薛 萍， 舒茂國， 刁建升， 劉淑妍， 師俊莉， 楊 青

下頜整形

整形美容理念在治療下頜骨骨折中的臨床應用

薛 萍， 舒茂國， 刁建升， 劉淑妍， 師俊莉， 楊 青

目的回顧性分析應用整形美容理念治療下頜骨骨折的臨床效果。方法對下頜骨骨折患者采用鈦板堅固內(nèi)固定，復位技術(shù)及鈦板的固定位置均參考Champy理論；術(shù)后根據(jù)情況，配合咬牙合調(diào)整。結(jié)果本組共52例患者，術(shù)后1例出現(xiàn)局部感染，經(jīng)清創(chuàng)后愈合，其余51例傷口均Ⅰ期愈合；經(jīng)6～24個月臨床隨訪，52例患者均恢復到術(shù)前的面形及咬牙合關(guān)系，未出現(xiàn)局部咬牙合關(guān)系不良，傷口均無明顯瘢痕增生。結(jié)論采用鈦板堅固內(nèi)固定下頜骨骨折，并在治療的整個過程中滲入整形美容的理念，效果可靠，患者滿意度高。

下頜骨骨折； 整形美容理念； 堅固內(nèi)固定

下頜骨位置突出，易受打擊致傷，其骨折約占頜面部骨折的50%左右，許多患者還伴有顱腦、臟器等全身多器官的損傷[1]。要想恢復面部的外觀、正常咬牙合關(guān)系及咀嚼功能，及時而恰當?shù)卦\斷和處理患者，并且在整個治療中重視整形美容的理念尤為重要[2]。它可以最大限度地提高患者的滿意度，提高其遠期生活質(zhì)量。自2009年5月至今，筆者診治了52例下頜骨骨折患者，效果良好?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共52例患者。男性38例，女性14例;年齡17～54歲。其中，單發(fā)者29例，多發(fā)者23例；髁突骨折9例，喙突3例，升支6例，下頜角6例，下頜體9例，頦/頦旁36例，牙槽突4例；合并上頜骨、顴骨顴弓、眼眶、鼻眶篩區(qū)骨折的16例；合并顱腦損傷的1例。

2 方法

2.1 材料

美國史賽克公司、A-O公司及西安中邦公司生產(chǎn)的鈦板、鈦釘。鈦板為各種形狀、長度，厚1.0 mm、1.5 mm及2.0 mm，鈦釘為6×2 mm ～8 mm×2 mm 。經(jīng)高壓滅菌，生物檢測無菌后使用。

2.2 診斷

急診來院時，結(jié)合患者的生命體征及具體癥狀和體征，行頭顱CT平掃，確定患者的病情，判斷大致骨折部位。待病情平穩(wěn)后通過全口曲面斷層及顱頜面部三維重建檢查[3]，確定骨折具體情況。

2.3 治療方法

先在牙槽骨種植頜間釘(復雜的粉碎性骨折需使用單頜帶鉤牙弓夾板)[4]，再行頜間鋼絲結(jié)扎固定咬牙合關(guān)系，解剖復位骨折后，行內(nèi)固定，術(shù)中注意保護頦神經(jīng)及下牙槽神經(jīng)血管束，去除鋼絲結(jié)扎，再次確認咬牙合關(guān)系良好后，閉合傷口。合并上、中面部骨折時，應先行額骨、顴弓、鼻骨、眶周骨折的固定，再行下頜骨骨折固定，最后固定上頜骨骨折[5]。

鈦板的選擇視骨折處的具體應力決定。骨折固定原則：位于遠端的應力帶在骨折線兩端，最少保證3顆鈦釘行雙皮質(zhì)骨固定，位于下頜骨牙近端的張力帶，在骨折線兩側(cè)應至少固定2枚鈦釘。固定時，在Champy提出的理想線上與骨折線垂直放置鈦板，頦孔間區(qū)的骨折固定2塊鈦板[6](圖1)；在下頜骨近牙槽嵴區(qū)和升支前緣張力區(qū)，磨牙后區(qū)及外斜線為固定理想線，對于無嚴重移位的骨折，用單塊鈦板行張力帶固定；對于重度移位者，需行下頜角下緣固定。

圖1 下頜骨骨折接骨板固定的理想線

Fig1 The ideal line of plate fixation in mandibular fracture.

