沈　定　滕懿群★　沈方方

一氧化氮檢測(cè)在兒童哮喘規(guī)范化管理中的應(yīng)用價(jià)值

沈定滕懿群★沈方方

目的 探討呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測(cè)在兒童哮喘規(guī)范化管理中的應(yīng)用價(jià)值。方法 使用FeNO 測(cè)試儀（NIOX MINO 瑞典Aerocrine AB）對(duì)56例兒童哮喘患者常規(guī)進(jìn)行FeNO濃度、肺功能的測(cè)定，以47例非哮喘患兒作對(duì)照組，并對(duì)哮喘患兒給予糖皮質(zhì)激素吸入治療，隨訪1次/1～3個(gè)月，隨訪半年，比較治療前后的FeNO值。結(jié)果 哮喘組患兒FeNO值明顯高于非哮喘組，激素治療后FeNO值較治療前降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，P＜0.05）。結(jié)論 FeNO 可作為兒童哮喘的診斷、糖皮質(zhì)激素治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)糖皮質(zhì)激素的減量治療、預(yù)期復(fù)發(fā)具有指導(dǎo)作用，有助于哮喘的規(guī)范化管理。

呼出氣一氧化氮 兒童哮喘 規(guī)范化管理

支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）當(dāng)今被普遍認(rèn)為是一種氣道的炎癥性疾病，長(zhǎng)期的炎癥可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高和氣道重塑，因此控制氣道炎癥反應(yīng)對(duì)哮喘管理尤為重要。肺功能可反映哮喘的氣道高反應(yīng)性，但無(wú)法體現(xiàn)氣道炎癥情況，以往進(jìn)行的支氣管鏡下黏膜活檢、支氣管肺泡灌洗又因創(chuàng)傷性操作，不易在兒童中推廣。呼出氣一氧化氮（FeNO）是一種無(wú)創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便、重復(fù)性好的氣道炎癥檢測(cè)方法，并隨著NIOX NO測(cè)定儀（Aerocrine AB，Sweden）被FDA批準(zhǔn)用于臨床、美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）FeNO應(yīng)用指南［1］的制定，F(xiàn)eNO檢測(cè)逐步在全球推廣應(yīng)用。本資料中對(duì)56例確診哮喘兒童分別進(jìn)行FeNO和肺功能檢測(cè)，而后給予激素吸入治療，并隨訪半年，評(píng)價(jià)FeNO檢測(cè)在兒童哮喘規(guī)范化管理中的價(jià)值。

1　臨床資料

1.1一般資料 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組2008年修訂的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》標(biāo)準(zhǔn)［2］，選取2013年12月至2015年5月在本院兒科門診或住院確診的支氣管哮喘患兒56例，設(shè)為哮喘組。其中男29例，女27例；年齡6～14歲，平均年齡（8.82±2.07）歲。另選擇急性喉炎、支氣管炎、肺炎等非哮喘患兒47例，設(shè)為對(duì)照組。其中男25例，女22例；年齡6～14歲，平均年齡（8.59±3.43）歲。兩組患兒年齡、性別進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡6～14歲，能配合完成FeNO及肺功能等相關(guān)檢查。（2）肺部影像學(xué)檢查（X線或CT）未見(jiàn)異常。（3）24 h內(nèi)未應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。（4）4周內(nèi)無(wú)急性上、下呼吸道感染。（5）4周內(nèi)無(wú)全身應(yīng)用或吸入糖皮質(zhì)激素。（6）既往無(wú)慢性肺部疾病史。

1.2方法 （1）FeNO測(cè)定：使用瑞典 Aerocrine AB公司生產(chǎn)的NIOX MINO 測(cè)試儀（化學(xué)發(fā)光法臺(tái)式機(jī)）進(jìn)行FeNO檢測(cè)。嚴(yán)格按照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)指南［3］進(jìn)行操作。患兒取坐位，平靜呼吸5min后吸入低NO含量氣體（＜5×10-9mol/L）至接近肺總量，立即以持續(xù)50ml/s的速率勻速呼出肺內(nèi)氣體，＜12歲兒童總呼氣時(shí)間應(yīng)≥4s，＞12歲兒童應(yīng)＞6s，重復(fù)2～3次，取其平均值為檢測(cè)結(jié)果。主要檢測(cè)指標(biāo)ppb（pans per billion）（1 ppb=1×10-9mol/L）。（2）肺功能檢測(cè)：采用德國(guó)耶格公司（Jaeger）的Master Screen Paed型兒童肺功能儀進(jìn)行測(cè)定，選取一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%）作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。所有患兒反復(fù)接受測(cè)量≥3次，變異率≤5%，取個(gè)人最佳值。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。所有資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示。FeNO與FEV1%的相關(guān)性用直線相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組FeNO和FEV1%檢測(cè)結(jié)果 首次檢測(cè)FeNO值哮喘組患兒為（29.30±5.07）ppb，高于對(duì)照組的（14.85±4.17）ppb，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。FEV1%哮喘組（85.32±2.04），低于對(duì)照組的（92.15±2.93），差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2.2 支氣管哮喘患兒FEV1%與FeNO的相關(guān)性分析 直線相關(guān)分析結(jié)果顯示，F(xiàn)eNO與FEV%無(wú)直線相關(guān)性（r=-0.83，P＞0.05）。

