焦 敏

河南中醫(yī)學院（河南鄭州450008）

吾師黨中勤教授系河南省名中醫(yī)、河南中醫(yī)學院碩士研究生導師，黨師熟讀中醫(yī)經(jīng)典，精研現(xiàn)代醫(yī)學，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作20余載，擅長肝膽脾胃病的診治，其中對腸易激綜合征（IBS）的治療積累了豐富的經(jīng)驗?，F(xiàn)就黨師治療腹瀉型IBS的經(jīng)驗介紹如下。

1 審證求因

黨師指出，根據(jù)IBS的主要臨床表現(xiàn)，可將其歸屬中醫(yī)學“腹痛”、“泄瀉”、“郁證”等范疇。因肝屬木，為將軍之官，主疏泄，其性喜條達而惡抑郁。脾屬土，為后天之本，主運化，以升為健，脾的運化有賴于肝的疏泄功能。若情志不遂、精神抑郁，則肝氣失和，橫逆克脾，脾氣不運，土虛木乘，脾氣不升，不能運化水谷精微，導致濕濁內(nèi)生，腸腑傳導失司，通降不利，腸清濁相混而下，水走腸間遂成泄瀉。腹瀉型IBS病位雖在脾胃、大腸、小腸，但與肝腎之關系密切，尤其與肝關系密切。《景岳全書·泄瀉》篇曰“凡遇怒氣變作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”；《醫(yī)學求是》亦云“木郁不達，風郁不達，風木沖擊而賊脾土，則痛于臍下”等。這里所描述的癥狀與IBS的概念基本符合。黨師認為，本病致病因素不外乎六淫外侵、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等，而其病機則是多方面的，主要包括肝失疏泄，脾失健運，肝脾失調(diào)。本病其本在肝，其制在脾，其標在腸。肝郁脾虛是腹瀉型IBS的病機關鍵。正如葉桂所云“肝病必犯土，是侮其所勝也，克脾則腹脹，便或溏或不爽”。思慮過度、緊張勞累等皆可導致脾胃虛弱，運化無權，升降失常，清氣不升，而見泄瀉。一旦脾胃虛弱，則易為己所不勝所乘，從而導致本病的發(fā)生或病情的加重。正如吳鶴臬所言“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”。病變?nèi)站茫善⒓澳I，致腎陽虛衰，不能溫脾陽，終致脾腎陽虛，陽氣當至不至，陰氣極而下行，故見泄瀉、腹痛。

2 辨病與辨證相結(jié)合，尤精于辨證

黨師認為，辨病與辨證相結(jié)合包括中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病兩個方面。首先通過運用視、觸、叩、聽等西醫(yī)基本診斷方法和鋇餐透視、纖維腸鏡、病理檢查等現(xiàn)代醫(yī)學診斷手段，排除肝膽胰脾結(jié)腸器質(zhì)性疾病及寄生蟲病。若纖維腸鏡或鋇劑灌腸檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸有激惹現(xiàn)象，可分析病因，為下一步治療奠定基礎。同時，運用中醫(yī)學望、聞、問、切等診斷方法，辨清患者所患病證。臨證中，一些IBS患者病程較短，病情較輕，不可能也不主張對其進行全面的檢查；但對于病程較長，短時間體重下降，便血或黑糞，貧血，腹部包塊患者，應進行全面檢查，借助現(xiàn)代診療設備排除潰瘍性結(jié)腸炎、腸道腫瘤等嚴重病變。只有辨病與辨證相結(jié)合，突出中醫(yī)辨證論治的特色，才能提高療效，防其誤診誤治。

3 治療以調(diào)理為主

3.1 調(diào)和肝脾貫穿治療始終本病病位雖在脾胃及大、小腸，主要病機是肝氣不舒，疏泄失常，木不疏土；或肝強脾弱，木乘土位所致肝脾不和。肝氣郁結(jié)，失其條達之性，最易影響脾氣的升發(fā)。脾失健運，濕滯內(nèi)停，遂成泄瀉。氣機郁滯致大腸傳導失職，糟粕內(nèi)停又加重病情。黨師認為IBS是一種慢性疾患，治療宜有方有守，取效貴在一個“守”字。在治療IBS中緊切肝脾失調(diào)的主要病機。以疏肝健脾、理氣調(diào)中、祛濕止瀉為主，予痛瀉藥方和四逆散為基本方，在辨證分型的基礎上進行加減。方中柴胡歸經(jīng)入肝，疏肝解郁，柴胡與枳殼同用可加強疏肝理氣之功；白芍酸寒，可柔肝緩急止痛；白術健脾燥濕，與白芍相配取土中瀉木之意；陳皮芳香，和中化濕，既助白術以健脾祛濕，又助白芍以疏泄肝臟；防風辛能散肝，香能舒脾，風能勝濕，濕祛則瀉止，可升清舒脾，調(diào)暢肝疏泄，為理脾引經(jīng)要藥，白芍與甘草配伍能緩急止痛，柔肝和脾。綜觀全方，融疏肝健脾、理氣調(diào)中、祛濕止瀉為一方，針對IBS患者肝脾失調(diào)的病機運用諸藥協(xié)調(diào)作用，充分體現(xiàn)黨師治療本病的抑木扶土大法。

