董　策　鄭俊斌　陳孝敏　黃德益　李　芳 姚雪燕

腎造瘺管在PCNL術(shù)后的應(yīng)用價值

董策鄭俊斌陳孝敏黃德益李芳 姚雪燕

目的 總結(jié)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管在術(shù)后并發(fā)癥處理中的應(yīng)用價值。方法 對2010年3月至2015年2月220例腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料進行回顧分析，探討PCNL術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管在PCNL術(shù)后的應(yīng)用價值。結(jié)果 28例患者術(shù)后殘留細小結(jié)石通過腎造瘺管排出體外。195例患者通過夾閉腎造瘺管1h后得到有效的止血，23例患者經(jīng)腎造瘺管注射零度的冰水及去甲腎上腺素止血。3例腎動脈出血的患者在腎造瘺管為參照定位出血點對其有效栓塞，5例患者術(shù)后通過留置腎造瘺管引流膿液，控制感染，為二次PCNL做準備。7例鹿角型結(jié)石患者Ⅰ期碎石后留置腎造瘺管為Ⅱ期PCNL處理殘留結(jié)石保留通道。結(jié)論 PCNL術(shù)后患者應(yīng)常規(guī)留置腎造瘺管，腎造瘺管在PCNL術(shù)后并發(fā)癥處理中發(fā)揮重要的作用，并為再次PCNL手術(shù)保留通道。

腎造瘺管 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 動脈栓塞術(shù) 出血 感染

隨著腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）已經(jīng)成為目前治療上尿路結(jié)石的主要手段之一［1］。與開放性手術(shù)相比較，其具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險低、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等優(yōu)點。但PCNL也存在一定并發(fā)癥，如術(shù)后出血、感染、周圍器官損傷、疼痛等［2］，而PCNL術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管可以有效的解決術(shù)后常見并發(fā)癥，作者對腎造瘺管在PCNL術(shù)后的應(yīng)用價值，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇自2010年3月至2015年2月本院行PCNL術(shù)共220例患者，男119例，女101例；年齡23～72歲。其中單側(cè)腎結(jié)石126例（鹿角型結(jié)石7例），雙側(cè)腎結(jié)石30例，輸尿管上段結(jié)石64例。馬蹄腎結(jié)石3例（其中單側(cè)2例、雙側(cè)1例）。一側(cè)輸尿管結(jié)石繼發(fā)對側(cè)腎臟急性腎功能衰竭致無尿1例，腎結(jié)石伴有糖尿病患者26例。所有患者術(shù)前通過腹部X線平片（KUB）+靜脈尿路造影（IVP）、CT平掃、泌尿系B超檢查確診，27例患者行單光子發(fā)射型計算機斷層掃描儀ECT評估腎功能，術(shù)前常規(guī)尿細菌培養(yǎng)加藥敏，相關(guān)檢查排除明顯的手術(shù)禁忌證。

1.2手術(shù)方法 患者均采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，先取截石位，經(jīng)膀胱向患側(cè)輸尿管留置5～6F的支架管，建立人工積水。改為俯臥位，在B超或X線下引導(dǎo)選擇11或12肋骨下向背側(cè)腎盞穹窿部穿刺，穿刺點根據(jù)結(jié)石的大小和部位而定。穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲，用擴張器將通道依次擴張至18～24F，留置工作鞘，建立經(jīng)皮腎通道，使用Wolf公司生產(chǎn)的F9.8輸尿管鏡或STROZ公司生產(chǎn)的F19.8腎鏡，采用EMS公司氣壓彈道碎石及超聲碎石設(shè)備進行碎石。5例患者在經(jīng)皮腎穿刺時出現(xiàn)膿液，給予留置腎造瘺管，取膿液細菌培養(yǎng)加藥敏，備Ⅱ期再次手術(shù)。7例鹿角型結(jié)石患者Ⅰ期碎石后備二次手術(shù)，其余患者均Ⅰ期完成手術(shù)，術(shù)后每例患者均留置雙“J”及腎造瘺管，腎造瘺管大小16～20F，術(shù)后常規(guī)夾閉2h后開放。術(shù)后常規(guī)復(fù)查KUB，如無明顯的并發(fā)癥，一般術(shù)后2d拔出導(dǎo)尿管，術(shù)后2周左右拔除腎造瘺管。