2.3隨訪和治療 哮喘患兒確診后參照文獻(xiàn)推薦的治療方案根據(jù)病情需要吸入糖皮質(zhì)激素治療，其中的39例隨訪1次/1～3個(gè)月，隨訪時(shí)復(fù)測(cè)肺功能和FeNO，并根據(jù)臨床、肺功能和FeNO值調(diào)整激素用量，進(jìn)行降級(jí)或者升級(jí)治療。治療前，治療后第1次、第2次FeNO水平逐漸降低，分別為（30.20±5.79）ppb、（25.32±4.98）ppb、（19.14±4.01）ppb，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

FeNO是氣道炎癥過(guò)程中的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子，由呼吸道上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞等在炎癥因子的刺激下，上調(diào)誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）合成。2012年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）制定的指南［1］指出，F(xiàn)eNO能夠幫助哮喘的診斷和管理。國(guó)內(nèi)外研究顯示哮喘患兒FeNO顯著高于非哮喘患兒［4］，F(xiàn)eNO水平可直接反映哮喘患兒的氣道炎癥，尤其是嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥，與支氣管肺泡灌洗液和誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清嗜酸性細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白、血IgE等各種嗜酸性炎癥指標(biāo)相關(guān)性良好。腎上腺皮質(zhì)激素等抗炎藥物的治療可降低哮喘患兒的FeNO水平［5］，本資料顯示治療后FeNO水平較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此通過(guò)監(jiān)測(cè)FeNO變化水平，可評(píng)估激素的治療反應(yīng)及哮喘的控制情況。

本資料中少數(shù)患兒在復(fù)查時(shí)FeNO水平反而升高，給予糖皮質(zhì)激素進(jìn)階治療，再次復(fù)查時(shí)FeNO降至正常，提示FeNO對(duì)糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期治療、劑量調(diào)整、預(yù)期復(fù)發(fā)可能具有一定指導(dǎo)作用。Pijnenhurg等［6］在兒童哮喘患兒中以FeNO＞30 ppb 作為調(diào)整吸入激素性糖皮質(zhì)激素（ICS）劑量的指標(biāo)，證實(shí)根據(jù)FeNO 水平調(diào)整糖皮質(zhì)激素劑量不會(huì)增加糖皮質(zhì)激素用量，但可改善氣道炎癥和氣道反應(yīng)性。

FEV1%是反映氣道阻塞的主要指標(biāo)，臨床上常以FEV1%反映支氣管哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度［7］。本資料中，該指標(biāo)支氣管哮喘組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但支氣管哮喘患兒FEV1%與FeNO無(wú)相關(guān)關(guān)系（r=-0.83，P＞0.05），提示支氣管哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度和氣道炎性反應(yīng)不完全一致。FeN0常在哮喘癥狀出現(xiàn)、肺功能指標(biāo)異常之前就已開(kāi)始升高，且和氣道炎癥的嚴(yán)重程度呈高度正相關(guān)；敏感度與支氣管鏡下黏膜活檢或激發(fā)試驗(yàn)相當(dāng)。炎癥與高反應(yīng)性是從兩個(gè)不同方面反映氣道情況，但其同時(shí)亦是哮喘疾病的本質(zhì)特征，兩者之間究竟存在怎樣的相關(guān)性尚不確定，仍需進(jìn)一步探討。

1 American Thoracic Society.An official ATS clinical practice guideline：Interpretation of exhaled nitric oxide levels（FeNO） for clinical applications.Am J Respir Crit Care Med，2011，184（5）：602～615.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志，2008，46（10）：745～753.

3 American Thoraciz Society，European Respiratory Souety.ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal oxide. Am J Respir Grit Care Med，2005，171（8）：912～930.

4 National institutes of Health（NIH），National Heart，Lung and Blood Institute（NHLBI）/World Health Organization（WHO）.Global strategy for asthma management and prevention.GhhM initiative for asthma. NIH Publication，2006.l～91.

5 Barnes PJ，Liew FY.Nitric oxide and asthmatic inflammation.Immunol Today，1995，16（3）：128～130

6 Pijnenhurg MW， Bakker EM， Hop WC，et al. Titrating steroids on exhaled nitric oxide in children with asthma： a randomized controlled trial.Am J Respir Crit Care Med， 2005，172 （7）：831～836.

7 BatemanED， Hurd SS， BarnesPJ， et al. Global strategy for asthma management and prevention：GINA executive summary.Eur Respir J，2008， 31（1）： 143～178.

浙江省嘉興市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013AY21059）

314000 浙江省嘉興市第二醫(yī)院兒科*通訊作者