王 凌

（重慶市西郊醫(yī)院內(nèi)1科，重慶 400050）

胸痛主要由胸部疾病引起，少數(shù)由其他并未的病變所致。胸痛也是內(nèi)科臨床工作中常遇到的問題，然而，準(zhǔn)確、快速做出胸痛病因的診斷具有一定的困難。一方面，臨床收治的很多胸痛患者不是心源性胸痛或高危冠心病患者，給家屬及患者帶來了很大的精神壓力，也浪費(fèi)了有限的醫(yī)療資源。另一方面，經(jīng)過一系列的檢查、評(píng)估，認(rèn)為高危胸痛可能性小的患者在離開醫(yī)院之后發(fā)生了急性心肌梗死或其他致命心血管事件而造成的法律糾紛也占據(jù)了醫(yī)療訴訟的較大份額?？焖俸Y查出高?；颊?，及時(shí)作出診斷和處理，對(duì)降低胸痛患者病死率有十分重要的意義。

當(dāng)我們面對(duì)一個(gè)胸痛患者，第一要?jiǎng)?wù)應(yīng)是根據(jù)患者病史、癥狀、體征、心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，判斷該患者是否存在有生命危險(xiǎn)的疾病?，F(xiàn)將胸痛的鑒別診斷簡(jiǎn)述如下。

1 心血管系統(tǒng)疾病

1.1 缺血性胸痛

亦稱急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS），主要涵蓋以往分類中的Q波性急性心肌梗死（AMI），非Q波性AMI和不穩(wěn)定型心絞痛。近年來又將ACS劃分為ST段抬高的ACS和非ST段提高的ACS。急性缺血性胸痛發(fā)病急、變化快、危險(xiǎn)大，有些在院的危重患者由于存在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，易合并ACS，而手術(shù)或原有疾病狀態(tài)往往掩蓋了ACS的臨床特征[1]。因此正確的診斷和鑒別診斷對(duì)正確的處理極為重要。

1.1.1 AMI的典型癥狀是持續(xù)性心前區(qū)或胸骨后，或劍突下難以忍受的壓榨樣劇烈疼痛＞30min，口含硝酸甘油1～3片仍不能緩解，可伴有出汗、面色蒼白和惡心嘔吐。通常胸痛可放射到左上肢尺側(cè)，也可向兩肩、兩上肢、頸部、頦部或兩肩胛區(qū)放射。有時(shí)疼痛部位不典型，可表現(xiàn)為背部、胃部、左上肢酸脹和不適。女性、年齡＞75歲的患者胸痛常不典型，糖尿病者患者因自主神經(jīng)功能受損，臨床癥狀也不典型，有些老年患者可以心力衰竭或者休克為首發(fā)表現(xiàn)。

1.1.2 心電圖（ECG）已成為診斷胸痛患者的最基本和最重要方法之一。入院時(shí)ECG改變與患者早期病死率關(guān)系依次為ST段升高的最高，ST段下降的中等，T波倒置最低。急性心肌梗死最敏感、最特異的標(biāo)志是ST段升高。80%～90%新出現(xiàn)ST段升高的患者為急性心肌梗死。ST段下降提示心肌缺血，但是其診斷心肌梗死的可靠性差，約50%ST段下降的患者最終確診為急性心肌梗死。包括肺栓塞、心肌炎、心肌缺血在內(nèi)的多種疾病都可以出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置，所以其特異性差，僅有約30%患者可能最終診斷為心肌梗死。對(duì)于ECG正常的胸痛患者，應(yīng)注意動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化。某些發(fā)病后即到醫(yī)院就診的患者，隨著時(shí)間的延長，急性心肌梗死典型的ST段升高的ECG表現(xiàn)才能顯現(xiàn)。4%～23%的不穩(wěn)定性心絞痛患者的ECG正常，1%～5%的急性心肌梗死患者ECG表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)病理性Q波。一些無胸痛癥狀的心肌缺血患者常需動(dòng)態(tài)觀察ECG的ST-T改變才可發(fā)現(xiàn)，而這些患者可能為高危患者?；颊咝赝窗l(fā)作時(shí)若心電圖正常為低?；颊?。一定要在心電圖上標(biāo)注好時(shí)間和患者的簡(jiǎn)要癥狀，方便進(jìn)行比較。

1.1.3 心肌損傷標(biāo)志物

最常用的標(biāo)志物有肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白、肌鈣蛋白T（TnT）和肌鈣蛋白I（TnI）。在心肌梗死發(fā)病后約2～3h，肌紅蛋白已升高，故是目前能用來最早診斷心肌梗死的生化指標(biāo)。在癥狀發(fā)作7小時(shí)后，肌鈣蛋白與CK-MB監(jiān)測(cè)對(duì)心肌梗死的診斷很有價(jià)值，TnI或TnT對(duì)診斷AMI的特異性與敏感性均較高。心肌損傷標(biāo)志物濃度與心肌損害范圍呈正相關(guān)。肌鈣蛋白水平越高，危險(xiǎn)性越高[2]。

