楊 麗

（重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 401331）

培土生金法，即補(bǔ)脾益肺法，是借五行相生的理論，用培補(bǔ)脾土的方法，使脾的功能強(qiáng)健，恢復(fù)正常，以治療肺臟虧虛的方法。臨床多用于治療肺虛脾弱之咳嗽日久，痰多清稀，兼見食欲減退、大便稀溏、四肢無力，甚至浮腫及舌質(zhì)淡苔白、脈濡細(xì)弱等癥。

1 培土生金法之來源及生理、病理基礎(chǔ)

培土生金法來源于五行學(xué)說。肺屬金，脾胃屬土，土生金，其生理基礎(chǔ)正如《素問》所云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！庇纱丝芍羝⒉〔荒苌⒕珰w肺，可有土不生金之病；脾失健運(yùn)、氣不化水，則濕聚成痰，上貯于肺，故“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，臨床則見咳喘、痰多清稀等肺系病證。同時因肺虛而脾弱，故又見脾虛之食欲減退、大便稀溏、四肢無力，甚至浮腫及舌質(zhì)淡苔白、脈濡細(xì)弱等癥。

2 培土生金法之理論依據(jù)

五行學(xué)說的相生規(guī)律為土生金，當(dāng)土病不能生金，即肺病而脾虛無以資肺、肺臟不能復(fù)元時，用補(bǔ)脾土的藥物治療，借以調(diào)補(bǔ)中州，充實(shí)后天，于是中氣足、氣血旺，從而使肺臟受益。此種治法為“培土生金”法，即所謂肺病不愈，求治于脾。正如《石室秘錄》：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金。”《醫(yī)宗必讀》亦有“雖喘嗽不寧，但以補(bǔ)脾為急……脾有生肺之能……土旺而金生”的論述，也是根據(jù)五行相生學(xué)說，以補(bǔ)脾為手段而達(dá)到療肺之目的。

3 培土生金法的方劑

歷代醫(yī)家以參苓白術(shù)散、麥門冬湯為培土生金法之代表方。后世施其法而不泥其方并有所拓展，將黃芪建中湯、沙參麥冬湯、六君子湯、炙甘草湯、補(bǔ)中益氣湯等也列入其中。并依據(jù)其培土生金法之方劑的藥性，分為甘平、甘涼與甘溫之別。對于肺脾同虛、寒熱虛實(shí)夾雜，宜用甘平培土生金法，代表方如參苓白術(shù)散；對于肺胃陰虛而有虛熱之癥，選用甘涼培土生金法，代表方如麥門冬湯；對于肺脾虛寒之癥，用張仲景黃芪建中湯，此可謂甘溫培土生金法之開端。李東垣謂“脾胃一虛，肺氣先絕”，創(chuàng)甘溫健脾益氣之法，充實(shí)了“培土生金法”的內(nèi)容。

