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兒童特發(fā)性室性早搏負(fù)荷量與心功能的關(guān)系

何躍娥姜?jiǎng)Ρ蟆锍鸹巯蓮垐@海吳蓉洲項(xiàng)如蓮

目的 探討兒童特發(fā)性室性早搏（IPVCs）不同負(fù)荷對(duì)患兒左心功能的影響。方法 入選186例IPVCs患兒，根據(jù)24h動(dòng)態(tài)心電圖室性早博（簡(jiǎn)稱(chēng)室早）早數(shù)量與24h總心搏的比值，將入選患兒分為三組：低負(fù)荷組（室早負(fù)荷＜10%），中等負(fù)荷組（10%～20%）和高負(fù)荷組（＞20%）。采用二維超聲心動(dòng)圖分別測(cè)量患兒左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd），左心室收縮末期內(nèi)徑（LVDs）值，計(jì)算左心室舒張末期容積指數(shù)（EDVI），并檢測(cè)患兒血漿氨基末端腦鈉肽（NT-proBNP）水平。結(jié)果 與中低負(fù)荷組比較，高負(fù)荷組EDVI水平顯著升高（P＜0.05），而LVEF值明顯降低（P均＜0.01），三組之間血漿NT-proBNP水平差異有顯著性（P＜0.01）。室早負(fù)荷與EDVI、血清NT-proBNP水平呈正相關(guān)（r=0.487、0.573，P＜0.05），和LVEF呈負(fù)相關(guān)（r=-0.553，P＜0.01）。結(jié)論 兒童IPVCs負(fù)荷與左心功能密切相關(guān)，高負(fù)荷可能導(dǎo)致患兒心功能的下降。

特發(fā)性室性早搏 心室功能 氨基末端腦鈉肽 兒童

特發(fā)性室性早搏（IPVCs）是指在目前的診療手段下未能發(fā)現(xiàn)明確器質(zhì)性心臟病的臨床證據(jù)，也排除了代謝和電解質(zhì)異常以及長(zhǎng)QT間期綜合征的室性早搏，是兒童最常見(jiàn)的心律失常。作者回顧性分析2012年1月至2015年2月于本院兒童心臟中心住院的IPVCs患兒，探討室早負(fù)荷量與心功能的關(guān)系，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 186例IPVCs患兒中男127例，女59例；年齡1～14歲，平均（6.5±3.8）歲。所有患兒均進(jìn)行病史詢問(wèn)、體格檢查、血液生化檢查、X線胸片、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）和超聲心動(dòng)圖（簡(jiǎn)稱(chēng)心超）等檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）常規(guī)血液生化提示無(wú)電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡，甲狀腺功能障礙，肝、腎、腦、遺傳代謝等其他嚴(yán)重疾病。（2）經(jīng)體格檢查、X線胸片、心超、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖等檢查排除器質(zhì)性心臟病。（3）心電圖檢查PVC形態(tài)呈單形性，無(wú)室上性心律失常、傳導(dǎo)阻滯及其他惡性心律失常。（4）近期未使用心血管活性藥物。

1.2分組 室早負(fù)荷是室早數(shù)量與24h總心搏的比值。所有患兒采用平均負(fù)荷法，即多次24h Holter檢查的平均負(fù)荷值。Holter檢查與心超及氨基末端腦鈉肽（NT-proBNP）檢查時(shí)間差＜2周。根據(jù)室早負(fù)荷［4］，將入選患兒分為三組：高負(fù)荷組（＞20%，n=35）、中等負(fù)荷組（10%～20%，n=62）和低負(fù)荷組（＜10%，n=89）。

1.3心超檢測(cè)心臟功能 由1名專(zhuān)業(yè)的心臟超聲醫(yī)師行標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖檢查，利用M型測(cè)量各不同負(fù)荷組患兒左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVDs） 、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），然后計(jì)算左心室舒張末容積（EDV），計(jì)算公式為EDV=1.047Dd3（假設(shè)左心室為長(zhǎng)橢球體，Dd為其短軸直徑），為排除兒童年齡、身高、體重及心臟發(fā)育的影響，計(jì)算左心室舒張末容積指數(shù)（EDVI=EDV/體表面積）。所有值均在竇性心律下測(cè)得。

