賈淑霞 張 靜 王 詠 劉東旭*

（山東大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院正畸科，山東 濟(jì)南 250012 ）

牙根吸收是正畸治療中不可避免的不良反應(yīng)之一，幾乎所有的正畸患者都存在不同程度的牙根吸收。一般這種牙根短化現(xiàn)象都比較輕微，牙齒的功能不受影響，故沒有臨床意義。但嚴(yán)重者會對牙齒的功能和穩(wěn)定性造成影響。因此，了解牙根造成吸收的危險(xiǎn)因素，并且降低牙根吸收率是對正畸醫(yī)師基本要求。正畸引起的牙根吸收是多因素的，主要有宿主和環(huán)境因素兩大類。本文主要從治療持續(xù)的時(shí)間、矯治器類型、牙根形態(tài)、個體易感性、牙齒移動的類型等方面，對引起牙根吸收的部分因素做一綜述。

正畸引起的炎性牙根吸收是正畸治療的不良反應(yīng)之一，有些沒有進(jìn)行正畸治療的患者也會發(fā)生不同程度的牙根吸收。這種牙根吸收與其他形式的牙根吸收不同[1,2]。正畸引起的牙根吸收是無菌的、局部的炎癥，是復(fù)雜的并且有其特征性的炎性癥狀[3]。吸收發(fā)生在牙根尖和牙根側(cè)面，但只有根尖的吸收可以通過X線檢查發(fā)現(xiàn)。一般情況下，正畸治療引起的牙根吸收并不顯著，這些改變很難通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。牙根吸收會導(dǎo)致牙根縮短，牙弓的力量減弱，而這些都是影響正畸治療成功的重要因素[4]。評價(jià)牙根吸收多采用sharpe分級標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為，牙根縮短達(dá)1～2mm（根長1/4）的中度吸收被認(rèn)為有重要臨床意義。嚴(yán)重的牙根吸收（＞5mm，大于牙根長度的1/4）在正畸治療是罕見的，發(fā)生率僅為1%～5%[5]。分析和評價(jià)引起牙根吸收的因素能夠及時(shí)的對牙根吸收進(jìn)行診斷從而避免造成嚴(yán)重后果。了解造成牙根吸收的危險(xiǎn)因素能夠幫助醫(yī)生評估患者的計(jì)劃從而選擇最佳的治療方法。

1 牙根吸收分為三類

1.1 牙骨質(zhì)表面吸收，伴隨著外形的改變，外層牙骨質(zhì)吸收，再生，牙根形態(tài)發(fā)生改變。這個過程類似于骨松質(zhì)的改變。

1.2 牙本質(zhì)的吸收和修復(fù)（深吸收），牙骨質(zhì)和外層牙本質(zhì)發(fā)生吸收，這種吸收是不可逆的，因?yàn)橹挥醒拦琴|(zhì)可以可以再生。這種吸收一但發(fā)生，根尖部牙本質(zhì)已有感染，牙髓多已炎癥或壞死。

1.3 根尖周組織的吸收，當(dāng)嚴(yán)重的根尖組織完全吸收或者牙根明顯縮短。牙骨質(zhì)下的根尖組織吸收，根尖不能再生，外層牙骨質(zhì)能夠進(jìn)行表面修復(fù)，導(dǎo)致根尖逐漸變平。

2 牙根吸收的機(jī)制

引起牙根吸收的機(jī)制尚不完全清楚。根據(jù)Brudvik和Rygh的研究，正畸引起的炎癥性牙根吸收是消除透明性變區(qū)域的一個過程。一般認(rèn)為，牙根吸收的發(fā)生是由正畸治療中過強(qiáng)的矯治力引起的，破骨細(xì)胞和破牙骨質(zhì)細(xì)胞活動性增強(qiáng)導(dǎo)致牙周韌帶透明性變。牙齒移動過程中，受壓側(cè)破骨質(zhì)細(xì)胞活躍，引起骨的吸收，受拉力側(cè)成骨細(xì)胞活躍引起骨增生。因此，牙齒向骨吸收的方向移動。當(dāng)吸收與再沉積的平衡失調(diào)，牙骨質(zhì)由于正畸力被破壞，失去外層牙骨質(zhì)的保護(hù)會加速破骨細(xì)胞和破牙骨質(zhì)細(xì)胞吸收牙根。

