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內(nèi)窺鏡輔助下口內(nèi)入路下頜角截骨術(shù)29例體會

2014-11-02 07:51葉懷挺仇樹林
中國美容整形外科雜志 2014年6期
關(guān)鍵詞:外板下頜骨弧形

葉懷挺, 仇樹林

下頜整形

內(nèi)窺鏡輔助下口內(nèi)入路下頜角截骨術(shù)29例體會

葉懷挺, 仇樹林

目的探討內(nèi)窺鏡輔助下口內(nèi)入路下頜角截骨改臉形的手術(shù)方法。方法內(nèi)窺鏡輔助下,經(jīng)口內(nèi)入路,先用小圓鉆鉆孔,之后用來復(fù)鋸截除下頜骨外板、擺動鋸長斜形或弧形截骨。結(jié)果本組共29例患者,術(shù)后隨訪3個月以上,效果滿意26例,不滿意3例。術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合,開口度、口型及咀嚼功能均正常,無血管損傷、下齒槽神經(jīng)損傷、下頜骨意外骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論內(nèi)窺鏡輔助下口內(nèi)切口下頜角截骨重塑面部輪廓手術(shù)是安全有效的手術(shù)方法。

內(nèi)窺鏡輔助; 下頜角; 弧形截骨術(shù); 口內(nèi)切口

自2010-2013年,筆者采用內(nèi)窺鏡輔助下口內(nèi)入路行下頜角截骨術(shù)共29例,效果滿意?,F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共29例。男性1例,女性28例;年齡20~47歲,平均27歲。其中同時做下頜角截骨與外板截骨者6例。

2 手術(shù)方法

采用國產(chǎn)天工整形內(nèi)窺鏡(上海眾和天工醫(yī)療器械有限公司,除皺用內(nèi)窺鏡φ 4×170 mm,30度)。采用口腔插管全身麻醉,在下頜角周邊對咬肌和翼內(nèi)肌附著區(qū)行局部浸潤麻醉。于雙側(cè)下齦頰溝處切開,切口長約5 cm,切口起自口內(nèi)下頜骨升支下頜緣的外側(cè),沿前庭溝外側(cè)黏膜向前至第二雙尖牙,切開黏膜直達(dá)骨膜下,以拉鉤拉開顯露腔隙,導(dǎo)入內(nèi)窺鏡,在內(nèi)窺鏡下剝離顯露下頜角。注意勿傷及頦神經(jīng),首先選用直徑為5.0 mm的“球頭打磨鉆”旋轉(zhuǎn)銼打磨下頜骨外板,以達(dá)到去薄的目的,打磨厚度視內(nèi)外板厚度而定,一般為2.0~3.0 mm。于內(nèi)窺鏡顯示器直視下標(biāo)記下頜骨截骨線,沿截骨線采用小圓鉆(直徑1.8或2.0 mm的裂鉆)鉆出一排小圓孔。根據(jù)患者自身情況選擇截骨方式:①對4例單純下頜角外板肥厚患者,用來復(fù)鋸截除外板[1];②對19例單純下頜角肥大患者,用擺動鋸長斜形截骨,截透外板和內(nèi)板,長斜形截下下頜角[2];③對6例下頜角肥大并下頜角外板肥厚患者,先用來復(fù)鋸將外板劈開后,再用擺動鋸弧形截除下頜角骨,取出骨塊。最后用骨銼磨平截骨邊緣,沖洗并置負(fù)壓引流后,縫合傷口。術(shù)后加壓包扎。

3 結(jié)果

本組共29例患者。術(shù)后均隨訪3個月以上。效果滿意26例(圖1);不滿意3例,其中改善不明顯1例,雙側(cè)不對稱2例。 術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合,開口度、口型及咀嚼功能均正常,無血管損傷、下齒槽神經(jīng)損傷、下頜骨意外骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 內(nèi)窺鏡輔助口內(nèi)入路下頜角截骨術(shù)前后對比 a.術(shù)前b.術(shù)后3個月 c.術(shù)前X線片 d.術(shù)后3個月X線片

Fig1 Comparison between preview and postview of endoscopic assisted mandibular angle osteotomy through intraoral incision. a. preview. b. postview at 3 months. c. X-ray preview. d. X-ray postview at 3 month.

4 討論

4.1 切口選擇 口外入路行下頜角截骨,下頜緣下切口顯露清楚,截骨在直視下進(jìn)行,手術(shù)操作簡單。但有文獻(xiàn)報道,容易損傷面神經(jīng)及面部遺留切口瘢痕,目前很少應(yīng)用??谕馇锌谶x擇在耳后耳根部顱耳溝處[3-4],其切口隱蔽,剝離安全,下頜角顯露好,截骨厚度雙側(cè)基本對稱,不易損傷血管和面神經(jīng)[5]。缺點(diǎn)是容易傷及耳大神經(jīng)[6],且只能做直線截骨,不能輔助做外板劈開、咬肌切除及去頰脂墊,而且有少數(shù)出現(xiàn)瘢痕增生現(xiàn)象,因此,對于部分僅下頜角肥大的患者可以選擇此切口[7]??趦?nèi)入路顯露的范圍寬,特別是下頜角間距較寬或下頜體肥大者,要劈除下頜角外板或去除部分下頜升支和下頜體部都較方便,并可同時輔助做部分咬肌及頰脂墊去除[8]。缺點(diǎn)是視野小,操作困難,采用內(nèi)鏡輔助增加了視野和操作的準(zhǔn)確性,目前多數(shù)沿用此切口。

