葉艷芳

（廣東省江門市新會區(qū)睦洲鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣東 江門529143）

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化腹水患者嚴(yán)重的常見并發(fā)癥之一，是指在腹腔及鄰近組織無感染源的情況下，腹水感染腹腔，該病不僅給患者帶來很大痛苦和不適，而且嚴(yán)重威脅患者生命，因此應(yīng)引起足夠重視[1]。由于老年患者新陳代謝慢，對炎癥敏感性差，容易造成漏診或誤診，因此，有必要給予及時診斷，并給予正確的治療。為了探討肝硬化合并SBP患者的臨床特點，提高臨床治療效果，我們對65例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇從2008年7月至2010年9月前來江門市新會區(qū)睦洲鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院接受治療的肝硬化合并SBP患者65例患者作為研究對象。男43例，女22例。年齡27～78歲，平均54.1歲。肝硬化病因：丙型肝炎肝硬化17例，乙型肝炎肝硬化29例，膽汁淤積性肝硬化5例，酒精性肝硬化4例，原因不明者10例。肝硬化分級，按Child／Pugh分級，B級34例，C級31例。SBP感染：上呼吸道感染者11例，腸道感染腹瀉者12例，膽管感染者24例，上消化道出血者9例，其他9例。腹水量：少量者7例，中等量者31例，大量者27例。

1.2 臨床診斷

參考2000年全國第10次寄生蟲病與傳染病學(xué)術(shù)會議修定的SBP相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①具有腹腔內(nèi)感染的腹痛、發(fā)熱、腹部壓痛和反跳痛等臨床體征。②腹水多形核白細(xì)胞（PMN）計數(shù)＞0.25×109/L。③腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性。④排除繼發(fā)性感染。具有①以及②或③任意一條即可確診。所有患者均無肝癌、脾功能亢進(jìn)、HIV感染以及原發(fā)性心肺疾病。

1.3 治療

患者入院后，根據(jù)初步診斷結(jié)果，先給予經(jīng)驗型治療。首選對常見致病菌如草綠色鏈球菌和革蘭陰性需氧菌具有廣譜殺菌作用的頭孢噻肟鈉。其次，根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)等，可選用不易產(chǎn)生耐藥性，對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的半合成青霉素與β內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑，如頭孢哌酮、舒巴坦等，或者氟喹諾酮類藥物，如左氧氟沙星。同時給予白蛋白和血漿補(bǔ)充，以及利尿劑促進(jìn)腹水排出，并助于防止水電解質(zhì)紊亂和負(fù)氮平衡紊亂，并密切關(guān)注肝功能變化[2,3]。在經(jīng)驗性治療2d后復(fù)查腹水PMN，若其值下降幅度超過50%，提示有效，可繼續(xù)采用原來的抗生素治療；否則，應(yīng)根據(jù)腹水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果后，采用決定性治療，盡量選擇敏感性高、不良反應(yīng)小的窄譜抗生素，以提高針對性治療效果，降低不良反應(yīng)。在SBP治療的同時，要同時給予肝硬化積極的對癥治療。

1.4 效果評價

痊愈：腹膜炎癥狀體征消失，腹水PMN＜0.25×l09／L，WBC＜0.3×109／L，腹水細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性。有效：腹膜炎癥狀體征有不同程度的改善，腹水PMN或WBC至少有一項指標(biāo)低于SBP診斷值。無效：腹膜炎癥狀體征無明顯改善，相關(guān)指標(biāo)無明顯變化。痊愈率加有效率為總有效率。

