張軍平，呂仕超，朱亞萍，周亞男，肖楠，王小玲，仲愛芹，呂婧怡，龐樹朝，胡引鬧，徐媛媛，郝雅文

1天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科，天津 300193 2天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生處，天津 300193

病毒性心肌炎 (viral myocarditis，VMC)是臨床較為常見的心臟疾病之一，系由病毒感染所致的局限性或彌漫性心肌炎性病變。由于其臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果缺乏特異性，且其發(fā)病機(jī)理尚未完全清楚，確診相當(dāng)困難，至今對(duì)VMC的診斷尚無(wú)國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)雖經(jīng)3次修訂，仍不盡完善。為了探討敏感的診斷方法，本文匯總了近5年來(lái)天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的54例臨床診斷為急性VMC的住院患者，分析其發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，并依照1995年和1999年國(guó)內(nèi)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)重新診斷評(píng)價(jià)［1-2］。

對(duì)象和方法

對(duì)象 2005至2009年天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的VMC住院患者78例，其中54例病程為2～90 d，臨床診斷為急性VMC，包括男性27例，女性27例。

方法 分析上述54例患者的臨床癥狀和體征，包括胸悶憋氣、心悸、胸痛、乏力、氣短、頭暈、咽痛、咽干、干咳、多汗、失眠、低熱、心煩、神疲、情緒低落、手足心熱、心音低鈍、心律失常、心臟雜音和心臟擴(kuò)大等。

分析輔助檢查結(jié)果，包括心電圖 (electrocardiogram，ECG)、24 h動(dòng)態(tài)心電圖 (dynamic electrocardiogram，DCG)、心臟超聲心動(dòng)圖、心肌酶、柯薩奇病毒抗體 (Coxsackie virus B-IgM，CVB-IgM)。

按國(guó)內(nèi)1995、1999年制定的兩種成人VMC診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合分析患者的病史、臨床表現(xiàn)、ECG、超聲心動(dòng)圖及心肌酶學(xué)檢查，進(jìn)行重新診斷，診斷結(jié)果分為“確診”、“疑似”和“除外”。

根據(jù)國(guó)內(nèi)兩次診斷標(biāo)準(zhǔn)制定“VMC調(diào)查表”，選取信息資料完整的病歷，由培訓(xùn)過(guò)的專業(yè)人員填寫調(diào)查表。運(yùn)用Access數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)，由錄入員根據(jù)錄入說(shuō)明的要求，將調(diào)查表信息錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。采用雙人雙份錄入，核對(duì)無(wú)誤后鎖定數(shù)據(jù)庫(kù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性判斷行Kappa一致性檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

臨床表現(xiàn) 本研究54例患者中39例發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前1～3周有病毒感染史 (占72.22%)，常見感染依次為上呼吸道感染、腸道感染、水痘和腮腺炎。有臨床癥狀者51例，常見癥狀依次為胸悶、乏力、心悸、胸痛、頭暈。有陽(yáng)性體征者4例，其體征依次為心律失常和心音低鈍。

輔助檢查 54例患者中ECG檢查異常者45例(占83.33%)，其中ST-T改變23例，心律失常22例，后者包括房室傳導(dǎo)阻滯9例、竇房阻滯1例、束支阻滯1例、竇性心動(dòng)過(guò)緩4例、竇性心動(dòng)過(guò)速2例、房性早搏1例、室性早搏1例、室上性早搏2例和交界性心律1例。ECG正常的9例中有8例行DCG檢查，結(jié)果顯示室性早搏2例，最小心率小于45次者3例，最大心率大于130次者5例。

有40例患者檢測(cè)了心肌酶譜，其中谷草轉(zhuǎn)氨酶異常者3例，肌酸激酶異常者10例，乳酸脫氫酶異常者10例，α-羥丁酸脫氫酶異常者5例，肌酸激酶同功酶 (creatine kinase isoenzyme MB，CK-MB)異常者12例。29例患者行心臟超聲心動(dòng)圖檢查，發(fā)現(xiàn)異常者11例 (占37.93%)，其中心腔擴(kuò)大2例，室壁活動(dòng)異常9例。43例患者檢查了血清CVB-IgM，陽(yáng)性者6例 (占13.95%)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià) 按1995年診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)這54例患者重新診斷，臨床確診30例，疑似24例，除外0例;按1999年標(biāo)準(zhǔn)診斷，臨床確診31例，疑似23例，除外0例。

兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)的Kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，Kappa=0.962，P=0.037，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)一致性較好。由于缺少金標(biāo)準(zhǔn)作對(duì)照，故無(wú)靈敏度、特異性、誤診率和漏診率等指標(biāo)。

