劉龍亞 楊立剛 溫端改

（1 湘西自治州人民醫(yī)院泌尿外科，湖南 吉首 416000；2 蘇州大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，江蘇 蘇州 215006）

前列腺癌、直腸癌、宮頸癌等盆腔腫瘤或盆腔轉(zhuǎn)移性腫瘤可壓迫或浸潤輸尿管下段引起梗阻，進而發(fā)生腎后性腎功能衰竭，降低生活質(zhì)量，并危及生命[1]。2007年12月至2011年1月我們共收治這類惡性輸尿管梗阻患者21例，采用超聲下經(jīng)皮腎造瘺治療，取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

本組患者21例，其中男9例，女12例，年齡37～89歲，平均63歲。臨床表現(xiàn)為腰痛、少尿、無尿、水腫、食欲減退、惡心、嘔吐，腰痛，腎功能衰竭發(fā)病時間1～8d。治療前生化檢查均有不同程度的腎功能損害，血清肌酐240～1247μmol/L，血尿素氮8～47.6mmol/L，高鉀血癥2例。原發(fā)疾病為膀胱癌4例，前列腺癌2例，宮頸癌8例，卵巢癌1例，胃癌盆腔轉(zhuǎn)移1例，直腸和結腸癌5例。所有患者都行B超檢查，其中17例還做了CT檢查，均提示有不同程度的腎積水（19例為雙側腎腎積水、2例為孤立腎腎積水）、輸尿管中下段梗阻、局部有腫大淋巴結或者腫瘤復發(fā)。

1.2 方法

根據(jù)術前檢查判斷，選擇功能較好的一側腎在B超引導下行經(jīng)皮腎穿刺微造瘺，腰麻或局部浸潤麻醉后，患者俯臥位，B超聲引導下選擇腎中部或下部腋后線為穿刺點，常規(guī)消毒皮膚、鋪洞巾、用消毒探頭再次確定穿刺點，囑患者屏氣后用18G穿刺針在穿刺探頭支架的引導下沿引導線進針至腎盂內(nèi)，拔出針芯后見尿液流出后，經(jīng)穿刺針置入斑馬導絲入腎盂內(nèi)，順穿刺針切開皮膚1cm長，達淺筋膜，拔出穿刺針，并測量其刺入的長度，以此長度，沿導絲依次用8F、10F、12F、14F、16F筋膜擴張，16F擴張時帶剝皮鞘，拔出筋膜擴張器，置輸尿管檢查，剝皮鞘在腎盂內(nèi)，退鏡，沿導絲經(jīng)剝皮鞘滑入14F氣囊導尿管（氣囊前方剪去一部分，注意檢查氣囊未損壞，引流通暢后注水1～2mL入氣囊，去除剝皮鞘，并縫合局部皮膚固定接引流袋。術后臥床3d，嚴密觀察生命體征，觀察有無出血，出院后囑多喝水，固定好造瘺管，以后每個月后更換引流導管。

2 結 果

21例患者全部一次穿刺成功，手術時間15～30min。術后均可見肉眼血尿，持續(xù)2～7d，未見腎周血腫、腎盂損傷、感染等嚴重并發(fā)癥。21例患者留置腎造瘺管后引流通暢，術后尿量立即明顯增多17例，2～5d后尿量增多4例。3例出現(xiàn)低鉀血癥，5例出現(xiàn)低鈣血癥，通過口服或靜脈補液3～5d糾正，腎功能復查2～7d恢復正?；蛘呓咏?，無切口感染。術后每月更換腎造瘺管，未見結石形成。隨訪15例患者3～18個月，未見腎功能不全，死亡10例，均死于腫瘤晚期MODS，存活5例，仍繼續(xù)置管，每月?lián)Q管一次。

3 討 論

由于輸尿管行程較長，與腹部及盆腔臟器相互毗鄰，關系密切，腹部及盆腔腫瘤、轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結等，容易壓迫或侵犯輸尿管，導致輸尿管梗阻性腎功能衰竭[2]。Lev-Chelouche等[3]對52例引起腎盂積水的原發(fā)或復發(fā)性結腸癌、直腸癌治療結果的觀察表明，腫瘤往往已有廣泛浸潤，采用積極的手術方法切除病灶并不能延長患者生存時間，反而可能出現(xiàn)手術并發(fā)癥及生活質(zhì)量不高等問題。當出現(xiàn)輸尿管梗阻時，腫瘤往往已進展至晚期，有廣泛局部浸潤或遠處轉(zhuǎn)移，患者身體狀況較差，預期壽命短，對他們治療的目的主要是延長生命，提高生活質(zhì)量，處理上宜采用簡單、微創(chuàng)、有效的引流方法。由于其梗阻的時間較短，如果處理及時，引流充分，梗阻引起的腎后性腎功能不全多可恢復正常。

解除輸尿管梗阻傳統(tǒng)的治療方法主要有輸尿管皮膚造口術、外科輸尿管皮膚造瘺術、輸尿管-直腸吻合術、內(nèi)鏡下輸尿管支架置放術及長期的血液透析等[4]，這些腫瘤患者體質(zhì)較差，難以耐受創(chuàng)傷較大的開放手術。經(jīng)膀胱鏡置輸尿管內(nèi)支架治療輸尿管梗阻性腎功能衰竭患者生活質(zhì)量較高，但惡性腫瘤浸潤致輸尿管可使輸尿管多段梗阻、長段狹窄、管腔實變，該方法成功率不高[5]、并有輸尿管穿孔、管腔堵塞等并發(fā)癥；血液透析費用較高，患者常常難以堅持。本方法經(jīng)皮腎穿刺造瘺，以氣囊導尿管為腎造瘺管，固定確切，內(nèi)徑大，引流徹底，更換方便，留置1個月不易形成結石，患者樂于接受。

經(jīng)皮腎盂穿刺是診斷和治療尿路和腎臟疾病的常用方法[6]。最初是在X線平片定位進行穿刺，有很大的盲目性。近年來多采用超聲引導下穿刺。超聲引導下腎盂穿刺可以清楚地顯示腎臟及周圍結構，可選擇安全的路徑和部位，使操作過程簡單、安全。此外，在超聲引導可清楚地觀察到穿刺針尖的位置減少并發(fā)癥發(fā)生。本組19個腎臟穿刺造瘺均一次成功，筋膜擴張器擴張后用輸尿管鏡再次檢查，腎造瘺管位置更為確切，且除穿刺針直接損傷腎組織造成肉眼血尿，無大量出血及膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，穿刺成功率100%，與多篇報道一致[7,8]。

盆腔及腹腔惡性腫瘤導致的輸尿管梗阻性腎功能衰竭，往往是在一側較長時間梗阻的基礎上出現(xiàn)另一側的梗阻，繼而發(fā)生少尿或無尿，而較遲發(fā)生梗阻的一側積水往往偏輕[9]。因此，操作時應盡量先在積水較輕的一側置管。本組研究顯示經(jīng)一側皮腎盂造瘺后置管引流后血肌酐迅速下降，尿量明顯增多，腎功能恢復，雖然在多尿期可能會發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥、低鈣血癥等，但注意及時補充電解質(zhì)，同時盡早恢復正常膳食，可以糾正和治療。

綜上所述，超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺置管引流安全、微創(chuàng)、能促進梗阻性腎病腎功能的恢復，可作為無法手術的惡性腫瘤所致梗阻性腎病的姑息治療手段。

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