3.2 隨癥加減，活用對藥IBS患者由于病因不同，常有不同的臨床癥狀。臨證時應根據(jù)其癥、舌、脈表現(xiàn)，靈活辨證加減。若患者腹痛甚或少腹部可觸及條索狀物，重用白芍，配以甘草，達到緩急止痛、調(diào)和肝脾之效果。若脾虛較甚，伴見懶言、易疲、乏力、腸鳴便溏明顯，舌質(zhì)淡，苔白或白膩，舌體胖大有齒痕，脈沉細，可加炒山藥、炒薏苡仁、炒白扁豆、黨參、黃芪、茯苓益氣健脾止瀉；若完谷不化或夾有食物殘渣，加用炒麥芽、焦山楂、炒萊菔子、大腹皮，或厚樸，或炒內(nèi)金等行氣除滿，消食化積；若排便不爽，大便黏液較多，考慮余邪未盡，濕熱未除，加敗醬草、黃連、連翹清熱除濕，蕩滌余邪；如腹痛日久不愈，痛有定處，痛如針刺，拒按，舌質(zhì)紫暗或暗紅，或有瘀斑、瘀點，脈沉澀者，為腸絡瘀阻的表現(xiàn)，可加炒蒲黃、五靈脂、川楝子、延胡索、廣木香、徐長卿等活血化瘀，理氣止痛；若心煩、失眠、焦慮、抑郁可加龍齒、夜交藤、炒酸棗仁、琥珀、百合、回心草、合歡花、郁金、石菖蒲等寧心安神，解郁除煩；若患者久病泄瀉，腰膝酸軟，脘腹冷痛，加干姜、附子、吳茱萸溫補脾腎，烏梅、赤石脂、禹余糧、芡實等收澀止瀉。

3.3 用藥宜輕靈，切忌壅補對于IBS的治療，黨師用藥以輕靈甘平為主，在平補的基礎上加理氣藥達到補不滯邪、通不傷正的目的。藥量上以輕靈為宜，寧可再劑，不可重劑。這一用藥原則符合脾胃為人體氣機升降之樞紐、宜運不宜滯的特點，臨床上往往能收到較好的療效。

3.4 注重身心調(diào)護IBS患者易伴有精神癥狀?！毒霸廊珪吩弧叭羲加舨唤庵虏≌?，非得情舒愿遂，多難取效”。精神因素是IBS發(fā)病和加重的重要原因，抑郁或焦慮等心理狀態(tài)與IBS之間存在高度的相關性［1］。精神狀態(tài)對IBS的發(fā)病具有易感、促進、維持的作用。因此在臨床上應重視IBS患者的心理治療。黨師對IBS患者精神上保持樂觀豁達，正確面對自身心理矛盾和情緒紊亂，增強治病信心。對伴有嚴重精神癥狀或反復發(fā)作者，加用小劑量抗抑郁藥，如黛力新。治療期間囑患者建立良好的飲食習慣，宜吃清淡少渣飲食，忌食生冷、辛辣、油膩、肥甘和刺激性食物，宜適寒溫，避免勞累。養(yǎng)成良好的睡眠習慣，注意加強身體鍛煉。

4 病案舉例

患某，女性，38歲，2010年2月7日就診。自述間斷腹痛、腸鳴、泄瀉1年，多為腹痛里急，排便后減輕，每遇工作緊張或勞累時上述癥狀加重，伴急躁易怒，腹脹，納寐欠佳，便溏日2～3次，無黏液膿血，舌紅苔白，舌質(zhì)淡，苔白或白膩，舌體胖大有齒痕，脈弦細。腸鏡檢查無異常。診斷為腹瀉型IBS；證屬肝郁脾虛，土虛木乘。治療以疏肝健脾、理氣調(diào)中、祛濕止瀉為主。方用痛瀉要方合四逆散加減：陳皮15g，防風10g，炒白術12g，炒白芍 12g，柴胡 12g，炒枳殼15g，廣木香 10g，茯苓 15g，炒山藥 15g，炒白扁豆18g，徐長卿15g，夜交藤15g，炙甘草6g。囑患者避免不良情緒刺激，保持良好心情，注意飲食起居規(guī)律。連服7劑后自覺癥狀好轉(zhuǎn)，腹痛減輕，遂去徐長卿加炒薏仁30g。繼服20劑，腹部不適減輕，大便每日1次，納增，精神可，隨訪近半年上述癥狀無明顯發(fā)作。

［1］李紅纓，周曾芬.腸易激綜合征與精神心理因素［J］.昆明醫(yī)學院學報，2004，25（3）：90-93.