2 結(jié) 果

65例患者經(jīng)過1周的治療，痊愈48例，有效14例，痊愈率為73.8%，總有效率為98.4%，無死亡病例，顯示了較好的臨床效果。

3 討 論

肝硬化晚期由于脾功能亢進(jìn)、免疫功能下降、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等因素，導(dǎo)致網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，活性減低，吞噬及溶菌能力減弱。由于肝功能上和解剖上的分流，在門靜脈高壓淤血的影響下，侵入門靜脈的細(xì)菌不易被消滅，細(xì)菌可經(jīng)胃腸道血循環(huán)繞過肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)侵入腹腔，形成腸源性菌血癥；腸管充血水腫和通透性增高，腸黏膜屏障功能組織結(jié)構(gòu)和通透性受損，腸黏膜支持能力下降，免疫功能降低和腸道菌群失調(diào)，造成易致細(xì)菌移位，腸道細(xì)菌通過腸壁而侵入腹腔[4]。腹水補(bǔ)體、免疫球蛋白和纖維連接素等成分減少，失去調(diào)理活性，腹水的出現(xiàn)，導(dǎo)致膈肌運動受限，腹膜清除能力減弱，吞噬細(xì)胞和細(xì)菌接觸的機(jī)會減少，進(jìn)一步加重雜癥狀。

從相關(guān)文獻(xiàn)來看[5,6]，細(xì)菌感染腹腔主要經(jīng)過以下途徑：①淋巴途徑：腸淋巴循環(huán)-體循環(huán)-淋巴結(jié)；②門靜脈途徑：腸壁毛細(xì)血管-門靜脈系統(tǒng)；③腹膜途徑：腸黏膜-腹膜。病原菌主要來自于腸道菌群，其次為肺炎鏈球菌和肺炎克雷白桿菌，少數(shù)可來源于泌埃希氏菌，另外糞腸球菌、葡萄球菌、流感嗜血桿菌、產(chǎn)堿桿菌、豬霍亂沙門氏菌也偶有見到，而厭氧菌則非常罕見。因此臨床經(jīng)驗性治療時，應(yīng)該選擇對常見細(xì)菌殺滅性高的廣譜抗生素。同時重視腹水培養(yǎng)結(jié)果，因為其不僅可以病情診斷和治療進(jìn)展的重要參考，而且細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對于決定性治療具有重要的指導(dǎo)作用。而在決定性治療階段，抗生素的選擇，則應(yīng)該是專一性高，不良反應(yīng)小的窄譜抗生素?？紤]到肝硬化患者體質(zhì)虛弱，免疫功能低下，因此還有必要給予支持治療，積極改善患者全身狀況。此外，在給予對癥治療和支持治療的同時，還應(yīng)該對肝硬化給予積極治療，以保證對癥治療效果，并減少復(fù)發(fā)因素。

從臨床統(tǒng)計來看，65例患者痊愈率為73.8%，總有效率為98.4%，無死亡病例，顯示了較好的臨床效果。從我們的臨床體會來看，對于肝硬化合并SBP患者，一定要結(jié)合臨床癥狀和多項檢查聯(lián)合診斷，以提高診斷率。其中腹水檢查是關(guān)鍵的檢查項目，不僅對于確診疾病具有診斷價值，而且對治療方案的選擇還具有指導(dǎo)價值。在治療方案的選擇中，可以先采用經(jīng)驗性治療，達(dá)到初步篩選合適抗生素的目的，同時結(jié)合腹水培養(yǎng)結(jié)果，進(jìn)一步篩選高效抗生素。總之，我們認(rèn)為，應(yīng)該在準(zhǔn)確診斷和嚴(yán)密監(jiān)測的基礎(chǔ)上，給予患者合適的對癥治療，同時配合支持治療和對原發(fā)病的治療，幫助患者改善全身狀況以及原發(fā)疾病，提高SBP治療效果和降低復(fù)發(fā)率，從而達(dá)到改善患者生活質(zhì)量的目的。

[1] 方貞花,許海蓮.老年人肝硬化合并原發(fā)性腹膜炎27例臨床分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2011,15(1):42-43.

[2] 王守義.肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷和治療[J].臨床肝膽病雜志,2008,22(1):19-21.

[3] 張金坤.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診治規(guī)范[J].蘇州醫(yī)學(xué),2010,33(2):71-73.

[4] 徐曉光,蔡洪培.肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎研究進(jìn)展[J].胃腸病學(xué),2002,7(8):376-378.

[5] 周霞秋.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診治[J].傳染病信息,2008,21(5):271-273.

[6] 張逸強(qiáng).8例肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(22):132.