1.3術(shù)后并發(fā)癥處理 （1）術(shù)后動脈出血的處理：根據(jù)患者腎造瘺管引流液的顏色、血紅蛋白監(jiān)測及雙腎CTA檢查明確腎動脈出血行選擇性腎動脈栓塞術(shù)，數(shù)字減影血管造影（DSA）術(shù)后無再次出血。（2）術(shù)后靜脈及微小動脈出血的處理：對PCNL術(shù)后3d仍出血的患者，通過腎造瘺管注射冰水，及40ml的生理鹽水加入4mg的去甲腎上腺素止血處理。（3）術(shù)后感染性休克的處理：泰能抗感染，甲強龍抗炎癥反應(yīng)，大量補充晶體、膠體液，使用去甲腎上腺素升壓等綜合治療。（4）術(shù)后腎造瘺管引起不適及疼痛的處理：術(shù)后患者前2d常規(guī)給予非甾體抗炎止痛藥凱紛（氟比洛芬脂）對癥處理。（5）術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液的處理：補充20%白蛋白加利尿劑脫水治療。

2　結(jié)果

220例患者術(shù)后均留置腎造瘺管，28例患者術(shù)后殘留細小結(jié)石通過腎造瘺管排出體外。195例患者PCNL術(shù)后出血通過夾閉腎造瘺管1h及腎造瘺管本身壓迫腎臟實質(zhì)止血，23例患者在造瘺管夾閉止血欠佳后行腎造瘺管注射冰水及40ml的生理鹽水加入4mg的去甲腎上腺素止血。3例確診腎動脈分支出血患者在選擇性腎動脈栓塞時以腎造瘺管作為參照物，更利于出血點的尋找及栓塞。5例患者術(shù)中穿刺引流出膿液，Ⅰ期通過留置腎造瘺管引流膿液，控制感染，為二次PCNL做準備。7例鹿角型結(jié)石患者Ⅰ期術(shù)后留置腎造瘺管為Ⅱ期PCNL處理殘留結(jié)石保留通道。

3　討論

1976年Fernstrom和Johansson報道了留置腎造瘺管的PCNL，開創(chuàng)了PCNL的先河。wickham等［3］最早提出無管化概念，即PCNL術(shù)后不放置腎造瘺管或內(nèi)支架管（D-J管），并對PCNL 100例術(shù)后不放置腎造瘺管或內(nèi)支架管進行了觀察和隨訪，結(jié)果未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，且有效縮短了住院時間。但Winfield等［4］報道了2例PCNL術(shù)后無管化情況，其中1例結(jié)石復(fù)發(fā)，另1例術(shù)后出血；遂建議術(shù)后留置腎造瘺管24～48h后拔除，可顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生，而1986年Winfield等對PCNL術(shù)后因未留置腎造瘺管而導(dǎo)致的并發(fā)癥進行了報道，引起了醫(yī)學(xué)工作者對留置腎造瘺管的高度重視。從此，PCNL術(shù)后留置腎造瘺管成為一種標準的手術(shù)步驟。PCNL術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率為6.3%～15.7%，PCNL術(shù)后嚴重出血發(fā)生率為3.4%［5］，PCNL術(shù)后發(fā)熱者可達25%～30%，術(shù)后出現(xiàn)感染性休克約0.2%～0.6%［6］。經(jīng)過30多年長期、大量的臨床實踐證明，PCNL術(shù)后常規(guī)放置腎造瘺管可能會導(dǎo)致術(shù)后造瘺口疼痛及造瘺口漏尿等不良反應(yīng)的發(fā)生，在一定程度增加了鎮(zhèn)痛藥的用量、延長了住院時間、增加了治療費用。但PCNL術(shù)后常規(guī)放置腎造瘺管是一種安全、有效的方法，不會引起嚴重的不良事件發(fā)生。