1.2 心包疾病

心包炎累及下部心包壁層，可引起胸部銳痛或悶痛。部位更靠左，可牽扯到頸、肩、背部， 呼吸、轉(zhuǎn)身、吞咽、翻身時(shí)加重，前傾坐位可減輕。多有近期“上感”史，疼痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)。心包摩擦音是心包炎的典型體征。ECG可有所有導(dǎo)聯(lián)ST段拾高，AVR導(dǎo)聯(lián)則壓低，抬高的ST段呈弓背向下，發(fā)病后數(shù)日內(nèi)回到等電位線，發(fā)現(xiàn)T波低平或倒置，心肌標(biāo)志物動(dòng)態(tài)演變不明顯，或出現(xiàn)病理性Q波。

1.3 主動(dòng)脈夾層

是主動(dòng)脈中層形成夾層血腫并沿主動(dòng)脈壁延伸剝離的一種嚴(yán)重心血管疾病[3]，本病起病急，臨床典型表現(xiàn)為在心前區(qū)或胸骨后突然出現(xiàn)的劇烈燒灼痛或撕裂痛，可向頭、頸、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢放射，可伴有呼吸困難?；颊叨嘤懈哐獕号c動(dòng)脈硬化的病史。疼痛發(fā)作時(shí)有休克表現(xiàn)，但血壓仍較高，有時(shí)可能暫時(shí)下降但又復(fù)升，可有單側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。有些患者可出現(xiàn)心包摩擦音；CT、磁共振成像（MRI）及數(shù)字減影血管造影（DSA）等檢查對(duì)確診本病有決定性意義。

1.4 心瓣膜病

主要為主動(dòng)脈瓣狹窄或（及）關(guān)閉不全。以狹窄為主者多引起典型的勞累性心絞痛，含化硝酸甘油無效，還可引起頭暈、黑蒙或暈厥。以關(guān)閉不全為主者，心絞痛多發(fā)生于夜間或睡眠中，可持續(xù)數(shù)分鐘至1h以上，含化硝酸甘油可暫時(shí)緩解，但數(shù)分鐘后可再發(fā)作。心臟聽診可聞及雜音，心電圖可有ST-T段改變。超聲心動(dòng)圖可明確診斷。

1.5 梗阻性肥厚型心肌病

又稱特發(fā)型肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄（IHSS），主要有胸痛、乏力?？砂l(fā)生頭暈或暈厥，或起立及運(yùn)動(dòng)時(shí)眩暈。其胸痛與勞累性心絞痛相似。胸骨左緣第3～4肋間可聽到較粗糙的噴射性收縮期雜音（含硝酸甘油時(shí)增強(qiáng)，應(yīng)用β阻滯劑而減弱）。心電圖示左室肥大，缺血性ST-T改變，Ⅱ、Ⅲ、AVL等導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波、但心肌酶正常。超聲心動(dòng)圖有助于明確診斷。

2 呼吸系統(tǒng)疾病

2.1 肺動(dòng)脈栓塞（PE）

簡(jiǎn)稱肺栓塞，是指從靜脈或右側(cè)心腔流入肺動(dòng)脈的栓子堵塞于肺動(dòng)脈的總稱。本病的主要臨床癥狀依次表現(xiàn)為：①呼吸困難、尤其在活動(dòng)后明顯。②胸痛，包括與呼吸有關(guān)的胸膜炎性疼痛和心絞痛。③煩躁不安、驚恐、瀕死感。④咳嗽多為干咳或有少量白痰。⑤咯血常為小量，多見于有肺梗死或充血性不張。⑥暈厥⑦心悸⑧腹痛[4]。以往肺栓塞三聯(lián)征已不足30%。體格檢查常見肺內(nèi)羅音、肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)、心動(dòng)過速等，少數(shù)可聽到胸膜摩擦音。血?dú)夥治龀霈F(xiàn)低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增大，心電圖有時(shí)易與下壁心肌梗死混淆（Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）。典型而有診斷價(jià)值的心電圖表現(xiàn)為電軸顯著右偏，呈SⅠQⅢTⅢ波型。AVF導(dǎo)聯(lián)和右胸導(dǎo)聯(lián)R波常增高，T波倒置。血漿D-二聚體含量＞50μg/L對(duì)本病的診斷有重要參考價(jià)值。心肌標(biāo)志物肌磷酸肌酶、肌鈣蛋白正常且無動(dòng)態(tài)演變可與急性冠狀動(dòng)脈綜合征鑒別。選擇性肺動(dòng)脈造影被認(rèn)為是目前診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 自發(fā)性氣胸

為突發(fā)胸痛，感呼吸困難，張力性氣胸可有循環(huán)衰竭，甚至昏迷。查體患者肺部聽診呼吸音減弱或消失。X線可見氣胸線以外透光度增高，無肺紋理可見。對(duì)于氣胸類型的鑒別，根據(jù)胸腔穿刺抽氣的情況基本可以區(qū)分氣胸類型。