1.4測(cè)定血清NT-proBNP水平 患兒于行心超檢查同日清晨6點(diǎn)抽取肘靜脈血3 ml，EDTA抗凝，離心后取上層血漿待檢測(cè)NT-proBNP。NT-proBNP試劑盒購(gòu)于德國(guó)羅氏診斷有限公司，用快速定量檢測(cè)卡測(cè)定。正常參考值范圍為0～97pg/ml。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）或中位數(shù)表示，符合正態(tài)分布的兩樣本比較，采用兩樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法，不符合正態(tài)分布的采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。兩變量相關(guān)分析采用Pearson等級(jí)相關(guān)法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床特點(diǎn) 78例（41.9%）患兒因“健康體檢”發(fā)現(xiàn)，88例（47.3%）患兒因“呼吸道疾病”就診時(shí)發(fā)現(xiàn)早搏，15例（8.1%）患兒因“腹痛或納差”等消化道癥狀就診時(shí)發(fā)現(xiàn)早搏，僅28例（15.1%）患兒因“胸悶、胸痛、頭暈、活動(dòng)后乏力”等心源性癥狀就診。所有患兒均接受2～3次Holter檢查，室早平均負(fù)荷為（12.6±9.1）%。高負(fù)荷組35例，平均負(fù)荷為（28.3±6.9）%；中等負(fù)荷組62例，平均負(fù)荷為（13.3±2.9）%；低負(fù)荷組89例，平均負(fù)荷為（5.9±2.6）%，三組之間差異有顯著性（P＜0.01）。室早均呈單形性，13例合并短陣室性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱(chēng)短陣室速），其中高負(fù)荷組7例、中等負(fù)荷組5例、低負(fù)荷組1例，與單純室早患兒比較，年齡分布（P=0.437）和病程時(shí)間（P=0.235）無(wú)明顯差異。28例以“胸悶、胸痛、頭暈、活動(dòng)后乏力”等心源性癥狀為首發(fā)癥狀就診的患兒中，低負(fù)荷組16例、中等負(fù)荷組9例、高負(fù)荷組3例。

2.2IPVCs負(fù)荷對(duì)左心功能影響 186例患兒中，超聲提示左心偏大4例，各組比較顯示：高負(fù)荷組患兒EDVI顯著高于中低負(fù)荷組 （P=0.03、0.018），LVEF則低于中低負(fù)荷組（P均＜0.01），中低負(fù)荷組之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.925、0.203）。13例合并短陣室速患兒，與單純室早患兒比較，上述各指標(biāo)未見(jiàn)明顯改變（P均＞0.05），但各不同負(fù)荷組間比較，高負(fù)荷組合并短陣室速顯著多于中低負(fù)荷組（P＜0.01）。血漿NT-proBNP為非正態(tài)分布資料，采用中位數(shù)表示。186例血漿NT-proBNP中位數(shù)為98.5pg/ml，25%～75%范圍為60～179pg/ml。不同室早負(fù)荷組中位數(shù)分別為86.0pg/ml、103.5pg/ml、215.0pg/ml，三組間差異有顯著性（P＜0.01）。13例合并短陣室速患兒，與單純室早患兒比較，血漿NT-proBNP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.393）。

2.3相關(guān)性分析 IPVCs負(fù)荷值與EDVI及NT-proBNP均呈正相關(guān)（r=0.487、0.573，P均＜0.01），與LVEF 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.553，P＜0.01） 。隨著 IPVCs 負(fù)荷增加，EDVI有增大趨勢(shì)，NT-proBNP水平有增高趨勢(shì)，相反，LVEF有下降趨勢(shì)，提示隨著早搏負(fù)荷增加，患兒左心功能有下降趨勢(shì)。

3　討論

目前，有關(guān)兒童IPVCs與心功能的相關(guān)性仍存爭(zhēng)議［1］。既往多認(rèn)為兒童IPVCs預(yù)后良好，但隨著人們對(duì)IPVCs認(rèn)識(shí)的加深，研究發(fā)現(xiàn)高負(fù)荷IPVCs可能是心功能損害的亞臨床階段，長(zhǎng)期高負(fù)荷IPVCs，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)等會(huì)產(chǎn)生不利影響，可導(dǎo)致LVDd增加［2］，LVEF降低，左心功能不全，甚至心律失常性心肌病，而射頻消融術(shù)后患兒心功能得到改善，心肌病逆轉(zhuǎn)［3］。NT-proBNP是腦鈉肽（BNP）前體的裂解產(chǎn)物，具有半衰期長(zhǎng)、濃度較高、個(gè)體變異小和體外穩(wěn)定性高等優(yōu)點(diǎn)。研究顯示NT-proBNP只有在左心室功能下降的時(shí)候，其血清濃度升高，且其濃度與心功能呈明顯的負(fù)相關(guān)，故廣泛用于早期心功能不全的診斷、預(yù)后診斷及療效監(jiān)測(cè)［5］。本資料中，不同負(fù)荷組患兒血漿NT-proBNP水平差異有顯著性（P＜0.01），相關(guān)性分析顯示血漿NT-proBNP水平和室早負(fù)荷呈正相關(guān)關(guān)系，提示室早負(fù)荷越大，對(duì)心功能影響越顯著，發(fā)生心律失常性心肌病的可能性越大。與Rogova等［6］研究結(jié)果相似。

