論 著

懸吊下瞼板法輔助修復下瞼外翻或退縮

宋海臣， 吳小蔚， 鄭 梁， 簡麒超

目的探討應用懸吊下瞼瞼板治療各種下瞼外翻或退縮的方法和療效。方法對輕度下瞼外翻或退縮采用尼龍線在一側固定于內眥韌帶后，向外側“蛇形”纏繞下瞼板，外側端固定于外眥韌帶外上方處懸吊下瞼組織的方法修復；對重度下瞼外翻或退縮，采用掌長肌腱游離移植輔助治療瘢痕性下瞼外翻的方法，下瞼繼發(fā)創(chuàng)面直接縫合或局部皮瓣轉移修復。結果自2009年5月至2013年9月，共修復各種下瞼外翻或退縮15例，其中輕度下瞼外翻或退縮8例，重度下瞼外翻或退縮7例；所有患者術后下瞼外翻均得到矯正，隨訪6～36個月，均無瞼外翻或退縮復發(fā)。結論根據(jù)患者下瞼外翻或退縮的情況，采用合適的懸吊下瞼板的方法輔助治療下瞼外翻或退縮，可取得較好的修復效果。

下瞼外翻或退縮； 掌長肌腱； 懸吊； 瞼板

對下瞼外翻或退縮，加強下瞼組織使其能有效對抗下瞼皮瓣牽拉及重力作用是成功修復下瞼外翻或退縮的關鍵[1-3]，也是能夠有效預防下瞼外翻或下瞼退縮復發(fā)的有效方法。自2009年5月至2013年9月，我們采用懸吊下瞼瞼板的方法輔助治療輕、重度下瞼外翻或退縮患者15例，取得了滿意療效。

1 臨床資料

本組共15例患者。男性9例，女性6例；年齡21～64歲，平均38歲。下瞼外翻或退縮程度判斷標準：下瞼邊緣距虹膜下緣的距離小于0.5 cm者為輕度下瞼外翻或退縮(8例)；0.5 cm及以上者為重度下瞼外翻或退縮(7例)。其中3例有溢淚的癥狀，無結膜炎及角膜潰瘍患者。瘢痕性下瞼外翻12例(燒傷后7例，外傷后5例)，眼瞼部手術后下瞼外翻3例。病程5～36個月，曾行瞼外翻修復術復發(fā)者5例。

2 手術方法

2.1 下瞼部瘢痕及組織松解 在局部麻醉下，沿下瞼緣下方3～5 mm處做平行于瞼緣的切口，仔細分離下瞼部的皮膚和肌肉，內側超過內眥處達鼻根側部，外側達外眥的外上方，高于瞼裂的位置，下方至下瞼緣下方1.5～2.5 cm處，徹底松解攣縮的皮膚及肌肉組織，直至輕拉下瞼組織可以恢復生理位置。

2.2 懸吊下瞼瞼板 ①輕度下瞼外翻或退縮的患者，在已分離開的下瞼組織下方3～5 mm處，用3-0尼龍線的一端在內眥韌帶處固定，也可采用雙線以加強牽拉的作用，向外側平行方向“蛇形”穿梭纏繞下瞼板和眼輪匝肌，拉緊縫線，調整下瞼上緣的位置，使下瞼緣能部分遮蓋角膜下緣，調整合適后固定于外眥韌帶上方的位置，可根據(jù)術中下瞼固定的情況重復做2、3行此種牽拉縫線，以加強懸吊的力量(圖1)。②重度下瞼外翻或退縮的患者，首先切取掌長肌腱，囑患者拇指和小指對指，手腕用力掌屈，即可見皮膚顯露掌長肌腱的走行[4]，做好標記，局部麻醉后，在近側腕橫紋垂直于掌長肌腱做1.0 cm長切口，顯露分離肌腱，于此切口近側6.0～8.0 cm部位，另做1.0 cm長輔助切口，在充分分離肌腱旁組織后，切斷肌腱兩端，從遠端切口取出；然后，將肌腱較細的一端用4-0尼龍線縫合固定于內眥韌帶的附著點，調整下瞼組織和肌腱外側端的位置，同時使肌腱的外側端盡量向外眥韌帶附著點的外上方牽拉，并具有一定的張力，使復位后的下瞼緣盡量能覆蓋角膜的下緣；肌腱的張力和位置都調整適當后，將肌腱的另一端固定于外眥韌帶的附著點，肌腱中間部分與瞼板間用5-0尼龍線做4～6針間斷縫合固定(圖2～4)。