當(dāng)透明性變組織形成，牙根吸收將會停止。緊接著牙周韌帶再生，透明性變區(qū)域會被巨噬細(xì)胞清除，牙齒得以繼續(xù)移動。巨噬細(xì)胞是清除壞死牙周組織的主要細(xì)胞，并且參與吸收與牙周組織相鄰的牙根表層組織，這層組織由牙骨質(zhì)細(xì)胞和類牙骨質(zhì)細(xì)胞組成。當(dāng)表層發(fā)生吸收后，其下方高度礦化的牙骨質(zhì)暴露，牙根開始吸收。正畸治療中的矯治力可能會直接破壞牙根表面，透明性變組織下的牙根表面吸收發(fā)生僅僅幾天后，其周圍的修復(fù)過程就已經(jīng)開始進(jìn)行了。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表明，直到清除所有的透明性變組織或者矯治力減輕，牙根吸收過程才會完成。

3 牙根吸收的危險(xiǎn)因素

正畸治療過程引起牙根吸收的因素很多，這些因素往往被分為生物性的，機(jī)械性的，生物與機(jī)械混合性的以及其他環(huán)境因素。

3.1 生物因素

個體的易感性：是決定牙根吸收的一個主要因素，這種個體差異無論是在乳牙還是恒牙都會表現(xiàn)出來[6]。研究表明，正畸患者在牙根吸收的易感性或抵抗性存在個體差異性與系統(tǒng)的、遺傳的基因缺陷有關(guān)。這些缺陷也會增加牙根吸收的易感性，出現(xiàn)沒有明顯誘因的牙根吸收。

遺傳：牙根吸收的易感性可能是常染色體顯性，常染色體隱性，或者是由幾個基因決定的遺傳。研究認(rèn)為，遺傳易感對牙根吸收的發(fā)生有重要影響。遺傳因素表明牙根吸收至少有50%的個體差異。

全身因素：Owman-Moll和Kurol證明過敏體質(zhì)的患者更易發(fā)生牙根吸收。研究證明，缺少雌激素會加快正畸過程中牙齒的移動速度，降鈣素能夠使破牙骨質(zhì)細(xì)胞活躍加速牙根的吸收。哮喘也是正畸過程中引起牙根過度吸收的高危因素。

營養(yǎng)：Becks動物實(shí)驗(yàn)顯示，食物中缺乏鈣和維生素D易發(fā)生牙根的吸收[6]。

年齡：隨著年齡的增長，牙周膜變窄，血管受壓血流量減少，再生能力減弱；牙槽骨密度增加，血供減少，再生能力減弱；牙骨質(zhì)卻隨年齡的增長變厚。這些變化導(dǎo)致牙根吸收的敏感性增加。研究證明，當(dāng)患者年齡超過11歲，發(fā)生牙根吸收的危險(xiǎn)會增加。

牙齡：Rosenberg證明未發(fā)育完全的牙根其吸收程度小于發(fā)育完全的牙根。這決定了未發(fā)育完全的牙根達(dá)到正常的牙根長度。Naphtali Brezniak等研究發(fā)現(xiàn)，如果在正畸治療初期牙根是未發(fā)育完全的，經(jīng)過正畸治療牙根繼續(xù)發(fā)育，但是牙根變短。Linge實(shí)驗(yàn)確定，正畸治療牙齒平均長度縮短0.5mm。

性別：已有的研究表明，性別與牙根吸收沒有顯著的關(guān)系。種族：與白種人相比，亞洲人發(fā)生牙根吸收的概率較低。習(xí)慣：不良習(xí)慣如磨牙癥，咬指甲癖，開合等都會增加牙根的吸收。

牙齒數(shù)目、位置異常：一般的，發(fā)育不全的牙齒發(fā)生牙根吸收的可能性增加。阻生齒也會增加牙根吸收的發(fā)生率。第三磨牙是最常見的阻生牙，頜骨缺乏足夠的萌出間隙，使第三磨牙阻生，會導(dǎo)致第二磨牙的牙根吸收。其次是上頜尖牙，阻生的尖牙會引起切牙和第一前磨牙的牙根吸收。一般建議一年一次的尖牙捫診，10歲以前的X線片檢查，以及早期的乳尖牙拔除術(shù)。