討 論

心內(nèi)膜心肌活檢 (endomyocardial biopsy，EMB)是診斷VMC的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但由于EMB是侵入性檢查，安全性有待評(píng)價(jià)，限制了其臨床應(yīng)用;取材時(shí)間、部位誤差及診斷標(biāo)準(zhǔn)存在不一致，又限制了其準(zhǔn)確診斷［3］。尸檢報(bào)告也顯示，需17個(gè)以上的活檢標(biāo)本才能夠做出大于80%的正確診斷［4］。國(guó)內(nèi)對(duì)VMC的診斷側(cè)重于臨床診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過(guò)了3次修訂，但在某些方面仍存在爭(zhēng)議，如頻發(fā)室性早搏是否有診斷意義、心肌酶作為主要診斷指標(biāo)是否合適、心肌酶增高多少才可作為診斷條件等。

VMC的臨床表現(xiàn)常取決于病變的廣泛程度，輕重差異很大，可能完全沒(méi)有癥狀，也可能猝死。目前，ECG檢查仍是VMC診斷不可或缺的重要指標(biāo)之一，但該方法特異性低［5］。1次ECG檢查只可獲得20～50個(gè)心動(dòng)周期的心動(dòng)描記資料，而1次DCG檢查可獲得10～14萬(wàn)個(gè)心動(dòng)周期的信息，能全面評(píng)估心律失常及ST-T改變，為臨床早期篩查、診斷和治療VMC提供了可靠依據(jù)。

由于心肌酶譜的升高沒(méi)有特異性，某種心肌酶升高并不一定意味著心肌受到傷害。且心肌酶升高與多種原因有關(guān)，不僅器質(zhì)性病變，運(yùn)動(dòng)、緊張等也會(huì)引起心肌酶升高［6］。有鑒于此，急需更敏感、更有特異性的指標(biāo)來(lái)判斷心肌損傷。目前，心肌肌鈣蛋白 (cardiac troponin I，cTnI)被認(rèn)為是最好的心肌損傷標(biāo)志物，不受年齡性別等因素干擾，顯示出高度的敏感性和特異性［7-8］，但cTnI的測(cè)定方法很多，造成臨床上參考值不統(tǒng)一［9］。cTnI的特異性和敏感性高于CK-MB，存在時(shí)間較CK-MB長(zhǎng)，可維持7～14 d［10］，但仍存在 “時(shí)間窗”的限制，且一些心肌受損局限的輕型患者cTnI是否改變，尚有待臨床驗(yàn)證［11］。

隨著分子生物學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，病毒檢測(cè)方法也不斷完善，如應(yīng)用合成多肽代替病毒檢測(cè)血清CVB-IgM抗體，既避免了活病毒的感染，也可早期、特異地做出病原學(xué)判斷［12］。但由于患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)多數(shù)不在感染早期，難以適時(shí)取到標(biāo)本，故病毒分離陽(yáng)性率低。

隨著新檢測(cè)方法的應(yīng)用，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，需要不斷修訂和完善診斷標(biāo)準(zhǔn)，才能逐步減少誤診和漏診。建議對(duì)不完全符合VMC診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，采用“疑似”診斷，按心肌炎治療，長(zhǎng)期隨訪，并對(duì)VMC進(jìn)行分期診斷及治療。此外，臨床醫(yī)生應(yīng)慎重診斷，以免增加患者的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療資源。同時(shí)，根據(jù)臨床資料綜合分析，在排除其他疾病的基礎(chǔ)上做出排除診斷［13］。排除易于排除的疾病，結(jié)合診斷性治療，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，根據(jù)治療反應(yīng)間接確定VMC診斷正確與否，對(duì)疑似VMC患者的診斷提供了一個(gè)較好的方法，它彌補(bǔ)了根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷的不足，避免一些非典型VMC患者的漏診或誤診。

目前認(rèn)為VMC的發(fā)病過(guò)程主要包括2個(gè)階段:感染后第1周以病毒對(duì)心肌的直接損傷為主，第2周開始以病毒感染后引起的免疫反應(yīng)介導(dǎo)的心肌細(xì)胞損害為主［14］。但免疫抑制治療一直存在爭(zhēng)議［15］，因其不但抑制針對(duì)心肌組織造成損傷的免疫反應(yīng)，也會(huì)抑制針對(duì)感染物的免疫反應(yīng)。隨著抗病毒和免疫調(diào)節(jié)中藥的研究，VMC成為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥期待突破的病種之一。研究較多的中藥是黃芪，該藥除具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)心肌的作用外，還可拮抗病毒感染導(dǎo)致的心肌細(xì)胞L型鈣通道增加，抑制內(nèi)向鈉鈣交換電流，改善部分心電活動(dòng)，清除氧自由基［16-17］。

在當(dāng)前不能普及進(jìn)行EMB的情況下，初期雖不能確診，但仍應(yīng)按照心肌炎觀察并積極治療，通過(guò)6～12個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間的跟蹤隨訪進(jìn)行診斷更正，確定是否為VMC。此外，長(zhǎng)期隨訪也是判斷療效及預(yù)后的有效方法之一。

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