蘇曉謙 蔣曉梅

（廣西來賓市人民醫(yī)院新生兒科，廣西 來賓 546100）

新生兒呼吸暫停（apnea）是指呼吸停止時(shí)間≥20s，并伴有發(fā)紺和心動(dòng)過緩（心率＜100次/min）。嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停如不及時(shí)處理，患兒長時(shí)間缺氧，可引起腦損傷及其他后遺癥，影響小兒智力發(fā)育[1]。呼吸暫停是新生兒期常見的危急重癥，是新生兒猝死的原因之一。本文對(duì)來賓市人民醫(yī)院新生兒科2007年6月至2010年12月收治的新生兒呼吸暫停139例的病歷資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

139例中男性78例，女性61例；早產(chǎn)兒106例，胎齡＜34周者62例、34周≤胎齡≤37周者44例；過期產(chǎn)兒5例，足月兒28例；新生兒體質(zhì)量＜1500g的64例，1500～2500g 39例，2500g～4000g 31例，超過4000g的5例，發(fā)病日齡＜1d 16例，2～7d 91例，≥8d 32例，順產(chǎn)37例，剖宮產(chǎn)98例，產(chǎn)鉗產(chǎn)4例，有室息史59例，其中早產(chǎn)兒31例，足月兒24例，過期產(chǎn)兒4例。

1.2 病因

原發(fā)性呼吸暫停21例，均是早產(chǎn)兒；另外118例新生兒出現(xiàn)繼發(fā)性呼吸暫停，其中足月兒28例，早產(chǎn)兒85例，過期產(chǎn)兒5例。繼發(fā)性呼吸暫停的主要造成因素有：先天性心臟病3例，新生兒肺透明膜病17例，新生兒缺氧缺血性腦病12例，新生兒顱內(nèi)出血10例，新生兒肺炎43例，新生兒急性膽紅素腦病1例，新生兒化膿性腦膜炎3例，新生兒敗血癥8例，新生兒貧血癥4例，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎3例；新生兒低血鈣癥3例，新生兒低血糖癥8例，新生兒低血鉀癥1例，新生兒低血鈉癥2例。

1.3 病因診斷

對(duì)呼吸暫停的患兒，在積極治療的同時(shí)，應(yīng)盡快查找病因。測體溫、脈博、血壓、血?dú)夥治觥⒀}及電解質(zhì)，考慮敗血病者應(yīng)查血常規(guī)，血小板和細(xì)胞反應(yīng)蛋白，反復(fù)發(fā)作者就攝胸片了解肺部疾病程度。診斷顱內(nèi)疾病依靠異常產(chǎn)科病史，伴神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的查腦電圖，頭顱CT片及頭顱B超協(xié)診。

1.4 治療

對(duì)于新生兒的原發(fā)性呼吸暫停與繼發(fā)性呼吸暫停，如果出現(xiàn)呼吸驟停應(yīng)立即吸除其呼吸道內(nèi)的黏液，使其呼吸道保持通暢。對(duì)于短時(shí)間輕度的呼吸暫停，輕柔的觸覺刺激即可恢復(fù)，如彈足底，托背等。呼吸暫停進(jìn)間較長者應(yīng)予氣囊加壓給氧，以迅速糾正低氧血癥。而反復(fù)發(fā)作程度重者加用藥物氨茶堿：負(fù)荷量5mg/kg加等量5%葡萄糖緩慢靜注，12h后予維持量（2～3mg/kg）每8～12h靜注1次。納洛酮0.1mg/（kg·次），8～12h靜注1次，聯(lián)合用藥至無呼吸暫停5～7d之后，或糾正胎齡34～36周。除原發(fā)性呼吸暫停之外，均應(yīng)積極治療原發(fā)疾病。而頻繁發(fā)作，程度嚴(yán)重的呼吸暫停甚至需要輔助逼氣，如鼻塞CPAP及氣管插管機(jī)械通氣。