牙根形態(tài)異常：一般認(rèn)為牙根形態(tài)異常是引起牙根吸收的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。Sameshima和Sinclaire的研究數(shù)據(jù)表明，正常的，圓鈍的牙根最不易發(fā)生牙根的吸收；而吸管式牙根對牙根吸收的敏感性最高[6]；短根也較易發(fā)生牙根吸收；研究發(fā)現(xiàn)，小的牙根發(fā)生牙根吸收的可能性是其他牙根形態(tài)的2倍。有意見認(rèn)為，長的牙根比短的牙根更易發(fā)生牙根吸收，因?yàn)殚L的牙根移動的距離要稍微遠(yuǎn)一些。長牙根的牙齒需要更大的矯治力來移動牙齒，在所有移動方式中，轉(zhuǎn)矩移動是最容易引起牙根吸收的移動方式，因?yàn)檗D(zhuǎn)矩移動式時(shí)根尖實(shí)際位移要大，且力量集中于根尖區(qū)?？梢源_定的是形態(tài)正常，寬根的中切牙，最不容易發(fā)生牙根吸收。窄根則會輕微的增加牙根吸收的危險(xiǎn)性。牙根形態(tài)異常易導(dǎo)致牙根吸收的原因是，應(yīng)力易過渡集中于根尖部，另外牙根形態(tài)異常可能伴隨牙骨質(zhì)、牙本質(zhì)基質(zhì)結(jié)構(gòu)與成分上的異常。

牙髓治療：有文獻(xiàn)認(rèn)為經(jīng)過牙髓治療的牙齒在正畸過程中更易發(fā)生牙根的吸收。Reitan則認(rèn)為牙髓治療后的牙齒，其根尖的牙骨質(zhì)，牙本質(zhì)鈣化增強(qiáng)，密度及硬度增高，更不易發(fā)生牙根吸收[5,6]。完善的牙髓治療是非常重要的。當(dāng)根管充填到達(dá)根尖基點(diǎn)，牙根不易發(fā)生吸收。

特殊牙齒易感性：一些牙齒對牙根吸收敏感，另一些卻相反。研究數(shù)據(jù)表明上頜的牙齒比下頜的牙齒更易發(fā)生牙根的吸收，前牙比后牙更敏感，上頜切牙最容易發(fā)生牙根吸收，這是因?yàn)檠栏张c切牙根尖移動的距離和正畸治療持續(xù)的時(shí)間長短有關(guān)。另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為下頜切牙牙根吸收更為常見[6]。牙根吸收在前磨牙和磨牙是非常少的（少于1mm）。最容易發(fā)生吸收的牙齒是上頜側(cè)切牙，上頜中切牙，下頜切牙，下頜尖牙，第一磨牙的遠(yuǎn)中根，下頜第二前磨牙和上頜第二前磨牙。

3.2 機(jī)械因素

矯治力大小和持續(xù)時(shí)間：正畸治療過程中，矯治力的大小和持續(xù)的時(shí)間均會影響牙根的吸收。矯治力過大易引起牙周膜的血運(yùn)障礙，牙周玻璃樣變性，增大了牙根吸收的危險(xiǎn)性。臨床研究很難將固定矯治力作長期施力，并且將不同的力量大小分類，探討牙根形態(tài)的變化。目前還不了解多大的力量最適當(dāng)，其矯治力量的特征如何，怎樣才能達(dá)到最大的牙齒移動與最小的牙周傷害。

拔牙與否：拔牙對牙根吸收的影響先階段是有爭議的，McFadden和VonderAhe未能發(fā)現(xiàn)在拔牙與未拔牙患者之間牙根吸收的不同。拔除四顆第一前磨牙的患者較沒有拔除或者僅拔除兩顆上頜第一前磨牙的患者更經(jīng)常出現(xiàn)牙根吸收。

牙齒移動方式：一些牙齒移動的方式會引起牙根吸收。研究表明上頜中切牙的牙體移動，下壓移動與扭力移動的牙根吸收量大于傾斜移動。Krishnan，Abass和Hartsfield認(rèn)為各種移動模式中，傾斜、下壓和扭力風(fēng)險(xiǎn)最大。Hanetal認(rèn)為造成牙根吸收的力量，下壓力是突出力的4倍。

4 結(jié) 論

4.1 微小的牙根吸收是進(jìn)行正畸治療的所有恒牙的特征。是沒有臨床意義的，在放射檢查中難以發(fā)現(xiàn)。正畸治療的牙齒都會發(fā)生微量的牙根吸收。

4.2 個體的敏感性是正畸治療中發(fā)生牙根吸收的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。一旦在正畸治療早期發(fā)現(xiàn)牙根吸收的易感性，治療計(jì)劃中應(yīng)包含回避相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療方法。

4.3 由于牙根吸收的發(fā)生無預(yù)測，因此有必要做定期的X線檢查。應(yīng)對正畸治療開始6～9個月的所有患者進(jìn)行X線檢查。治療中若發(fā)現(xiàn)牙根吸收，首先比較術(shù)前X線片，分析發(fā)生原因，然后重新評估最終治療目標(biāo)。

4.4 作用于牙根表面能夠使牙齒移動且不引起牙根吸收的最適宜的力量應(yīng)該是7～26g/cm2。

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