4 培土生金法方劑之藥物配伍

甘平培土生金法之代表方為參苓白術(shù)散，該方出自《太平惠民和劑局方》，功能益氣健脾、滲濕止瀉，主治肺脾氣虛夾痰濕之證，癥見咳嗽痰多色白，胸脘痞悶，神疲乏力，面色白光白，納差便溏，舌淡苔白膩，脈細(xì)弱而滑。治宜補(bǔ)益脾胃而益肺，兼以滲濕?！端貑枴罚骸坝钇?shí)……宜甘宜淡?！惫史街腥藚⒏蕼?，主入脾經(jīng)，擅補(bǔ)脾胃之氣；白術(shù)甘溫而性燥，既可益氣補(bǔ)虛，又能健脾燥濕；茯苓甘淡，為利水滲濕、健脾助運(yùn)之要藥。參、術(shù)相合，益氣補(bǔ)脾益著；苓、術(shù)為伍，除濕運(yùn)脾之效更彰。三味合而用之，脾氣充則有化濕之力，濕濁去自有健脾之功，共同發(fā)揮益氣健脾滲濕作用，同為君，故本方以此三藥為名。山藥甘平，《本經(jīng)》謂其“主傷中，補(bǔ)虛羸……補(bǔ)中益氣力，長肌肉，久服耳目聰明”［1］，為平補(bǔ)脾胃之品；蓮子肉甘平而澀，長于補(bǔ)脾厚腸胃、澀腸止瀉，又能健脾開胃，增進(jìn)食欲，二藥助參、術(shù)以健脾益氣，兼以厚腸止瀉；扁豆甘平補(bǔ)中，健脾化濕；薏苡仁甘淡微寒，健脾利濕，二藥助術(shù)、苓以健脾助運(yùn)、滲濕止瀉，四藥共為臣藥。砂仁辛溫芳香，化濕醒脾，行氣和胃，既能助術(shù)、苓、扁、薏除濕之力，又可暢達(dá)濕遏之氣機(jī)；桔梗宣開肺氣，通利水道，并載諸藥上行以益肺氣，而成培土生金之功，與砂仁俱為佐藥。炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥為使；大棗煎湯調(diào)藥，更增補(bǔ)益脾胃之效。諸藥配伍，甘淡其性，補(bǔ)中焦之虛，助脾氣之運(yùn)，滲停聚之濕，行氣機(jī)之滯，恢復(fù)脾胃受納之健運(yùn)之職，則肺虛咳痰諸癥自除。全方重點(diǎn)不在治肺，而重在補(bǔ)脾以保肺。其配伍特點(diǎn)一是以益氣之品配伍滲濕止瀉藥物，虛實(shí)并治；二是伍用桔梗上行入肺，宣通肺氣，意在培土生金；三是用藥甘淡平和，補(bǔ)而不滯，利而不峻，故為甘平培土生金法之代表方。

甘涼培土生金法之代表方為麥門冬湯，該方出至張仲景《金匱要略》，功能滋養(yǎng)肺胃、降逆下氣，主治肺胃陰津耗損、虛火上炎之肺痿。見咳逆上氣，咯痰不爽，或咳吐涎沫，口干咽燥，手足心熱，舌紅少苔，脈虛數(shù)，治宜潤肺益胃，降逆下氣。方中麥門冬甘寒清潤，入肺胃二經(jīng)，有養(yǎng)陰生津、滋液潤燥并清虛熱之功，重用七升為君。誠如《本草新編》所說：“麥門冬瀉肺中之伏火，清胃中之熱邪，補(bǔ)心氣之勞傷，止血家之嘔吐，益精強(qiáng)陰，解煩止渴，美顏色，悅肌膚，退虛熱，解肺燥，定咳嗽，真可持之為君。而又可借之為臣佐也。但世人未知麥冬之妙用，往往少用之而不能成功為可惜也。不知麥冬必須多用，力量始大，蓋火伏于肺中，爍干內(nèi)液，不用麥冬之多，則火不能制矣；熱熾于胃中，熬盡其陰，不用麥冬之多，則火不能熄矣。［1］”人參補(bǔ)中益氣，蓋脾胃氣旺，則自能于飲食水谷中生化津液，上潤于肺矣，亦即“陽生陰長”之意，用作臣藥。甘草、大棗、粳米配伍人參，可培土以生金，共為佐藥。半夏辛溫，本不宜用于治療肺胃陰傷之證，但本方在使用大量麥門冬的前提下，配入小量的1升半夏，亦作為佐藥。麥、夏二藥用量之比為7∶1。少用半夏之意有三：一是降逆化痰以治其咳痰之標(biāo)；二是開胃以行津治其肺胃陰虛之本；三是防諸藥甘寒補(bǔ)陰之滋膩。諸藥相配，可使肺胃陰復(fù)，逆氣得降，中土健運(yùn)，則津液自能上歸于肺以潤肺燥，以治肺胃陰虛有熱之肺痿。本方配伍特點(diǎn)，一是甘涼相合，潤中有燥，滋而不膩，動靜結(jié)合，相反相成；二是充分體現(xiàn)了虛則補(bǔ)其母、補(bǔ)土以生金，故為甘涼培土生金法之代表方。