對于髁狀突骨折，應視具體情況決定治療方案。保守治療有頜間牽引固定和功能鍛煉。對于骨折斷端移位明顯，正、側(cè)位片上與縱軸間角度大于30°，骨折斷端穿出關(guān)節(jié)囊或突入顱內(nèi)及保守治療無效者，以及伴面中部骨折的雙側(cè)髁狀突骨折者，需手術(shù)切開復位內(nèi)固定，術(shù)后配合功能鍛煉，必要時頜間牽引。對于髁狀突頭部游離骨片，應視具體情況行手術(shù)摘除。注意術(shù)中操作應輕柔以避免損傷深面的翼靜脈叢[7]。

2.4 療效判定

以咬牙合關(guān)系恢復的程度作為臨床療效評價標準，具體分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：上下頜骨牙齒廣泛接觸，平衡咬牙合，開口度正常；良：咬牙合關(guān)系基本正常，開口輕度受限；差：咬牙合關(guān)系紊亂，開口度小于2.0 cm。

3 結(jié)果

本組共52例患者，1例出現(xiàn)局部感染，經(jīng)清創(chuàng)處理后愈合;51例患者Ⅰ期愈合，面部外觀恢復正常。隨訪1～24個月，52例均恢復到術(shù)前咬牙合關(guān)系，傷口未見明顯瘢痕增生，X線片復查未見骨愈合不良或假關(guān)節(jié)形成。其中，11例早期曾出現(xiàn)輕中度張口受限，給予常規(guī)丁字開口器張口鍛煉；經(jīng)遠期隨訪，張口度>3.7 cm者51例，1例為2.5～3.7 cm。有1例下頜角及頦旁粉碎性骨折出現(xiàn)患側(cè)磨牙接觸不良，經(jīng)頜間牽引后恢復正常[8]；9例髁狀突骨折，均手術(shù)治療，術(shù)后隨訪均獲得滿意的咬牙合關(guān)系及張口度?？傆行?00%。

4 典型病例

例1，患者男性，20歲。CT示：下頜骨多發(fā)粉碎性骨折。在全身麻醉下行下頜骨骨折開放復位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后隨訪3個月，面部外觀及咬牙合關(guān)系均滿意，張口度優(yōu)(圖2)。

例2，患者男性，31歲。CT示：左側(cè)下頜體骨折。在全身麻醉下行下頜骨骨折開放復位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后隨訪1個月，面部外觀及咬牙合關(guān)系均滿意，張口度優(yōu)(圖3)。

5 討論

目前，下頜骨骨折的手術(shù)治療技術(shù)已十分成熟，作為整形外科醫(yī)師，應加強整形美容的理念，即無菌操作、無創(chuàng)操作、適度的無張力縫合及無創(chuàng)面遺留，盡可能使外傷患者恢復到術(shù)前的面貌及咬牙合 功能。

5.1 急診處理

下頜骨骨折常合并顴上頜骨骨折，甚至伴顱腦和胸腹部、四肢等損傷，可致休克、功能障礙等。急診應遵循損傷控制外科理論，以積極搶救生命為重。對于上、下頜骨同時骨折者，給予牙弓夾板固定；對于單純下頜骨骨折，行單頜牙弓夾板固定或小環(huán)結(jié)扎制動，以制動和控制骨折斷端出血；對于因出血、舌后墜及舌裂傷后腫脹，均可堵塞上呼吸道，密切觀察病情，必要時行氣管切開；對于病情穩(wěn)定者，由于患者來院時軟組織腫脹明顯，且開放性傷口行植入物手術(shù)極易感染，急診應先行傷口的清創(chuàng)、整形縫合；對于有面神經(jīng)損傷者，需行神經(jīng)探查、吻合術(shù)，以利神經(jīng)的Ⅰ期恢復；對于有創(chuàng)面殘留者，應Ⅰ期封閉創(chuàng)面，抗炎、消腫治療3～5 d再行骨折開放復位內(nèi)固定術(shù)[9]。

5.2 切口的設計原則

手術(shù)不僅要恢復咬牙合關(guān)系，還要使患者最大限度地恢復面部外觀，所以，對于面部，筆者一般采用原有外傷切口聯(lián)合短小隱蔽的附加切口。

圖2 下頜骨多發(fā)粉碎性骨折治療前后對比 a.術(shù)后3個月咬牙合 b.術(shù)后3個月張口度 c.術(shù)前下頜骨三維CT正位片 d.術(shù)后顱面部三維CT正位片圖3 左側(cè)下頜體骨折治療前后對比 a.術(shù)前咬牙合 b.術(shù)后1個月咬牙合 c.術(shù)前顱面部三維CT左前斜位片 d.術(shù)后顱面部三維CT左前斜位片

Fig2 Comparison between preview and postview of mandibular comminuted fracture. a. occlusion postview at 3 months. b. mouth opening postview at 3 months. c. frontal preview of mandible (3D CT). d. frontal postview of craniofacial part (3D CT).Fig3 Comparison between preview and postview of mandibular body fracture. a. occlusion preview. b. occlusion postview at 1 month. c. left anterior oblique preview of craniofacial part (3D CT). d. right anterior oblique postview of craniofacial part (3D CT).

