馬 方

（河北省景縣人民醫(yī)院外科，河北 景縣 053500）

急性闌尾炎是外科臨床常見病、多發(fā)病之一，診斷治療一般并不困難，其治療以闌尾切除為主。然而當(dāng)闌尾穿孔形成局限性或彌散性腹膜炎時，病情變得復(fù)雜，其診斷治療方面的問題較多，治療就相對較困難了。闌尾炎穿孔引起腹膜炎一般發(fā)展比較迅速，病情比較嚴(yán)重，臨床可因穿孔的部位、闌尾組織壞死程度、腹腔感染程度、腹腔內(nèi)膿液多少、局限性還是彌漫性腹膜炎、病程的長短、穿孔時間，采取相同的治療方法。而手術(shù)不當(dāng)所造成的并發(fā)癥也不少見。因此，對于穿孔性闌尾炎，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機[1]，采取有利的治療措施，才能取得較好的臨床療。景縣人民醫(yī)院至2007年1月至20011年2月共收洽急性闌尾炎穿孔者60例，經(jīng)過積極的手術(shù)治療，無一例切口感染，均取得滿意的療效，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

急性穿孔性闌尾炎患者60例，均為2007年1月至20011年2月在景縣人民醫(yī)院住院并確診的急性穿孔性闌尾炎患者。其中男37例，女23例；年齡12～49歲，平均年齡（32.54±14.85）歲。發(fā)病時間：≤4h者14例，5～12h者32例；13～24h者12例，25～72h者2例。臨床表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛30例，全腹持續(xù)性疼痛26例，下腹部持續(xù)性疼痛4例。伴發(fā)熱47例，惡心、嘔吐12例，腹肌緊張45例，反跳痛39例，移動性濁音9例。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)（10.0～20.0）×109/L者52例，＞20.0×109/L者7例，＜10.0×109/L者1例。腹部B超檢查：B超提示右下腹有液性暗區(qū)7例。提示為闌尾膿腫。術(shù)前診斷為闌尾炎急性穿孔32例：診斷為闌尾炎穿孔伴腹膜炎21例：診斷為闌尾炎穿孔伴闌尾周圍膿腫7例。術(shù)中觀察闌尾情況：闌尾根部穿孔31例，體部穿孔24例，尖端穿孔5例。

