張乘瑞 韓月圣

(核工業(yè)北京401醫(yī)院 北京 102413)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共包括110例138眼老年瞼內(nèi)翻病例。眼輪匝肌縮短法52例68眼,男25例,女27例,年齡57～88(平均68)歲,改良式老年性瞼內(nèi)翻矯正組58例70眼,男34例,女24例,年齡55～89(平均70)歲。138眼均有不同程度眼球刺激癥狀,包括畏光,流淚,異物感。瞼結(jié)膜充血明顯,角膜上皮不同程度損害,熒光染色檢查,122眼可見點狀染色,43眼下方可見點片狀角膜云翳,12眼可見下方角膜新生血管長入,6眼繼發(fā)感染性角膜潰瘍。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備及麻醉 自淚小點下方開始用龍膽紫在距最下一排睫毛2mm處與瞼緣平行畫線,至外眥角部,然后轉(zhuǎn)向外眥角外下方,順魚尾紋方向延伸約5～7mm,為主切口線,重疊下瞼皮膚,使睫毛輕度外翻,估計多余皮膚量,作一標記,為輔助切口線。主線和輔助線之間的皮膚為術(shù)中擬切除的皮膚量。20g/L利多卡因下瞼皮下局部浸潤麻醉。

1.2.2 手術(shù)步驟 (1)眼輪匝肌縮短法(wheeler法):局部浸潤麻醉后沿主線切開皮膚,沿切口上下緣分離皮下組織,充分暴露眼輪匝肌,從瞼板下緣向瞼緣分離出一條7～8mm寬的眼輪匝肌,在肌肉中央處切斷,將切斷的兩段肌肉重疊約4～5mm縫合,縫線穿過瞼板下緣的眶隔組織,然后結(jié)扎。根據(jù)下瞼皮膚松弛程度適量切除多余的皮膚,皮膚切口7/0線間斷縫合。涂抗生素眼膏包眼。(2)改良式老年性瞼內(nèi)翻矯正術(shù):局部浸潤麻醉后沿主線切開皮膚,分離眼輪匝肌暴露瞼板下緣,切開眶隔,鈍性分離,暴露下瞼縮肌,在距瞼板下緣5～7mm處用6-0線將腱膜與瞼板下緣縫合2～4針,折疊下瞼縮肌,不需去除脂肪。在瞼板下緣處分離出約6～7mm寬的眼輪匝肌條帶,分離要充分,形成眼輪匝肌肌瓣,在近外眥部剪斷眼輪匝肌,此時形成了蒂在內(nèi)側(cè)的眼輪匝肌肌瓣,從眼輪匝肌上方剪除多余松弛部分,注意調(diào)整眼輪匝肌瓣張力,6-0可吸收線重疊褥式縫合眼輪匝肌瓣,縫線穿過肌肉后再穿過瞼板下緣下的眶筋膜,加強對瞼板下緣的牽張固定作用。把皮膚向外上方拉,看輔助線是否適中,切除松弛的皮膚,皮膚切口7-0線間斷縫合,涂抗生素眼膏包眼。

2 結(jié)果

療效標準:(1)治愈:睜閉眼眼瞼位置正常,睫毛不觸及眼球,淚點位置正常,無溢淚現(xiàn)象。(2)一般:睜閉眼正常,睜眼時下瞼輕度外翻,睫毛不觸及眼球,淚點無移位,無溢淚現(xiàn)象。(3)差:睜閉眼時眼瞼明顯內(nèi)翻或外翻,睫毛觸及眼球,淚點移位有溢淚現(xiàn)象。

2組療效在手術(shù)后6d拆線時評價,眼輪匝肌縮短組52例68眼,治愈61眼(89.7%),7眼結(jié)果一般,睜眼時下瞼輕度外翻,患者眼干癥狀明顯。8例患者睜閉眼時眼瞼位置正常,睫毛不觸及眼球,淚點位置正常,無溢淚現(xiàn)象,但瞼裂較對側(cè)未手術(shù)眼略小,影響外觀對稱。4眼淚小點輕度外側(cè)移位,但無溢淚現(xiàn)象。隨訪期間9眼復(fù)發(fā)(14.8%),6眼出現(xiàn)并發(fā)癥。改良式老年性瞼內(nèi)翻矯正組58例70眼,治愈68眼(97.1%),結(jié)果一般2眼,睜眼時下瞼輕度外翻。無淚小點移位或瞼裂不對稱病例。隨訪期間1眼復(fù)發(fā)(1.4%),無并發(fā)癥出現(xiàn)。所有患者無面部瘢痕,下瞼皮膚松弛改善。

3 討論

老年性下瞼內(nèi)翻為老年人常見外眼病,隨著年齡的增長老年眼瞼皮膚萎縮松弛,彈性與張力減弱,下瞼板下緣失去正常組織支持而傾向于外,下瞼縮肌腱膜等松弛無力,失去牽制下瞼板的作用,瞼部眼輪匝肌收縮肌肉纖維束向上卷縮,積聚于瞼緣一處,瞼板下緣上浮而瞼內(nèi)翻。上述多種因素作用使得瞼板下緣張力減弱,瞼板上緣張力增強而導(dǎo)致瞼內(nèi)翻。手術(shù)原則即恢復(fù)眼瞼解剖關(guān)系,增強眼瞼皮膚層的組織張力,維持瞼板下緣緊貼眼球不向外傾,同時加強瞼板下部瞼輪匝肌的力量,使瞼板上下部之間恢復(fù)正常的平衡,手術(shù)即可成功。

眼輪匝肌縮短法縮短眼輪匝肌并與瞼板下緣的固定既減輕了對瞼板上緣的壓力,又加強了對瞼板下緣的固定作用,從而使內(nèi)翻的瞼板矯正至正常的生理解剖位置,但單靠縮短加強瞼板下部瞼輪匝肌力量通常需要的手術(shù)量大,容易改變下瞼形態(tài)和下淚小點位置。改良式老年性瞼內(nèi)翻矯正術(shù)在術(shù)中剝離出眼輪匝肌瓣,在肌瓣上緣剪除平行于瞼緣多余松弛的肌肉,再將眼輪匝肌斷端固定在近外眥部瞼板下緣下的眶筋膜上,這種對眼輪匝肌縮短移位重塑使下瞼緣得到了支撐固定,再聯(lián)合下瞼縮肌腱膜縫合,加強腱膜張力,增強了瞼板下緣的穩(wěn)定性。此方法將手術(shù)量分散于瞼板前眼輪匝肌及下瞼縮肌,效果好,并發(fā)癥少,更重要的是矯正持久不易復(fù)發(fā),值得臨床推廣應(yīng)用。

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