2 結(jié) 果

發(fā)生呼吸暫停139例患兒中，治愈好轉(zhuǎn)率136例，97.84%，死亡3例，病死率2.16%。

3 討 論

新生兒呼吸暫停有原發(fā)性呼吸暫停與繼發(fā)性呼吸暫停兩類。其造成因素一般和體質(zhì)量與胎齡有關(guān)聯(lián)，越小的胎齡可造成更高的發(fā)病率。這是由于早產(chǎn)兒的呼吸中樞沒有發(fā)育成熟，腦干的神經(jīng)元細(xì)胞間的突軸較少，而神經(jīng)元間的樹突較少，呼吸中樞無法穩(wěn)定控制其呼吸。此時(shí)，其神經(jīng)元傳入沖動(dòng)較少，而呼吸中樞傳出沖動(dòng)則相應(yīng)減少，從而引起新生兒呼吸暫停[2]。此外，早產(chǎn)兒的呼吸肌發(fā)育不成熟，肋骨活動(dòng)能力較差，分泌的肺泡表面活性物質(zhì)不充足，缺乏相應(yīng)的酶系統(tǒng)，均可使肺泡通氣量減少，CO2升高時(shí)其呼吸中樞的反應(yīng)能力較低，造成新生兒低氧血癥。此時(shí)，機(jī)體進(jìn)行代償增加通氣量，但如果機(jī)體喪失代償?shù)那闆r下通氣量隨即降低，呼吸調(diào)節(jié)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用低下，從而造成新生兒呼吸暫停。此外，文獻(xiàn)報(bào)道早產(chǎn)兒原發(fā)生呼吸暫停的發(fā)生與新生兒的血β-內(nèi)啡肽濃度升高有顯著的相關(guān)性，β-內(nèi)啡肽濃度升高可導(dǎo)致顯著的呼吸抑制，造成呼吸暫停[3]。納洛酮是β-內(nèi)啡呔受體阻滯劑，可拮抗β-內(nèi)啡肽受體與嗎啡的結(jié)合，并顯著提高通氣量與呼吸頻率，消除β-內(nèi)啡肽升高造成的呼吸抑制。納洛酮的臨床應(yīng)用安全性較高，未發(fā)現(xiàn)顯著不良反應(yīng)。納洛酮常和氨茶堿聯(lián)合應(yīng)用，氨茶堿可提高機(jī)體對(duì)CO2的敏感性，并興奮延髓呼吸中樞與吸氣神經(jīng)元，使呼吸率得以增加，減輕呼吸暫停的發(fā)作。有條件者需測定氨茶堿的血藥濃度減少毒性反應(yīng)。

本組病例中早產(chǎn)兒發(fā)生的呼吸暫停顯著比足月兒與過期產(chǎn)兒多，早產(chǎn)兒106例發(fā)生呼吸暫停，占發(fā)病人數(shù)的76.3%；足月兒和過期產(chǎn)兒發(fā)生呼吸暫停33例，占發(fā)病人數(shù)的23.7%。早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸暫停與其體質(zhì)量、胎齡有相關(guān)性，分析結(jié)果表明：體質(zhì)量＜1500g的早產(chǎn)兒發(fā)生的呼吸暫停顯著比體質(zhì)量＞1500g的早產(chǎn)兒多。因而，臨床中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)早產(chǎn)兒尤其是低體質(zhì)量早產(chǎn)兒的呼吸監(jiān)護(hù)。

繼發(fā)性呼吸暫停的病因主要有肺部疾病、中樞疾病、代謝紊亂癥、嚴(yán)重感染等。以上疾病因素可造成低氧血癥，繼而抑制新生兒的呼吸中樞，降低其對(duì)CO2的正常機(jī)體反應(yīng)，從而造成新生兒繼發(fā)性呼吸暫停。

