張 凌 田月琴

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病(coronary heart disease，CAD)，已成為危害人類健康的重要殺手，因此早期、準確地診斷冠心病至關(guān)重要。核素心肌灌注顯像（myocardial perfusion imaging，MPI）是診斷CAD重要的無創(chuàng)性檢查方法，不僅是診斷CAD，在對CAD危險度分層、療效判斷等方面也有重要價值[1,2]。然而，與其他檢查方法一樣，一些因素會影響核素心肌灌注顯像，使診斷敏感性及準確性下降。在臨床工作中，許多有CAD危險因素者如高血壓、高血脂等的患者，檢查前已服用了一些抗心肌缺血藥物如β受體拮抗藥、鈣離子拮抗藥或硝酸酯類藥物等，這些藥物對核素心肌灌注顯像的結(jié)果有無影響，本文針對抗心肌缺血藥物對核素心肌顯像的影響進行論述。

1 運動心肌灌注顯像

核素負荷心肌灌注顯像首選的負荷試驗是運動試驗，要保證運動試驗診斷的準確性，患者需保證充足的運動量，即要求極量或次極量運動，以達到預(yù)期目標心率。當一些藥物影響患者的心率及心肌耗氧量時，可能會影響顯像及其診斷的準確性。

1.1 β受體拮抗藥 β受體拮抗藥降低心肌耗氧量，減慢心率，運動負荷時增加患者的運動時間，從而使患者難以達到目標心率，減少心絞痛的發(fā)生。大量研究比較了β受體拮抗藥對運動負荷心肌灌注顯像的影響。Martin等[3]比較了203例患者癥狀限制性運動心肌灌注顯像，結(jié)果顯示，服用β受體拮抗藥組心肌灌注顯像診斷CAD的敏感性為76%，而未服用組為90%，兩組有顯著差異，說明β受體拮抗藥降低了運動心肌灌注顯像診斷CAD的敏感性。Hockings等[4]對6例先后服用普萘洛爾及安慰劑的患者分別行運動心肌灌注顯像，要求每一位患者兩次運動試驗達到相同的心率血壓乘積，比較心肌灌注顯像結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其中27%的心肌節(jié)段安慰劑后MPI顯示的缺損在服用普萘洛爾后為正常，而這些節(jié)段經(jīng)冠狀動脈造影證實是冠狀動脈狹窄病變所在部位；24%的心肌節(jié)段在服用普萘洛爾后的缺損范圍顯著小于服用安慰劑后,說明β受體拮抗藥增加了運動心肌灌注顯像診斷CAD的假陰性率，降低了診斷的準確性。Narahara等[5]采用隨機方法，對患有慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者服用普萘洛爾或倍他洛爾或安慰劑，比較運動負荷心肌灌注顯像的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服用β受體拮抗藥的心肌灌注缺損面積及嚴重程度均顯著小于服用安慰劑后。

β受體拮抗藥阻滯心臟β1受體而表現(xiàn)為負性變時、負性變力、負性傳導(dǎo)作用，使心率減慢，心肌收縮力減弱，心排血量下降，血壓略降低而導(dǎo)致心肌氧耗量降低，從而縮小正常冠狀動脈與狹窄冠狀動脈區(qū)心肌血流灌注的差異，改變顯像結(jié)果，導(dǎo)致診斷準確性及敏感性降低。

1.2 鈣離子拮抗藥 鈣離子拮抗藥抗心肌缺血的作用主要是通過減小動脈張力、外周血管阻力、心室內(nèi)壓及室壁運動來降低心肌耗氧量[6]。

Yamazaki等[7]的研究納入12例陳舊性心肌梗死（OMI）以及8例心絞痛（AP）

患者，所有患者連續(xù)服用至少3周的尼可地爾后行運動心肌灌注顯像，比較其用藥及不用藥的心肌灌注顯像結(jié)果，發(fā)現(xiàn)心肌201Tl攝取在服用尼可地爾前OMI組為52.4%、AP組為 56.9%，服藥后 OMI組為 60.4%、AP 組為 69.1%，尼可地爾使心肌201Tl攝取增加，缺損程度減輕，從而降低診斷的準確性。Eldridge等[8]在15例穩(wěn)定性心絞痛患者連續(xù)服用4周硝苯地平后，行核素心肌灌注顯像，比較服藥前后的顯像結(jié)果，結(jié)果表明硝苯地平使心肌灌注缺損嚴重程度降低，影響心肌灌注顯像的結(jié)果。

目前，單純對鈣離子拮抗藥的臨床研究較少，多數(shù)是與β受體拮抗藥或其他藥物聯(lián)合應(yīng)用的研究。對于單純鈣離子拮抗藥對心肌灌注顯像影響還需進一步證實。

1.3 硝酸酯類藥物 硝酸甘油直接松弛血管平滑肌，特別是小血管平滑肌，使全身血管擴張，外周阻力減小，靜脈回心血流減少，減輕心臟前后負荷，降低心肌耗氧量。研究表明，無論是臨時舌下含服還是口服短效的硝酸酯藥物，都可使心肌灌注缺損的范圍和嚴重程度較使用安慰劑或不用藥時降低；此外，長期服用長效硝酸酯類藥物亦降低心肌灌注稀疏或缺損的嚴重程度[7]。Mahmarian等[9]采用隨機方法對比40例心肌灌注缺損的患者服用硝酸甘油或安慰劑后的心肌灌注顯像，結(jié)果顯示服用硝酸甘油并不降低患者的心率、血壓，但可使缺損面積減??；此外，灌注缺損面積越大的患者缺損面積減小得越明顯。Aoki等[10]的研究包括7例左前降支近端完全或不完全阻塞的患者，行核素心肌灌注顯像前舌下含服硝酸甘油0.3mg，將用藥及不用藥的心肌灌注顯像結(jié)果比較后發(fā)現(xiàn)，服藥后的心肌灌注缺損面積較不服藥患者減小8%～24%，說明硝酸甘油降低心肌灌注缺損的嚴重程度，影響了心肌灌注顯像診斷CAD的準確性。采用硝酸酯類檢測存活心肌的方法也證實了硝酸酯類藥物可降低灌注缺損、稀疏的嚴重程度及減小面積。