下頜骨骨折手術(shù)入路[10]主要采用口內(nèi)下頜前庭溝切口，使有利型骨折顯露充分；對于下頜角及體部的不利型骨折，最早采用下頜下切口，后來改進為口內(nèi)下頜前庭溝切口聯(lián)合下頜角下緣的皮膚小切口，用穿頰拉鉤輔助固定鈦板；目前，筆者采用側(cè)壁螺絲刀[11]，可以直接固定創(chuàng)腔深處的鈦釘，而無須做皮膚的附加小切口，在視野范圍不夠時，可配合內(nèi)鏡[12]；對于下頜升支及髁突骨折，采用耳屏前入路及頜后入路[13]。常規(guī)耳屏前入路為耳屏前皺襞處切開，而筆者是將皮膚切口設計在耳屏的后方，即外耳道側(cè)切開皮膚，向前剝離再深入，這樣切口更隱蔽。常規(guī)頜后入路是在耳屏下方0.5 cm處向下切開3.0～3.5 cm，筆者的切口設計是切口向后退0.5 cm，長度盡量控制在2.0～3.0 cm。

5.3 手術(shù)過程

5.3.1 腎上腺素的使用 為了防止術(shù)中出血過多，常規(guī)行切口及骨折處的局部麻醉(1∶20萬腎上腺素，老人及兒童1∶80萬腎上腺素)，待5～10 min起效后再開始手術(shù)；術(shù)中視野清楚，利于操作，縮短了手術(shù)時間，還可減輕術(shù)中全身麻醉深度，減少麻醉藥品用量，利于患者恢復；個別患者術(shù)中有不明原因滲血，在創(chuàng)腔填塞1∶2萬的腎上腺素鹽水紗布，待出血控制后，再行手術(shù)，大大減輕了手術(shù)創(chuàng)傷。本組52例患者均未輸血。

5.3.2 無菌操作 大多外傷患者由于病情重或疼痛等不能刷牙，而且很多有長期吸煙史，口腔衛(wèi)生極差。下頜骨骨折大都需做下頜前庭溝切口，而該處為最低位，口腔護理難以徹底清洗干凈，傷口極易發(fā)生感染并導致置入物不能保留，影響手術(shù)效果，故術(shù)前1天，筆者會安排輕度張口受限的患者徹底潔牙。手術(shù)經(jīng)插管全身麻醉后，在確保氣管插管氣囊不漏氣的情況下，反復消毒口腔；骨折固定完成后，用大量的生理鹽水及甲硝唑溶液反復沖洗創(chuàng)腔后，再封閉傷口，口內(nèi)傷口應緊密縫合，以避免感染。術(shù)后前3 d全流食，口腔護理3 次/d，以防食物進入傷口。

5.3.3 無創(chuàng)操作 整個過程應遵循無創(chuàng)操作的原則：用紅霉素眼膏保護患者的紅唇組織，保證在術(shù)野清晰的情況下，拉鉤盡量輕柔；做下頜前庭溝切口時，頦部刀刃應斜向下方，在骨面上保留足夠的頦肌，以便對位縫合頦肌，避免術(shù)后頦部下垂；在第二前磨牙處切口不能太靠下，刀刃不能斜向下方，以免橫斷頦神經(jīng)；顯露骨折線時，動作應輕柔，必要時將頦神經(jīng)向遠端游離一小段，以擴大術(shù)野，避免因硬拉而扯斷神經(jīng)。術(shù)中避免鉗夾組織，縫合時避免用力夾持創(chuàng)緣，以免造成組織損傷甚至壞死，導致傷口延遲愈合。

5.3.4 可吸收骨折板的使用 可吸收板有良好的生物相容性，在降解過程中，承重逐漸轉(zhuǎn)移至骨上，在骨折部位微運動刺激骨痂形成，加快了骨愈合時間，且不會顯像，方便臨床觀察骨折愈合情況。用于兒童及未成年患者顱骨、顴上頜骨、下頜中部及髁突骨折等受力較小的骨折斷端間的固定，療效穩(wěn)定[14]。術(shù)中，筆者會綜合考慮骨折的張力及應力情況，適當采用可吸收骨折板[15]，避免二次拆除鈦板給患者帶來痛苦及傷口瘢痕的形成。