口內(nèi)入路下頜角截骨,因其切口小,操作平面和視線接近平行,故視野較差,特別是對截骨線的判斷不大準(zhǔn)確,只能靠經(jīng)驗(yàn)感覺,故常有截骨兩側(cè)不對稱。采用內(nèi)鏡輔助,可準(zhǔn)確觀察截骨線是否到位,截骨是否合適,并可克服對下頜角升支及下頜體后緣觀察不全的缺點(diǎn)[9],有效避免損傷神經(jīng)及血管。若有明顯出血,可在內(nèi)鏡直視下有效止血。

4.2 手術(shù)效果 根據(jù)現(xiàn)代女性美學(xué)標(biāo)準(zhǔn),多數(shù)女性都希望自己有一張橢圓形臉或瓜子形臉,故對于那些顴骨、顴弓過高,下頜間距及下頜角間距過大者,都可通過手術(shù)方法重塑面形。因此,必須根據(jù)各人的面部骨骼形態(tài),通過X線片、三維CT影像進(jìn)行分析[10],細(xì)心設(shè)計。如下頜間距寬者,除截除下頜角外,尚需劈除部分外板。①截骨線的設(shè)計。JM Converese于1974年提出了“下頜角一次性直線截骨術(shù)”,其缺點(diǎn)是容易出現(xiàn)第二下頜角,下頜曲線不流暢;SM Baek(1989年)報道了“二次弧線截骨術(shù)”和DB Yang(1991年)提出的“三次或四次弧形截骨術(shù)”,這兩種方法雖然手術(shù)效果較好,但手術(shù)過程比較復(fù)雜;歸來(1999年)提出的連續(xù)性弧形截骨,解決了此難題[11]。作者應(yīng)用此原理在內(nèi)窺鏡輔助下行連續(xù)性弧形截骨,視外板厚度或行外板截除手術(shù);②雙側(cè)截除下頜角量不一致??赡苁怯捎谥币曄驴趦?nèi)切開長斜形截骨不容易目測截骨寬度造成。本研究采用先用磨頭磨去下頜體外板,再截除下頜角,磨去部分體部后,術(shù)中操作腔隙增大,有利內(nèi)窺鏡放置及操作,且容易目測截骨寬度[12]。術(shù)中應(yīng)注意內(nèi)窺鏡下觀察及標(biāo)記截骨線;③咬肌肥大不對稱。本組有3例,經(jīng)咬肌注射肉毒毒素后,均效果滿意。

4.3 安全性 ①下頜角截骨術(shù)常見的并發(fā)癥是出血,特別是口內(nèi)切口截骨術(shù)易損傷面動脈或面動脈分支,而采用內(nèi)鏡輔助可以有效減少并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中出現(xiàn)血管損傷,應(yīng)緊急處理,填塞,壓迫止血,鏡下尋找并結(jié)扎血管。②神經(jīng)損傷。口內(nèi)切口截骨手術(shù)不容易損傷面神經(jīng),但操作粗暴時,易造成面神經(jīng)牽拉損傷,故需小心操作。③腮腺損傷。需小心操作,避免操作粗暴。④兩側(cè)咬牙合關(guān)系錯位。本組有1例剝離咬肌雙側(cè)不對稱,術(shù)中咬肌剝離不完整側(cè)截除骨塊取出困難,術(shù)后有輕度兩側(cè)咬牙合關(guān)系錯位,考慮是兩側(cè)咬肌肌力不對稱導(dǎo)致,給予咬肌肥大側(cè)注射肉毒毒素后恢復(fù)。⑤瘢痕。有1例因操作不當(dāng),出現(xiàn)口角瘢痕增生,這可能與拉鉤長時間摩擦損傷或截骨鋸震動損傷口角創(chuàng)緣皮膚有關(guān)。給予曲安奈德注射液后得以緩解,故術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)口角皮膚。術(shù)中必須徹底沖洗,避免碎骨殘留,這是防止術(shù)后術(shù)區(qū)新生骨增生的重要措施。內(nèi)窺鏡下操作增加了操作的精確性,減少了因視野差造成的錯誤操作以及上述并發(fā)癥的發(fā)生,口內(nèi)切口避免了面部遺留手術(shù)瘢痕。

綜上所述,內(nèi)窺鏡輔助口內(nèi)入路下頜角肥大弧形截骨整復(fù)術(shù),既能精確而徹底地截骨,又避免了下頜部的瘢痕。其手術(shù)安全可視,截骨準(zhǔn)確,是截骨重塑面部輪廓的安全有效的手術(shù)方法。

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Experienceofendoscopicassistedmandibularangleosteotomythroughintraoralincisionin29cases

YEHuai-ting,QIUShu-lin.

(DepartmentofPlasticSurgery,M′UNIONAestheticMedicalHospital,Shijiazhuang050000,China)

ObjectiveTo explore the effect of endoscopic assisted mandibular angle osteotomy through intraoral incision.MethodsUnder assistance of endoscope, intraoral incision was designed, small round drill and reciprocating saw were used to perform the oblique osteotomy, and oscillating saw was used to perform the curved osteotomy.ResultsThe wound healed primarily after operation, all 29 cases were followed up for more than 3 months, 26 cases were satisfied with normal mouth opening, masticatory function and 3 cases were not. There were no any complications occurred, like injury of vascellum and inferior alveolar nerve and fracture of mandibular.ConclusionEndoscopic assisted osteotomy through intraoral incision is a safe and effective method for reshaping facial contour.

Endoscopic assistance; Mandibular angle; Curved osteotomy; Intraoral incision

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.06.004

R782.2

A

1673-7040(2014)06-0330-03

050000 河北 石家莊,石家莊美聯(lián)臣醫(yī)療美容醫(yī)院 整形外科

葉懷挺(1972-),男,浙江臺州人,主治醫(yī)師.

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