金 赟 潘云峰 邵鋒偉 周建學(xué)

（浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院腦外科，浙江 桐鄉(xiāng) 314500）

顱腦外傷術(shù)后患者病情危重、昏迷時間長、平均治療時間長，且較多使用包括甘露醇等高滲性液體，對外周靜脈刺激、破壞作用大，因此，采取鎖骨下靜脈穿刺置管在顱腦外傷術(shù)后應(yīng)用尤為必要[1]。桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院腦外科自2009年3月至2011年3月間對135例顱腦外傷術(shù)后患者行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，獲得了許多有益的經(jīng)驗體會，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組135例，其中男98例，女37例；年齡16～70歲，平均43歲；其中交通意外85例，墜落傷32例，其他18例；病種包括：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫、開放性顱腦外傷，其中部分患者伴有胸腹外傷，肢體及脊柱骨折，以及其他部位外傷；本組患者均在入院后行急診開顱手術(shù)；術(shù)前GCS評分3～8分者43例，9～12分者92例；本組患者均在術(shù)后12～96h內(nèi)建立深靜脈通路，采用鎖骨下靜脈穿刺，通過該靜脈留置導(dǎo)管輸液給藥。

1.2 手術(shù)方法

Seldinger技術(shù)，鎖骨下法以右側(cè)鎖骨下為首選，患者去枕平臥，頭稍偏向?qū)?cè)，充分暴露右肩部，對于一些不配合的患者，于操作前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。取鎖骨中點至中外1/3點，鎖骨下方2～3cm作為皮膚穿刺點，常規(guī)消毒，輔巾，戴手套。1%利多卡因5mL局麻至鎖骨骨膜，穿刺針預(yù)先肝素化并接5mL注射器，穿刺針針尖指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上緣，貼近胸壁與胸壁成30°，壓低針管，負(fù)壓進針，見暗紅色靜脈血涌入針管后再進針0.5cm，推抽通暢后進導(dǎo)絲10～15cm，拔出穿刺針，用皮膚擴張器擴開皮下隧道，沿導(dǎo)絲置入肝素化的靜脈導(dǎo)管，置管深度右側(cè)13～15cm，左側(cè)18～20cm，拔出導(dǎo)絲，檢查導(dǎo)管是否通暢，最后將靜脈導(dǎo)管縫合固定，術(shù)畢我們一般一端接輸液管進行靜脈輸液，另一端測量中心靜脈壓(CVP）[1]。本組所用深靜脈留置導(dǎo)管均為進口（ARROW公司）單腔或雙腔深靜脈導(dǎo)管。

2 結(jié) 果

本組右側(cè)穿刺成功121例，失敗14例，其中誤入鎖骨下動脈3例，立即退出穿刺針，局部加壓包扎，未形成血腫，改為左側(cè)穿刺均成功置管；誤穿入胸腔1例，出現(xiàn)血氣胸，給予胸腔閉式引流后好轉(zhuǎn)；右側(cè)穿刺未成功者換左側(cè)穿刺成功10例，失敗4例改由股靜脈穿刺置管均成功。置管后留置時間7～60d，平均25d。發(fā)生穿刺口滲液10例，以無菌紗布管周包圍加壓粘貼后好轉(zhuǎn)；堵管8例，予以拔除；未出現(xiàn)空氣栓塞、感染等并發(fā)癥發(fā)生[2]。

3 討 論

在危重患者的救治中，一般都進行中心靜脈置管，來對患者進行監(jiān)測和治療。其中可以通過鎖骨下靜脈置管來測量中心靜脈壓，其數(shù)值可反映患者循環(huán)血容量和心臟功能，對于治療提供幫助；其次對于搶救低血容量休克的患者，可以通過鎖骨下靜脈快速補液輸血；還可以通過中心靜脈導(dǎo)管進行胃腸外營養(yǎng)支持。和其他部位深靜脈置管相比，采用鎖骨下靜脈置管優(yōu)點為容易固定、不影響活動、不易形成血栓、保留時間長、感染率低。因此，本組患者均首選鎖骨下靜脈穿刺置管的途徑，如左右側(cè)穿刺失敗則改由股靜脈穿刺置管，實踐證明效果良好。

顱腦外傷術(shù)后的患者往往具有病情相對較重，病情變化較快，病程較長的特點。因此決定了護理工作的復(fù)雜性和艱巨性，維持靜脈通路就是一個比較艱巨的任務(wù)。此類患者大多數(shù)神志不清，伴有煩躁，或者肢體抽搐，若使用普通靜脈穿刺針輸液，容易出現(xiàn)針頭劃出，導(dǎo)致藥液滲漏到皮下，需要反復(fù)地穿刺靜脈，不僅使護理工作量增加，而且增加了患者的痛苦[3]。而且，顱腦外傷術(shù)后患者需要大量的使用甘露醇，甘露醇為滲透性利尿劑，且需要快速輸入，如長期通過外周靜脈輸注，可能導(dǎo)致淺表靜脈閉塞，使外周靜脈穿刺輸液變得很困難。采用鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)就很好地解決了上述問題。鎖骨下靜脈留置的導(dǎo)管容易固定、不影響活動、不易形成血栓、保留時間長、感染率低，而且管腔大，可以長期輸注甘露醇，還可以經(jīng)此靜脈通路補液、輸血和胃腸外營養(yǎng)，因此對于顱腦外傷術(shù)后患者使用鎖骨下靜脈置管，有較大臨床實用意義[2,3]。

顱腦外傷術(shù)后患者大多數(shù)伴有腦水腫，出現(xiàn)不同程度顱內(nèi)壓增高，通過限制液體的入量，輸注滲透性利尿劑如甘露醇來降低顱內(nèi)壓，通常要求保持在一種輕度脫水的狀態(tài)。但是，脫水狀態(tài)往往會減少患者的有效循環(huán)血容量。低循環(huán)血容量會減少大腦的血供，不利于患者的恢復(fù)。因此，保持輕度脫水，而有效循環(huán)血容量又處于基本正常，對于患者預(yù)后變得尤為重要[4]。我們通過在鎖骨下靜脈置管，測量中心靜脈壓，此數(shù)據(jù)可以反映有效循環(huán)血容量。我們通過135例鎖骨下靜脈置管測量中心靜脈壓分析: 使用甘露醇脫水降顱內(nèi)壓時，如果中心靜脈壓維持在4～8cmH2O，說明有效循環(huán)血容量處于基本正常，此時血壓和心率均在正常范圍，不會因為大劑量脫水而導(dǎo)致大腦的血供減少，同時又保證全身各個臟器的血液灌注。根據(jù)以上事實反映，通過鎖骨下靜脈穿刺置管測量中心靜脈測壓，提供了補液和脫水客觀的依據(jù)，即能有效地脫水降顱壓，又保持了有效循環(huán)血容量處于正常，有利于顱腦外傷術(shù)后患者的治療，可以在臨床工作中推廣。

[1] 柯國平,黃文鐸,戴翼斌,等.鎖骨下靜脈穿刺的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2001,14(1):38-48.

[2] 周瑾,張光輝,黃健.鎖骨下靜脈穿刺置管并發(fā)癥的預(yù)防[J].中國誤診學(xué)雜志,2002,2(4):142.

[3] 王鵬,曹德文,趙穎晶.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)在重癥神經(jīng)外科疾病中的應(yīng)用體會[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(28):101-102.

[4] 譚志學(xué),賀光軍,摘譯. PET/MR可揭示腦外傷后大腦的長期變化[J].磁共振成像,2011,2(1): 77.