半部為主，活動受限，伴口苦、納差、眠差，舌質紫暗，苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷：肩關節(jié)周圍炎。中醫(yī)辨證屬太少合病。擬以和解少陽、調和營衛(wèi)。方用柴胡桂枝湯加味：柴胡 10g，黃芩 10g，半夏 15g，黨參 15g，桂枝 15g，白芍 30g，全蝎 6g，蜈蚣 1條，姜黃10g，夜交藤 15g，連翹 10g，生姜 10g，大棗10g，甘草10g。5劑，每日1劑，水煎分服。肩痛見緩，繼服上方，并配合功能鍛煉，40d病愈。

按：本案患者肩關節(jié)疼痛，以肩的后半部為主，此患者的發(fā)病部位恰好是手太陽小腸經和手少陽三焦經所過之處，口苦、納差、苔薄白、脈弦細為少陽病之癥，故辨證為太少合病。運用柴胡桂枝湯和解少陽，調合營衛(wèi)；加全蝎、蜈蚣息風止痛、通經活絡，姜黃活血化瘀，連翹清熱消食。諸藥合用，共奏和解少陽、調和營衛(wèi)、活血化瘀、通經止痛之功。

3 腰椎間盤突出癥

鄧某，女性，38歲，司機，2008年12月18日就診。主訴：反復腰腿痛5年，加重3周。3周前因彎腰拾物用力時，突感腰部劇烈酸痛，難以忍受，伴左下肢麻木放電感，活動行走困難。CT顯示L4～L5椎間盤突出；L5～S1椎間盤膨出。在外院予以甘露醇脫水、紅花注射液活血化瘀、內服身痛逐瘀湯等治療，癥狀緩解出院。為求進一步診治，遂來我院。癥見左大腿后側、小腿后側及前外側疼痛，咳嗽時加重，伴口苦、咽干，納差，大小便未見異常。舌淡苔薄白，脈弦細。查體：L4～L5棘突旁2cm處有壓痛，左側直腿抬高試驗60°（+）及加強實驗（+）。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)辨證為太少合病。擬以和解少陽、解肌祛風之柴胡桂枝湯加減：柴胡 10g，黃芩 15g，半夏 15g，黨參 30g，桂枝 10g，白芍 30g，全蝎6g，蜈蚣2條，甘草 6g，大棗 10g，生姜 10g。5劑。每日 1劑，水煎分服。二診：服上方5劑后下肢疼痛有所緩解。自感腰酸，乏力，上方加川續(xù)斷15g，桑寄生15g，黃芪30g。6劑。上述癥狀基本消失。二診處方繼服6劑，鞏固療效。來電訴腰酸及下肢疼痛癥狀全部消失。3個月、6個月后隨訪無復發(fā)。

按：本案患者左下肢后側疼痛，與足太陽膀胱經的循行路線基本一致；小腿外側疼痛，與足少陽膽經的循行路線基本一致，口苦、咽干，納差為少陽病之象，故中醫(yī)辨證為太少合病，擬柴胡桂枝湯加減。方中柴胡、黃芩、半夏、黨參、甘草、生姜、大棗為小柴胡湯組方，功能和解少陽；桂枝、白芍、甘草、生姜、大棗為桂枝湯組方，功能祛風解肌，調和營衛(wèi)；全蝎與蜈蚣同用通經活絡，止痛。諸藥合用，共奏和解少陽，解肌祛風、通經止痛之功。

4 體 會

頸椎病、肩周炎、腰椎間盤突出癥為骨傷科的常見病、多發(fā)病?！鹅`樞·經脈》曰“小腸手太陽之脈，起于小指之端，循手外側上腕……上循臑外后廉，出肩解，繞肩胛，交肩上……；膀胱足太陽之脈……其直者：從巔入絡腦，還出別下項，循肩髆內，挾脊抵腰中……其支者：從腰中，下夾脊，貫臀，入腘中……從膊內左右別下貫胛，夾脊內，過髀樞，循髀外后廉下合腘中——以下貫踹內，出外踝之后，循京骨至小指外側；三焦手少陽之脈，起于小指次指之端，上出兩指之間，循手表腕，出臂外兩骨之間，上貫肘，循臑外上肩，而交出足少陽之后……；膽足少陽之脈，……其直者……下合髀厭中，以下循髀陽，出膝外廉，下外輔骨之前，直下抵絕骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之間……”。由此可見，頸椎病與太陽經脈、手少陽三焦經密切相關；肩周炎與手太陽小腸經及手少陽三焦經密切相關；腰椎間盤突出癥主要與足太陽膀胱經及足少陽膽經有關。上述疾病雖各異，但都符合太少合病的病機，故都予柴胡桂枝湯加味和解少陽、調和營衛(wèi)、通絡止痛，切中病機，效如桴鼓。充分體現(xiàn)了中醫(yī)靈活的辨證思想及異病同治的治療法則。

臨證須謹守病機，遵循中醫(yī)辨證論治的原則，熟悉疾病的演變過程，掌握經方的配伍規(guī)律，做到效不更方，不被現(xiàn)代醫(yī)學病名診斷所束縛，更不要被現(xiàn)代中藥藥理研究所禁錮，始終堅持張仲景所倡導的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的觀點，為經方的進一步推廣應用作出貢獻。