Winfield 等［4］認為，PCNL 術(shù)留置的腎造瘺管有4個作用：（1）對皮腎通道有填塞止血作用。（2）對腎臟尿液及血塊的引流作用。（3）如有結(jié)石殘留，可經(jīng)此通道再次行 PCNL。（4）對穿刺通道位于肋間隙可能造成的胸膜損傷起到密封作用［4］。作者根據(jù)臨床經(jīng)驗將腎造瘺管在PCNL術(shù)后的作用歸納如下：（1）通過腎造瘺管引流液紅色的程度來評估PCNL術(shù)后出血的病情，并為動脈性出血診斷提供依據(jù)。（2）PCNL術(shù)后一些殘留的細小結(jié)石，可通過腎造瘺管排出體外。（3）腎造瘺管可充分引流PCNL術(shù)后腎盂內(nèi)尿液，減少尿液外滲，降低腎盂內(nèi)壓，預(yù)防輸尿管梗阻致腎盂內(nèi)高壓的尿源性敗血癥。（4）可通過夾閉腎造瘺管壓迫腎臟實質(zhì)及腎盞腎盂黏膜的出血。（5）留置的腎造瘺管本身可通過管壁壓迫腎實質(zhì)創(chuàng)面的滲血。（6）在術(shù)后繼發(fā)出血時，可通過腎造瘺管注射冰水及去甲腎上腺素，使血管收縮起到止血作用。（7）在PCNL術(shù)后及DSA栓塞術(shù)后，可以引流腎盂內(nèi)殘余血塊，避免血塊進入輸尿管引起腎絞痛。（8）雙腎CTA明確診斷腎動脈出血后，腎動脈造影可結(jié)合腎造瘺管位置有效定位腎動脈出血點分支，為準確的超選擇性動脈栓塞提供參考。（9）建議2周后拔除腎造瘺管，2周后腎竇道形成，如有遲發(fā)性出血可引流至體外，便于病情的評估，不會形成腎周大血腫。（10）腎造瘺管為Ⅱ期PCNL手術(shù)處理殘留結(jié)石保留通道，在需要建立雙通道乃至多通道時，Ⅰ期腎造瘺管可引流腎盂內(nèi)沖洗液，降低腎盂內(nèi)沖洗壓力，避免術(shù)中尿源性膿毒血癥的發(fā)生。

目前國內(nèi)外有較多文獻報道無管化 PCNL 較傳統(tǒng)PCNL術(shù)后放置腎造瘺管具有優(yōu)勢，比如可降低患者對鎮(zhèn)痛藥物的需求、縮短住院時間、恢復(fù)快、降低住院費用等。但作者認為PCNL術(shù)后是否留置腎造瘺管主要由術(shù)中情況決定，是有選擇性的，并非所有的PCNL手術(shù)均可不留置腎造瘺管，應(yīng)嚴格掌握PCNL術(shù)后無管化的禁忌證，在參考相關(guān)文獻后總結(jié)如下：（1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)有明顯的活動性出血。（2）術(shù)中結(jié)石殘留需行Ⅱ期碎石取石者。（3）腎臟重度積水，腎實質(zhì)厚度＜5mm 者。（4）腎盂穿刺液為膿液者。（5）結(jié)石遠端有尿路梗阻，如輸尿管下段狹窄或者結(jié)石等。（6）術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯的輸尿管或者腎集合系統(tǒng)穿孔。（7）手術(shù)時間＞1h，因時間過長，會直接導(dǎo)致腎集合系統(tǒng)黏膜充血水腫，增加出血風(fēng)險。（8）對于結(jié)石的大小目前尚存在爭議。有學(xué)者建議結(jié)石直徑不宜＞3 cm，認為結(jié)石過大，碎石時間長，集合系統(tǒng)也易損傷出血，殘石機會增多；但也有學(xué)者認為結(jié)石大小不是限制無管化PCNL的條件［7］。

目前國內(nèi)外已有許多臨床工作者嘗試應(yīng)用無管化PCNL來減輕術(shù)后并發(fā)癥，但因目前PCNL無管化的應(yīng)用存在一定局限性，并非常規(guī)開展［8］，在我國泌尿外科疾病尿石癥診療指南中也未進一步推薦。綜上所述，PCNL常規(guī)留置腎造瘺管在其術(shù)后并發(fā)癥處理中發(fā)揮有較重要的臨床應(yīng)用價值，并在某種程度上起著不可替代的作用。

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Objective To summarize the function of nephrostomy tube in desling with the postoperative complications of the patients after the percutaneous nephrolithotomy（PCNL）. Methods To analysis the clinical data include 220 patients who were diagnosed kidney stone or upper urinary calculi from March 2010 to February 2015 in the way of retrospective study.Results The residual stones after surgery were removed by nephrostomy tube in 28 cases.195 patients were staunched the bleeding through occluding the nephrostomy tube one hour and 23 patients were injected ice water and noradrenaline to stop the bleeding .Using the nephrostomy tube as a reference to seek out the renal artery injure in 3 patients，The pus can be exhausted through nephrostomy tube to control infection in five patients who preparing for the next PCNL. The nephrostomy tube keep the green therapy channel for seven staghorn calculi patients when they are going to take the second surgery.

Conclusion The nephrostomy tube which have a great effect of dealing with the postoperative complications after the PNCL is a green therapy channel when the patients need to take the second surgery again.

Nephrostomy tube Percutaneous nephrolithotomy Arterial embolization Bleeding Infection

317600 浙江省玉環(huán)縣人民醫(yī)院