本組病例中共出現(xiàn)繼發(fā)性呼吸暫停118例，其中，早產(chǎn)兒繼發(fā)性呼吸暫停85例。出生后0～7d的早產(chǎn)兒發(fā)生非感染因素造成的呼吸暫停45例，占52 %，出現(xiàn)感染因素造成的呼吸暫停16例，占18%。這表明生后0～7d，早產(chǎn)兒非感染因素導(dǎo)致的呼吸暫停顯著高于感染因素造成的呼吸暫停。

生后≥8d的早產(chǎn)兒出現(xiàn)感染因素造成的呼吸暫停17例，占20 %，出現(xiàn)非感染因素造成的呼吸暫停7例，占8.2 %。這表明生后≥8d早產(chǎn)兒感染因素導(dǎo)致的呼吸暫停則顯著高于非感染因素造成的呼吸暫停。本研究還表明，早產(chǎn)兒生后0～7d發(fā)生呼吸暫停的病因主要為非感染因素，包括顱內(nèi)出血、新生兒肺透明膜病、新生兒低血鈉癥、新生兒低血鈣癥、新生兒低血糖等；而早產(chǎn)兒生后≥8d出現(xiàn)繼發(fā)性呼吸暫停的病因主要為感染性因素，包括新生兒敗血癥與新生兒肺炎等。這為臨床查找病因提供了幫助，對(duì)繼發(fā)性呼吸暫停的早產(chǎn)兒盡快查找病因，及時(shí)治療原發(fā)病即可減少呼吸暫停的反復(fù)發(fā)作。

足月兒、近足月兒出現(xiàn)的呼吸暫停均是繼發(fā)性呼吸暫停，足月兒發(fā)生呼吸暫停的病因主要是缺氧缺血性腦病，其次為顱內(nèi)出血，吸入性肺炎也是其常見誘因。缺氧缺血性腦病多是由于產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)胎兒受到的窒息所造成的。窒息可造成新生兒腦組織缺氧缺血，降低其自主調(diào)節(jié)功能，損傷大腦皮質(zhì)與呼吸中樞，并使增加血管通透性，降低其敏感度，造成呼吸抑制，甚至引發(fā)新生兒呼吸暫停[4]。此外，缺氧可造成腦小血管的損傷，形成局灶性腦缺血，導(dǎo)致多灶性腦組織壞死。另一方面可引起顱內(nèi)出血，造成驚厥性呼吸暫停。新生兒呼吸暫停的反復(fù)發(fā)作可使腦缺氧更加嚴(yán)重，造成其腦組織的壞死。最終呼吸衰竭。糾正低氧血癥可以減少新生兒呼吸暫停發(fā)作次數(shù)。嚴(yán)重呼吸暫停藥物治療無效需輔助通氣，鼻塞CPAP將氣體阻滯于肺內(nèi)，增加功能殘氣量，穩(wěn)定胸壁順應(yīng)性，使其肺部通氣換氣功能得到改善，升高PaO2的水平并降低PaCO2的水平[5]。若采用鼻塞CPAP無效，尤其是早產(chǎn)兒出現(xiàn)的肺透明膜病，頻繁呼吸暫停致呼吸衰竭則考慮氣管插管機(jī)械通氣。

綜上所述，預(yù)防新生兒呼吸暫停應(yīng)做好圍生期保健，減少早產(chǎn)及新生兒窒息。對(duì)高危兒特別是早產(chǎn)兒應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。避免反復(fù)發(fā)作致腦損傷后遺癥，降低新生兒病死率。

[1] 金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:524-525.

[2] 趙祥文,樊尋梅,魏克倫,等.兒科急診醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:140-145.

[3] 陸中權(quán),張信良,林忠東,等.早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停血獎(jiǎng)內(nèi)啡肽作用機(jī)制探討[J].中華兒科雜志,1999,37(2):76-78.

[4] Hoch B,Bemburd M.Resduced prostacylin to thromboxane A2ratro is correlated with certral apencas in preterm in fants [J].prostglandivether lipid mediators,1999,58(5/6):285-290.

[5] 陳超.早產(chǎn)兒呼吸暫停的防治[J].小兒急救醫(yī)學(xué),2003,4:204-205.