1.2 治療方法

①術(shù)前準(zhǔn)備：對于急性闌尾穿孔并腹膜炎患者，首先必須糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，同時靜脈滴注足量有效的抗生素，特別強調(diào)要在術(shù)前1h及術(shù)后3h內(nèi)用足量抗生素，我們采用靜脈快速滴注頭孢他啶3.0g和0.5%甲硝唑注射液100mL，2/次日。②手術(shù)方法：患者取仰臥位，常規(guī)消毒皮膚、鋪巾。a.手術(shù)宜采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)以闌尾切除術(shù)為主，按常規(guī)闌尾切除術(shù)式，取麥?zhǔn)锨锌谡?4例；行右下腹經(jīng)腹直肌切口者26例。b.打開腹膜前需用紗布保護(hù)好切口，先將腹膜挑起打開一小口，向腹內(nèi)插入吸引器，吸出部分膿液后再擴(kuò)大腹膜切口，將腹膜緣上提用蚊式鉗固定于切口四周敷料上，進(jìn)一步吸凈腹腔膿液，嚴(yán)防膿液污染切口。顯露回盲部，找到闌尾后，分離闌尾根部，分離闌尾周圍粘連，常規(guī)處理闌尾殘端，于闌尾漿肌層下鈍性剝離，完整切除闌尾黏膜層及腔內(nèi)容物，局部止血，酌情置引流管，結(jié)扎闌尾系膜要可靠，絲線雙重結(jié)扎闌尾系膜。肥厚系膜雙重結(jié)扎，如需分段結(jié)扎系膜時，越靠近根部之系膜越要結(jié)扎牢靠，在闌尾根部用絲線結(jié)扎闌尾，采取雙道結(jié)扎或縫扎，雙層保護(hù)腹膜。c.闌尾根部的處理是否妥當(dāng)是影響預(yù)后的主要因素。闌尾根部尚未壞死者，切斷闌尾系膜，可做根部結(jié)扎，離斷闌尾。電刀燒灼闌尾殘端。并可根據(jù)實際情況靈活處理；若遇闌尾根部穿孔、壞死，則做闌尾全切除。在切除闌尾之前，必須先證實是否已將闌尾游離至根部。避免導(dǎo)致復(fù)發(fā)性闌尾炎或闌尾殘株炎。若與闌尾、盲腸及其他臟器粘連的大網(wǎng)膜充血水腫明顯。甚至發(fā)生壞死者予以切除，且一并清除腹膜內(nèi)粘連之假膜及纖維蛋白。如果闌尾已全部壞死，可將壞死的闌尾取出，其根部的盲腸處不必處理。d.闌尾切除后，腹腔沖洗至關(guān)重要。如果發(fā)現(xiàn)切除的闌尾有較大的壞死穿孔處，應(yīng)注意尋找附近有無脫出的糞石。對合并彌漫性腹膜炎者，以生理鹽水加0.5%甲硝唑及3%雙氧水進(jìn)行腹腔沖洗，然后腹內(nèi)放入慶大霉素24萬U加0.5%甲硝唑。如合并局限性腹膜炎時。僅在回盲部用0.5%甲硝唑加3%雙氧水局部灌注，不做腹腔沖洗，以免炎癥擴(kuò)散。e.關(guān)腹，縫合腹壁，術(shù)畢。根據(jù)情況術(shù)中生命體征不穩(wěn)定者可行腹腔引流術(shù)，放置引流管。手術(shù)應(yīng)以穩(wěn)、輕、快、巧為原則，盡量縮短手術(shù)時間，降低患者術(shù)中危險性。對腹腔臟器廣泛粘連、解剖關(guān)系不清患者，則不能勉強解剖尋找及切除闌尾。以免造成腸壁損傷、腸瘺等。術(shù)后，根據(jù)情況進(jìn)行對癥治療。應(yīng)用抗生素控制感染，糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，鼓勵其早下床活動，并對其他癥狀對癥處理。

2 結(jié) 果

闌尾炎穿孔患者60例，手術(shù)過程均順利，術(shù)后診斷為闌尾炎急性穿孔32例：診斷為闌尾炎穿孔伴腹膜炎21例：診斷為闌尾炎穿孔伴闌尾周圍膿腫7例。與術(shù)前診斷相符，診斷為闌尾根部穿孔31例，體部穿孔24例，尖端穿孔5例。均早期行手術(shù)治療，經(jīng)過積極治療，60例患者全部治愈。治愈率為100%。手術(shù)平均時間80inm。無切口出血、感染、副損傷、殘端瘺及殘株炎、腸瘺、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。住院時間最短7d，最長14d，平均住院天數(shù)為9d，術(shù)后恢復(fù)良好，切口甲級愈合46例，乙級愈合14例。

3 討 論

急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥之一，它起病急，進(jìn)展快。闌尾炎發(fā)生的主要原因與闌尾解剖結(jié)構(gòu)及特點有關(guān)：闌尾管腔狹窄，開口狹小，壁內(nèi)有豐富的淋巴組織，加之闌尾系膜短，使闌尾彎曲成弧形，彎曲的盲管開口細(xì)小，而且蠕動極慢，當(dāng)胃腸蠕動功能紊亂時，闌尾蠕動會反射性減弱、變慢，常因糞塊（石）、食物碎塊、蛔蟲或異物發(fā)生梗阻，致闌尾管腔易于堵塞，闌尾腔外的粘連、纖維條索、腫瘤壓迫也會造成梗阻[2]，管腔阻塞后，闌尾黏膜分泌液增多，腔內(nèi)壓力上升，血運發(fā)生障礙，組織破壞，抵抗力低下時，致病細(xì)菌繼發(fā)入侵管腔，引起闌尾炎癥。。