2.3 創(chuàng)面修復 輕度下瞼外翻或退縮的患者，可直接縫合皮膚；重度下瞼外翻或退縮的患者，根據(jù)其眶周情況，選擇顳部上蒂或下蒂的轉位皮瓣修復創(chuàng)面。如果眶周組織缺損嚴重，可采取顴部旋轉皮瓣移植覆蓋移植的掌長肌腱及瞼板，繼發(fā)創(chuàng)面直接縫合或行皮片移植術修復。

3 結果

本組共15例患者。術后皮瓣均成活，所有患者下瞼外翻或退縮均得到矯正，形態(tài)良好(圖5,6)，無眼部不適。術后7、8 d拆線。隨訪6～36個月，無下瞼外翻或下瞼組織退縮復發(fā)，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

國內外對于輕度的下瞼外翻或退縮，多直接通過V-Y成形術進行矯治，也有利用局部或游離轉移皮瓣進行修復的報道[5-6]。這些方法雖然可以起到修復的作用，但并未起到懸吊下瞼組織，使其能夠對抗重力的作用，術后效果難以保證；還有報道應用透明質酸[7]和脫細胞真皮及自體脂肪[8]填充下瞼治療輕度瞼外翻或退縮的方法。但是，應用透明質酸的患者需要重復注射，因脂肪存在一定的吸收作用，只能在短期內有效，長期仍需要手術治療。

中重程度的下瞼外翻或退縮多通過局部皮瓣轉移術修復，如鼻旁帶蒂皮瓣修復法[6]、上瞼眼輪匝肌皮瓣轉移修復法[9]、用組織膠粘合全厚皮片修復法[10]。這些方法均通過轉移皮瓣修復下瞼外翻，并沒有給下瞼組織提供對抗皮瓣收縮和自身重力牽拉的力；傷口在愈合過程中，由于皮瓣攣縮的牽拉和重力作用，術后下瞼外翻或退縮容易復發(fā)，修復效果并不理想。筆者認為，若能夠對修復后的下瞼組織提供長期有力地支撐，可以對抗下瞼組織皮膚或轉移皮瓣的攣縮和重力作用，預防下瞼外翻或退縮的再次復發(fā)。針對如何提高下瞼的支持強度，國內外報道了多種提高下瞼張力的方法，如異體軟骨移植[11]、自體耳軟骨移植等方法來提高下瞼張力，但軟骨組織相對較硬，不容易固定，且時間久容易變形和部分吸收，筆者認為不是修復下瞼組織的理想材料。

圖1 尼龍線懸吊下瞼示意圖2 掌長肌腱懸吊下瞼外翻或退縮示意圖3 掌長肌腱圖4 掌長肌腱固定于瞼板圖5 輕度下瞼外翻患者治療前后對比 a.術前 b.術后20 d圖6 重度下瞼退縮患者治療前后對比 a.術前 b.術后6 個月

Fig1 Suspension of the lower eyelid with nylon thread.Fig2 Suspension of the lower eyelid ectropion or retraction with the palmaris longus tendon.Fig3 Tendon palmaris longus.Fig4 Fixation of palmaris longus tendon to the tarsus.Fig5 Comparison between preview and postview of mild lower eyelid ectropion. a.preview. b.postview at 20 days.Fig6 Comparison between preview and postview of severe lower eyelid retraction. a.preview. b.postview at 6 months.

輕度下瞼外翻或退縮患者的下瞼組織缺損并不嚴重，修復后一般無須轉移皮瓣即可關閉創(chuàng)面。因此，我們用3-0的尼龍線對折，以加強牽拉的作用，一端先在內眥韌帶處固定后，平行下瞼向外側方向蛇形穿梭，纏繞下瞼瞼板，牽拉緊后固定于眼眶外上緣高于瞼裂的外眥韌帶附著處，起到懸吊下瞼組織的作用，必要時可在眼眶外上部打孔固定尼龍線，并重復固定2、3根線，以提供更有力地牽拉作用。術中可根據(jù)下瞼外翻或退縮的位置靈活調動尼龍線纏繞下瞼組織的密度，如下瞼外翻或退縮位置在眼外側，可以在下瞼眼輪匝肌的中部開始提高纏繞的密度；如下瞼外翻或退縮位置在中部，可以選擇在外翻或退縮處的兩側開始提高纏繞的密度，以提高懸吊后的穩(wěn)定性。