作者發(fā)現(xiàn)，大部分IPVCs患兒超聲指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。然而，隨著室早負(fù)荷增加，EDVI水平呈增大趨勢(shì)，同時(shí)伴隨LVEF值的下降，且室早負(fù)荷與EDVI和LVEF均具有相關(guān)性。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，室早負(fù)荷＞20%的患兒EDVI和LVEF值與中、低負(fù)荷患兒比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），4例心超提示左心偏大的患兒，其室早負(fù)荷均＞20%，其中負(fù)荷最高的達(dá)43.4%。表明過(guò)大的室早負(fù)荷可導(dǎo)致左心擴(kuò)大，左心收縮功能下降。而中低負(fù)荷組之間比較，EDVI和LVEF均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示早搏負(fù)荷量不大時(shí)，對(duì)心功能影響不大。因此無(wú)癥狀I(lǐng)PVCs在負(fù)荷量不大時(shí)無(wú)需特殊治療，但過(guò)大的室早負(fù)荷（＞20%）仍需考慮予抗心律失常或射頻消融進(jìn)行干預(yù)。但Guerrier K等［1］卻認(rèn)為在心臟結(jié)構(gòu)正常的患兒VPCs負(fù)荷與左心室收縮功能之間無(wú)相關(guān)性。本組病例31.7%患兒在起病1個(gè)月內(nèi)就診。13例合并短陣室速的患兒，與單純室早患兒比較，室早負(fù)荷較大，其中高負(fù)荷組占7例，中負(fù)荷組5例，低負(fù)荷組僅1例，但二者在反映心功能的指標(biāo)上無(wú)明顯差異，提示短陣室速在心功能上只增加早搏負(fù)荷比，并未額外加重心功能不全。28例以“胸悶、胸痛、活動(dòng)后乏力”等心源性癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的患兒，低負(fù)荷組達(dá)16例，其左心功能與其他無(wú)癥狀患兒比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此建議頻發(fā)的室早不論有無(wú)癥狀，需定期監(jiān)測(cè)LV功能，以防止心律失常性心肌病。

本文不足之處：（1）本資料屬回顧性病例分析，完整性受限，部分左心功能異常的病例可能已被排除。（2）觀察對(duì)象病程尚短，心功能尚處在代償階段，使數(shù)據(jù)產(chǎn)生偏差，尚需增加隨訪資料，以發(fā)現(xiàn)心功能障礙。（3）病例數(shù)不夠，中低負(fù)荷組心功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），進(jìn)一步增大樣本量及隨訪時(shí)間更能明確二者之間關(guān)系。（4）Holter檢查時(shí)間全部為24h，而PVC本身產(chǎn)生具有隨機(jī)性，每天均在變化，長(zhǎng)程48h或72h Holter檢查有利于更準(zhǔn)確地對(duì)PVC負(fù)荷進(jìn)行定量。

1 Guerrier K， Anderson JB， Czosek RJ， et al. Usefulness of Ventricular premature complexes in asymptomatic patients≤21 years as predictors of poor left ventricular function. Am J Cardiol， 2015，115（5）：652～655.

2 EIKadri M， Yokokawa M， Labounty T，et al. Effect of ablation of frequent premature ventricular complexes on left ventricular function in patients with nonischemic cardiomyopathy. Heart Rhythm，2014，5271（14）：1425～1428.

3 Lü F， Benditt DG， Yu J， et al. Effects of catheter ablation of "asymptomatic" frequent ventricular premature complexes in patients with reduced （＜48%） left ventricular ejection fraction. Am J Cardiol，2012， 110（6）：852～856.

4 Yang J， Dudum R， Mandyam MC，et al.Characteristics of unselected high-burden premature ventricular contraction patients. Pacing Clin Electrophysiol， 2014，37（12）：1671～1680.

5 Oremus M， McKelvie R，Don-Wauchope A，et al. A systematic review of BNP and NT-proBNP in the management of heart failure： overview and methods.Heart Fail Rev，2014，19（4）： 413～419.

6 Rogova MM， Mironova NA， Malkina TA，et al. Estimation of imm une response parameters in patients with frequent premature ventricularcontractions without signs of organic pathology of the cardiovascular system. Ter Arkh，2014，86（1）：10～17.

Objective The purpose of this study was to observe the relationship between the burden of idiopathic premature ventricular contractions（IPVCs） and ventricular function in children.Methods A total 186 patients with IPVCs who had no underlying heart disease were observed.These patients were divided into three subgroups according to the burden of PVCs：the lower burden group（＜10%），the middle burden group（10%to 20%），and the higher burden group（＞20%）.The burden of PVCs was determined by 24-hour Holter monitoring. Left ventricular ejection fraction（LVEF），left ventricular end-diastolic diameter（LVDd） and left ventricular end-systolic diameter（LVDs） were measured by transthoracic echocardiograph，and then left end diastolic volume index（EDVI） was calculated.Plasma NT-proBNP level was tested by using the rapid quantitative detection card. The parameters of left cardiac structure and function in each subgroup were analyzed with statistical methods.Results Compared with the lower and the middle burden group，EDVI levels in the higher burden group were significantly increased（P=0.03；0.018），while LVEF were decreased（P＜0.01）. There were significant differences in NT-proBNP between the three groups（P＜0.01）. There was positive correlation between the burden of PVC and EDVI、the NT-proBNP level （r=0.487、0.573 P＜0.01），and negative correlation between the burden of PVCs and LVEF（r=-0.553 P＜0.01）.Conclusions IPVCs burden in children was closely associated with left ventricular function，high burden may lead to left ventricular decreaded in children.

Idiopathic premature ventricular contraction Ventricular function N-terminal pro-B-type natriuretic peptide Children

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒童心臟中心