2.3 胸膜炎

可表現(xiàn)為呼吸及體位改變時(shí)刺痛感，最常見癥狀是咳嗽，行胸片檢查有助于診斷。

3 消化道疾病

3.1 食管疾病

此類疾病有彌漫性食管痙攣、“胡桃夾”食管、賁門失遲緩、食管裂孔疝、食管癌等。主要癥狀也可為胸痛，性質(zhì)、程度不一，多表現(xiàn)為吞咽痛，嚴(yán)重者也可表現(xiàn)為類似心絞痛發(fā)作，進(jìn)食、情緒激動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)，也可無誘因自發(fā)，疼痛持續(xù)時(shí)間長短不一，舌下含服硝酸甘油有時(shí)也可緩解，所以含服硝酸甘油疼痛緩解不能作為判斷是否為心絞痛的依據(jù)。此類患者胸痛發(fā)作時(shí)心電圖檢查多正常，伴有咽下困難對(duì)本病診斷有重要意義。

3.2 胃疾病

此類疾病包括慢性胃炎、胃潰瘍等。主要表現(xiàn)為上腹部疼痛，可有腹脹及噯氣等。部分患者可將上述癥狀描述為胸痛，表述多位于胸骨下端或劍突下，呈悶痛、脹痛，有些噯氣后可緩解。患者表述為胸痛可能與胃的感覺神經(jīng)纖維定位不明確、胃排空能力下降及十二指腸胃反流胃食管反流等因素有關(guān)[5]。

3.3 肝膽疾病

由于肝臟靠近膈肌位置、胃組織感覺神經(jīng)與膈神經(jīng)定位重疊，因而肝臟膈頂位置的腫瘤、膿腫等病變可表現(xiàn)為右側(cè)胸痛，血白細(xì)胞、血清轉(zhuǎn)氨酶和血清總膽紅素常升高[6]、B超檢查多可確診。另外膽囊炎疼痛癥狀發(fā)作時(shí)也可誘發(fā)心絞痛，稱為膽心綜合征，應(yīng)注意鑒別診斷。

4 其他可引起胸痛的疾?。?/h2>

4.1 肋軟骨炎

多發(fā)于一側(cè)的2～5肋軟骨，也可為雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn).局部可有肋軟骨輕度腫大隆起，表面光滑，皮膚顏色、皮溫正常。局部有壓痛，上肢活動(dòng)時(shí)疼痛加重。X線檢查正常，但有助于排除肺部病變、肋骨結(jié)核及肋骨骨髓炎等疾病。

4.2 頸椎間盤疾病

頸部活動(dòng)時(shí)加劇，有時(shí)可表現(xiàn)為頸部轉(zhuǎn)動(dòng)至某一角度時(shí)癥狀加重。壓頸試驗(yàn)陽性，也可有局部感覺障礙、肌力減退、腱反射減退或消失、病理征陽性等表現(xiàn)。影像學(xué)檢查的X線片、CT、MRI是主要的輔助檢查手段。

4.3 外傷或拉傷

局部觸診胸壁或上肢活動(dòng)時(shí)加重。

4.4 帶狀皰疹

多表現(xiàn)為沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水皰，出疹前局部皮膚感覺異常。一般根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)即可明確診斷，皰底刮取物涂片找到多核巨細(xì)胞和核內(nèi)包涵體有助于診斷，但應(yīng)注意無皮疹的帶狀皰疹。

4.5 驚恐障礙

與用力、肢體活動(dòng)等無關(guān)，多有其他情感障礙的體征。

5 總 結(jié)

胸痛的病因十分繁雜，臨床極易引起誤診和漏診。在平常的臨床診療過程中應(yīng)盡早對(duì)胸痛患者進(jìn)行評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。18導(dǎo)聯(lián)ECG、肌鈣蛋白和CK-MB測(cè)定是胸痛患者必不可少的檢查。根據(jù)病史、ECG和心肌損傷標(biāo)志物檢查可判斷大部分心肌缺血所致胸痛。心電圖中有明確的ST段升高或下降、心肌酶學(xué)標(biāo)志物陽性和一些臨床表現(xiàn)（如胸骨后壓榨樣疼痛、伴有出汗、惡心、嘔吐、呼吸困難等）的患者危險(xiǎn)性高[2]。臨床一定要?jiǎng)討B(tài)、嚴(yán)密地觀察病情變化，必要時(shí)應(yīng)復(fù)查18導(dǎo)聯(lián)ECG、肌鈣蛋白和CK—MB，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

[1]劉大為.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：435-443.

[2]楊進(jìn)剛.胸痛的診斷與鑒別診斷[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2007,42(4)：19-21.

[3]張寧仔,李蘭蓀.實(shí)用心血管內(nèi)科手冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1997：805-812.

[4]陳灝珠,何梅先,魏盟,等.實(shí)用心臟病學(xué)[M].上海.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2007：1100-1105.

[5]劉玉蘭.消化系統(tǒng)疾病與胸痛的鑒別[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2005,21(277)：1442.

[6]Townsend C.Sabiston textbook of surgery [M].17th ed.Holland：Elsevier science health science div,2006：1611-1653.