后世發(fā)展黃芪建中湯為甘溫培土生金法之代表方，該方亦出自《金匱要略》，由小建中湯加黃芪而來，功能溫中補(bǔ)氣、和里緩急。原治虛勞病、陰陽氣血俱虛證，見里急腹痛，喜溫喜按，形體贏瘦，面色無華，心悸氣短，自汗盜汗。現(xiàn)可用于肺脾虛寒之肺痿，見咳嗽無力、痰液清稀、聲低神疲、納呆肢困、脘腹冷痛、得溫則舒、泄瀉完谷不化、腰膝酸冷、自汗盜汗等。以溫中補(bǔ)虛立法，方中黃芪甘溫入肺，健脾益氣；飴糖甘溫補(bǔ)虛，緩急止痛，共為君藥。徐彬《金匱要略論注》：“小建中湯本取化脾中之氣，而肌肉乃脾之所生也，黃芪能走肌肉而實(shí)胃氣，故加之以補(bǔ)不足，則桂、芍所以補(bǔ)一身之陰陽，而黃芪、飴糖又所以補(bǔ)脾中之陰陽也。［1］”桂枝助陽，芍藥益陰，二藥相合，調(diào)和陰陽，化生氣血為臣；生姜、大棗辛甘相合，健脾益胃，調(diào)和營衛(wèi)，為佐藥；炙甘草益氣健脾，調(diào)和諸藥為使。且炙甘草味甘，與桂枝、飴糖相配“辛甘化陽”，合芍藥“酸甘化陰”。諸藥相合，益氣建中，方可化源足、氣血生、營衛(wèi)調(diào)，肺脾虛寒之咳痰諸癥皆平。本方配伍特點(diǎn)，一是辛甘化陽，酸甘化陰，調(diào)和陰陽，甘溫助陽為主；二是加黃芪溫中健脾補(bǔ)中，補(bǔ)肺益氣固表，故現(xiàn)為甘溫培土生金法之代表。

5 培土生金法的臨床應(yīng)用

培土生金法主要用于各種肺脾虛損性疾病，如肺痿、咳嗽喘息、肺癆、肺脹等病證。如此時僅從肺臟論治，則咳喘難止或雖止而易復(fù)發(fā)，故有“脾虛為哮喘宿根”的新假說。此時當(dāng)“培土生金”，即通過補(bǔ)脾益氣而達(dá)到補(bǔ)益肺氣之目的，從而全面調(diào)整患者機(jī)體狀態(tài)，增強(qiáng)患者體質(zhì)，有利疾病痊愈，以治病求本?，F(xiàn)代臨床主要用于各種慢性肺系疾病，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺心病、肺結(jié)核、過敏性鼻炎、慢性咽炎、慢性喉炎、慢性扁桃體炎、老年肺部感染、肺癌等。尤其是肺癌，中醫(yī)認(rèn)為肺癌是因虛而得、因虛致實(shí)、全身屬虛、局部屬實(shí)的病變，可采用單獨(dú)培土生金法，或結(jié)合清熱、化瘀、祛痰、軟堅(jiān)、攻毒等法獲效。肺癌晚期多臟器轉(zhuǎn)移，病涉復(fù)雜的臟腑氣血關(guān)系，肺脾同虛又兼涉他臟，寒熱虛實(shí)摻雜，此時若用單一過于偏性的方藥，則難于應(yīng)對晚期復(fù)雜證候。應(yīng)加大整體調(diào)節(jié)效果，可用甘平培土生金法以治病求本；若屬肺胃陰分不足，虛熱虛實(shí)夾雜者，宜用甘涼培土生金法；若脾陽不足，陰寒偏勝，當(dāng)溫脾助陽，用甘溫培土生金法以治。如此之治，亦能抑制腫瘤、減輕病痛、改善病人生存質(zhì)量、延長病人生命。特別是能減輕患者放療、化療副作用，具有公認(rèn)而確切的療效和積極的意義。

［1］李 飛主編.方劑學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：790.1535.704.