急性闌尾炎典型的癥狀是轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，麥克點壓痛。本組有34例患者有典型癥狀，有些患者開始會表現(xiàn)為上腹痛，易被誤診為胃炎，膽囊炎等，過早使用止痛藥，掩蓋癥狀，延誤病情。要詳細(xì)詢問病史，準(zhǔn)確詢問腹痛開始的部位及發(fā)病時疼痛情況，腹痛的性質(zhì)，注意與胃痙攣、單純性腸梗阻、膽道蛔蟲、尿路結(jié)石等相鑒別?？勺鱎ovsing試驗、腰大肌試驗、閉孔試驗等協(xié)助診斷，或B超查看腹腔情況。闌尾炎腹痛轉(zhuǎn)移的時間是由闌尾腔梗阻發(fā)展到感染所需的時間，在6～12h，如果患者腹痛開始到闌尾穿孔的時間，臨床上多數(shù)在20～72h[3]，當(dāng)發(fā)生闌尾穿孔時常發(fā)生腹部劇烈疼痛、拒按，這時醫(yī)生應(yīng)該警惕闌尾炎穿孔的可能，盡早安排手術(shù)，切除壞死闌尾，清除腹腔膿液。

急性穿孔闌尾炎的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。繼發(fā)局限性腹膜炎或彌漫性腹膜炎應(yīng)盡早就診、早期診斷和及早手術(shù)，生命體征平穩(wěn)，應(yīng)徹底沖洗腹腔。本組60例急性穿孔闌尾炎患者均早期行手術(shù)治療。均取得良好療效，不但消除了感染源，還可以引流膿液，而且避免了盲腸瘺、機械性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。我們認(rèn)為對于對穿孔時間較長的病例，闌尾穿孔伴闌尾周圍膿腫形成時，應(yīng)把握手術(shù)時機。對闌尾周圍的腸管、大網(wǎng)膜等腹腔臟器廣泛粘連、組織水腫、脆弱易出血、解剖關(guān)系不清的，容易造成腸壁損傷、腸瘺等。則不能勉強解剖尋找及切除闌尾。如患者伴休克或術(shù)中血壓不平穩(wěn)。應(yīng)吸凈膿液，拭凈腹腔，爭取切除，但不應(yīng)強求切除闌尾，放置腹腔引流管后，盡早關(guān)腹。因此，在闌尾穿孔72h后，如果患者一般情況尚好，病情穩(wěn)定，腹膜炎比較局限，腹腔內(nèi)膿液不多者，可考慮先行中西醫(yī)結(jié)合的非手術(shù)療法。如果非手術(shù)治療效果不佳，膿腫不斷增大，中毒的癥狀較重，則可手術(shù)引流膿腫，但不應(yīng)試圖做闌尾切除。

沖洗腹腔一直存有爭議，因為切口較小無法徹底沖洗，如果炎癥已局限，沖洗可使感染擴(kuò)散，因此，手術(shù)時盡可能吸盡局部的膿液，簡單用抗生素慶大或甲硝唑局部沖洗控制感染的發(fā)生率即可。

[1] 陳紹紅,王敏,張青梅.腹膜后慢性闌尾炎穿孔伴膿腫的影像診斷[J].放射學(xué)實踐,2007,3(1):23.

[2] 賀衛(wèi)文,許建彬,賀書云.闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎經(jīng)麥?zhǔn)锨锌谑中g(shù)治療體會[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2006,5(4):89.

[3] 范智峰,張宏.穿孔性闌尾炎早期手術(shù)治療體會[J].中國實用醫(yī)藥,2008,3(20):86.