5.4 傷口縫合及抗瘢痕治療

很多外傷患者來自基層醫(yī)院，面部傷口很多已行全層粗絲線縫合。筆者一般在術(shù)后3～5 d，即拆除縫線，以避免縫線瘢痕，并且在骨折手術(shù)同時行傷口的清創(chuàng)、整形縫合術(shù)?？趦?nèi)黏膜一般采用3-0或4-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合，要求切口選在游離齦距離附著齦至少5 mm處，以便縫合。面部傷口逐層縫合，肌層、皮下層等采用4-0或5-0可吸收線縫合，皮下層用筆者改良的垂直褥式埋沒縫合技術(shù)[16]。適度的無張力整形縫合皮下組織后，皮膚可以不縫合或用6-0尼龍線縫合，術(shù)后5～7 d拆線，拆線后外用拉力膠，即醫(yī)用免縫膠帶，1周后，使用抗瘢痕藥物至術(shù)后1年。

瘢痕明顯者，早期即行激光干預。譚軍等[17]報道，早在瘢痕形成1周，即行激光干預，早期可行PDL 585 nm，V-beam 595 nm，Versa Pulse可調(diào)脈寬倍頻Nd:YAG 532 nm，IPL激光去紅；后期用超脈沖CO2點陣激光或Er:YAG 激光[18]、點陣等離子射頻儀去除瘢痕。對于未成年患者或強烈要求取出內(nèi)固定的患者，手術(shù)同時行原瘢痕的修整，可提高患者的滿意度。

5.5 其他

為防止術(shù)后局部死腔及血腫，傷口內(nèi)常規(guī)放置引流管持續(xù)負壓吸引；術(shù)畢，即刻行頭帽頦兜加壓包扎，密切觀察引流情況；適當靜脈給予止血藥，術(shù)后3 d拔除引流管，并改加壓包扎為彈力下頜套，以防止后期血腫和面部下垂；要求患者正確佩戴彈力套至少1個月，佩戴時要將下頜的軟組織向外上方提拉后兜緊。另外，術(shù)后前3 d，靜脈給予地塞米松，并要求患者頭部抬高，持續(xù)冷敷，以減輕組織水腫，減輕患者的疼痛。當然，有口內(nèi)切口者，應適當給予全身抗感染治療。

總之，下頜骨骨折采用鈦板堅固內(nèi)固定，效果可靠，目前該手術(shù)技術(shù)已成熟。筆者結(jié)合整形美容的理念，重視精細對位、精細操作貫穿于治療的全過程，并在具體細節(jié)上做了改進?？趦?nèi)手術(shù)入路或面部微創(chuàng)切口以及改良的整形縫合技術(shù)等，避免了瘢痕及異常面形對患者面部外觀的影響，同時，整個手術(shù)的無創(chuàng)操作和術(shù)后的恰當處理，縮短了患者的恢復時間，臨床效果滿意。

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Clinicalapplicationofplasticandaestheticconceptinthetreatmentofmandibularfractures

XUEPing,SHUMao-guo,DIAOJian-sheng,etal.

(InstituteofPlasticSurgery,XijingHospital,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China)

ObjectiveTo retrospective study the plastic and aesthetic concept in the treatment of mandibular fractures.MethodsThe patients with mandibular fracture were treated with rigid fixation surgery using titanium plate, restoration techniques and the fixed position of titanium plate were according to Champy theory, then adjust the occlusion according to the specific situation.ResultsFifty-two patients healed primarily, except for one with local infection which was recovered after debridement. Clinical follow-up for 6～24 months showed that 52 patients were restored to the preoperative face and occlusion without malocclusion and obvious scar.ConclusionRigid fixation using titanium plate combined plastic and aesthetic concept in the treatment of mandibular fracture, can get reliable results and improve patients′ satisfaction.

Mandibular Fracture; Plastic and aesthetic concept; Internal fixation

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.06.002

R782.2

A

1673-7040(2014)06-0323-04

2014-01-17)

710032 陜西 西安，第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院 全軍整形外科研究所

薛 萍(1984-)，女，山西芮城人，醫(yī)師，碩士.

舒茂國，710032，第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院 全軍整形外科研究所，電子信箱：shumaoguo@163.com