掌長肌腱是最常用于肌腱移植的肌腱，由致密的組織組成，具有較高的抗張力性和牢固性；肌腱的周徑較小，腱膜組織豐富，采取方便，切除后不會造成任何功能障礙，且為自身組織，移植后無排異反應；肌腱薄韌，埋植于眼瞼不易造成臃腫，兼具美觀效果。對于下瞼外翻或退縮嚴重的患者，或下眼瞼缺損面積較大的患者，可以用掌長肌腱移植輔助修復下瞼瞼緣組織，以提供較大的張力，這是僅用尼龍線懸吊所不能達到的效果?？梢郧腥?.0～8.0 cm的肌腱，超過瞼裂長度；固定肌腱時要注意肌腱在眼瞼部位置，并拉緊使其有一定的張力，固定的位置在眼輪匝肌的前面，肌腱在眼瞼內側固定于內眥韌帶深頭的附著點，用不可吸收線縫合；肌腱外側應固定于外眥韌帶靠上的位置，也可固定于眼眶部骨膜上，固定點應高于瞼裂水平，起到“懸吊”的作用，植入肌腱后使下瞼緣能夠遮蓋角膜的邊緣部位為宜，這樣可以起到保護角膜的作用。為防止掌長肌腱的位置過低影響矯治的效果，必要時可選擇在眼眶外上部打孔固定肌腱。在肌腱與眼輪匝肌及瞼板間做數(shù)針縫合，起到牽拉下瞼組織的作用，并使術后眼瞼與眼球接觸緊密。掌長肌腱外側的固定點應高于瞼裂水平或外眥水平，這一點很重要。最后直接縫合創(chuàng)面或轉移皮瓣修復創(chuàng)面。

自體掌長肌腱游離移植輔助修復下瞼外翻或退縮，雖也可以應用于輕度的下瞼外翻,但創(chuàng)傷相對較大，應用尼龍線懸吊下瞼的方法，相對簡單，不用切取掌長肌腱，造成供區(qū)損傷，且能夠保證術后效果。因此，對輕度下瞼外翻或退縮的患者，宜首先選擇用尼龍線懸吊的方法。

總之，對于下瞼外翻或退縮的患者，根據(jù)患者的輕重程度，選擇用尼龍線或掌長肌腱懸吊輔助修復的方法，可以加強下瞼組織的張力，起到更好地修復效果，減少下瞼外翻或退縮手術后復發(fā)的可能性。

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Repairoflowereyelidectropionorretractionwiththelowereyelidtarsussuspensionasanadjuvanttreatment

SONGHai-chen,WUXiao-wei,ZHENGLiang,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

ObjectiveTo investigate the method and effect of lower eyelid tarsus suspension as an adjuvant treatment to repair lower eyelid ectropion or retraction.MethodsFor the patients with mild ectropion or retraction, one end of nylon thread was fixed firstly to the inner canthal ligament, and then twisted outward the lower eyelid tarsus like serpiform, the other end was fixed to the top of the outer canthal ligament to suspending the lower eyelid tissue; for the patients with severe ectropion or retraction, free graft of palmaris longus tendon was adopted to adjunctive treat the cicatricial ectropion; the secondary wound of lower eyelid was directly sutured or was repaired by local flap transfer.ResultsFrom May 2009 to September 2013, 15 cases with ectropion or retraction were treated, including 8 mild cases and 7 severe cases. All case of ectropion or retraction were rectified after operation and there was no recurrence of ectropion or retraction after 6 to 36 months following up.ConclusionAccording to the situation of the lower eyelid, the application of suitable lower eyelid tarsus suspension as an adjunctive treatment could be achieved the satisfactory effect on the ectropion or retraction repair.

Lower eyelid ectropion or retraction； Palmaris longus tendon; Suspension； Tarsus

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.06.010

R622

A

1673-7040(2014)06-0345-03

2014-02-03)

430060 湖北 武漢，武漢大學人民醫(yī)院 整形外科(宋海臣，吳小蔚，鄭 梁)；黃石市第一醫(yī)院 皮膚美容外科(簡麒超)

宋海臣(1987-)，男，河南新鄉(xiāng)人，碩士研究生.

吳小蔚，430060，武漢大學人民醫(yī)院 整形外科，電子信箱：69plastic@gmail.com