2 藥物負荷心肌灌注顯像

對于不能進行運動負荷的患者，可選用藥物試驗代替運動試驗進行心肌灌注顯像[11]，藥物試驗常用的藥物有腺苷、雙嘧達莫及多巴酚丁胺，目前國內(nèi)常用的藥物主要是腺苷和雙嘧達莫，由于多巴酚丁胺負荷心肌灌注顯像的原理與運動負荷相似，在此不再贅述。

為了證明抗心肌缺血藥物對雙嘧達莫心肌灌注顯像有無影響，Sharir等[12]做了臨床實驗：將26例患者隨機分為3組，分別給予鈣離子拮抗藥、β受體拮抗藥和硝酸酯類藥物；比較他們服藥前后的雙嘧達莫負荷心肌灌注顯像，得出：①抗心肌缺血藥物使大多數(shù)患者心肌灌注缺損面積明顯減小；②對單支血管病變的診斷敏感性：左前降支及左回旋支病變的CAD患者服藥后的診斷敏感性（64%、50%）明顯低于服藥前（93%、79%），對于右冠病變的CAD患者，用藥前后診斷敏感性差異無統(tǒng)計學(xué)意義；這些結(jié)果表明鈣離子拮抗藥、β受體拮抗藥和硝酸酯類藥物均可降低心肌灌注缺損的嚴重程度，降低雙嘧達莫負荷心肌顯像診斷CAD的敏感性及準確性。Taillefer等[13]用隨機方法對21例已確診為冠心病的患者服用安慰劑或美托洛爾，比較兩組患者雙嘧達莫負荷心肌顯像：安慰劑組心肌灌注顯像診斷CAD的敏感性為85.7%，美托洛爾組為71.4%；美托洛爾使心肌顯像的負荷灌注總評分（SSS）及灌注缺損總評分（SDS）明顯降低,說明β受體拮抗藥降低心肌灌注缺損的嚴重程度，從而影響雙嘧達莫負荷心肌顯像的結(jié)果。

雙嘧達莫或腺苷作用于血管平滑肌的A2受體，使正常冠狀動脈的血流量增加4～5倍，而狹窄冠狀動脈血流量不能相應(yīng)增加，正常冠狀動脈與狹窄冠狀動脈區(qū)心肌灌注差異增大、冠狀動脈竊血現(xiàn)象發(fā)生，從而導(dǎo)致心肌放射性分布不均勻，這就是雙嘧達莫或腺苷心肌顯像的原理。β2受體與A2受體有共同的傳導(dǎo)路徑，這可能是β受體拮抗藥干擾腺苷或雙嘧達莫擴張冠脈的原因[13]。另外，β受體拮抗藥可以逆轉(zhuǎn)冠狀動脈竊血，從而增加心內(nèi)膜的血流灌注，硝酸甘油以及鈣離子拮抗藥擴張除阻力動脈之外的心外膜血管，從而減輕竊血，改善心內(nèi)膜的血流灌注，因此可能影響心肌灌注顯像的結(jié)果。但也有觀點認為，在患者接受上述抗心肌缺血藥物治療情況下，腺苷或雙嘧達莫心肌灌注顯像比運動心肌灌注顯像在診斷CAD方面具有更高的準確性[13]。

3 總結(jié)

綜上所述，多個研究及藥物作用機制都表明β受體拮抗藥、鈣離子拮抗藥及硝酸酯類藥物會影響負荷心肌灌注顯像的結(jié)果。因此在進行心肌灌注顯像前，為提高診斷的準確性，減少其他影響因素的干擾，盡可能避免服用抗心肌缺血藥物，建議患者在核素檢查前48h（最好是藥物的4～5個半衰期）停用抗心肌缺血藥物。但是否需要停藥還取決于核素檢查的目的：當行負荷心肌灌注顯像是為了確診CAD及心肌病變的部位、范圍及程度時，尤其是以心肌灌注結(jié)果來決定治療藥物以及是否進行心導(dǎo)管檢查或介入治療時，應(yīng)在檢查前停服抗心肌缺血藥物；當行負荷試驗的目的是對患者進行危險度分層及預(yù)后評價時，也應(yīng)在檢查前停藥。相反，對于行負荷試驗是為了評價抗心肌缺血藥物的治療效果時，在檢查前可不必停藥[14]。另外，對于一些高?；颊?，特別是停藥后可能會引發(fā)心臟事件的患者，應(yīng)在臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下選擇是否停藥。

總之，當患者在負荷心肌灌注顯像前服用抗心肌缺血藥物時，應(yīng)小心評價心肌灌注顯像的結(jié)果，為了使心肌灌注顯像達到其診斷最高的敏感性及準確性，患者在檢查前最好能停服抗心肌缺血藥物。

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