王曉飛 鄒操 杜小嬌 胡銘晟 林佳 孫世坤 薛楓 陳彈 李勛

特發(fā)性室性早搏(室早)是指經(jīng)當(dāng)前臨床診斷技術(shù)檢查未發(fā)現(xiàn)存在結(jié)構(gòu)和功能性心臟疾病的室早，是臨床常見(jiàn)的室性心律失常[1-2]。頻發(fā)室早可誘發(fā)非缺血性心肌病并與心衰的發(fā)生密切相關(guān)[3-4]。此外，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)特發(fā)性室早還可觸發(fā)包括多形性室速和心室顫動(dòng)在內(nèi)的惡性心律失常[5-6]。心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)(autonomic nervous system,ANS)包含交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，在室性心律失常的觸發(fā)和維持中發(fā)揮重要作用。研究證實(shí)，在器質(zhì)性心臟病患者中大部分室性心律失常由增強(qiáng)的交感神經(jīng)張力觸發(fā)，而迷走神經(jīng)激活具有保護(hù)作用[7-8]。但對(duì)于ANS在無(wú)器質(zhì)性心臟病室性心律失常中的作用，目前仍有爭(zhēng)議。研究發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)的交感張力或減弱的迷走張力可導(dǎo)致自主神經(jīng)失衡，從而引發(fā)特發(fā)性室早或室速[9-10]。有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，迷走張力的增加也可能與特發(fā)性室早或室速的發(fā)生有關(guān)[1,11]。但國(guó)內(nèi)對(duì)ANS與特發(fā)性室早關(guān)系的研究尚不多見(jiàn)。本文通過(guò)單中心回顧性研究，探討不同自主神經(jīng)機(jī)制在室早發(fā)生中的作用，旨在為臨床室早的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月至2020年9月在本院行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查并記錄到頻發(fā)室早(發(fā)作≥10 000次/d或室早負(fù)荷≥10%)的156例特發(fā)性室早患者作為室早組。室早組患者的年齡(49.4±14.9)歲，其中男55例(35.3%)、女101例(64.7%)。選取同期在本院行健康體檢，并且與室早組的性別、年齡等因素相匹配的無(wú)頻發(fā)室早者84例為對(duì)照組。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 室早組 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 有心悸、胸悶等臨床癥狀；② 射頻消融術(shù)前，在未使用或停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期的情況下，24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄到頻發(fā)室早發(fā)作≥10 000次/d或室早負(fù)荷≥10%；③ 均經(jīng)1種或以上抗心律失常藥物治療效果不佳、不能耐受或不愿服藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重肝腎疾病、電解質(zhì)異常、甲狀腺功能異常、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和長(zhǎng)期血糖控制不佳的糖尿病患者；② 合并冠心病、心肌病、先天性心臟病、心臟瓣膜病等結(jié)構(gòu)性心臟病者；③ 合并其他快速性或緩慢性心律失常，如房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。

1.2.2 對(duì)照組 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 無(wú)心悸、胸悶等臨床癥狀；② 未服用抗心律失常藥物的情況下，24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早、頻發(fā)房早或其他快速性和緩慢性心律失常，如房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。排除標(biāo)準(zhǔn)同室早組。

1.3 研究方法

兩組患者均在未服用或停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期的情況下，行12導(dǎo)聯(lián)24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，應(yīng)用深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司的BI6812 型動(dòng)態(tài)心電圖工作站記錄器進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。人工去除記錄中的干擾、偽差，經(jīng)分析系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出心率變異性(heart rate variability,HRV)指標(biāo)值。HRV主要包括時(shí)域指標(biāo)和頻域指標(biāo)。時(shí)域分析指標(biāo)包括：① SDNN；② 連續(xù)24 h的每5 min正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的均值(SDNN Index)；③ rMSSD；④ pNN50。頻域分析指標(biāo)包括：低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、標(biāo)準(zhǔn)化的低頻功率(LFnorm)、標(biāo)準(zhǔn)化的高頻功率(HFnorm)、低頻功率與高頻功率比值(LF/HF)。計(jì)算24 h室早負(fù)荷、每小時(shí)室早負(fù)荷、每小時(shí)HFnorm和每小時(shí)LF/HF。室早負(fù)荷定義為單位時(shí)間內(nèi)室早發(fā)生次數(shù)占總心搏數(shù)的比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線(xiàn)資料比較

室早組患者病程為12.0(3.3,36.0)個(gè)月，24 h室早發(fā)作(23 100±10 692)次，24 h室早負(fù)荷(21.5±9.2)%，24 h平均心率(74.4±7.4)次/min。射頻消融術(shù)中明確室早起源于右室流出道84例(53.8%)，左室流出道36例(23.1%)，左束支7例(4.5%)，左室乳頭肌7例(4.5%)，三尖瓣環(huán)7例(4.5%)，二尖瓣環(huán)6例(3.8%)，希氏束旁6例(3.8%)，左室游離壁2例(1.3%)，調(diào)節(jié)束1例(0.6%)。

室早組與對(duì)照組的性別、年齡、心血管危險(xiǎn)因素(體重指數(shù)、血糖、低密度脂蛋白、收縮壓)和基礎(chǔ)疾病(高血壓病、糖尿病)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。室早組的左、右房?jī)?nèi)徑和左室舒張末內(nèi)徑、右室內(nèi)徑均明顯大于對(duì)照組(P<0.05)，左室射血分?jǐn)?shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組心臟超聲參數(shù)均處于正常參考值范圍內(nèi)。見(jiàn)表1。

表1 室早組與對(duì)照組患者臨床基線(xiàn)資料比較Tab.1 Comparison of clinical baseline data between PVC group and control group

2.2 兩組患者的HRV指標(biāo)比較

室早組患者SDNN Index、rMSSD、pNN50、LF、HF、LFnorm和HFnorm均明顯高于對(duì)照組(P均<0.01)，而LF/HF則明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。室早組患者SDNN雖高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 室早組與對(duì)照組患者HRV指標(biāo)比較 M(Q1，Q3)Tab.2 Comparison of HRV indexes between PVC group and control group

2.3 室早負(fù)荷與HRV指標(biāo)的相關(guān)性

2.3.1 24 h室早負(fù)荷與HRV指標(biāo)的相關(guān)性 室早組患者24 h室早負(fù)荷與時(shí)域分析指標(biāo)SDNN Index、rMSSD和pNN50呈正相關(guān)，與頻域分析指標(biāo)LF和HF呈正相關(guān)，與LF/HF呈負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表3。

表3 24 h室早負(fù)荷與HRV指標(biāo)之間的相關(guān)性Tab.3 Correlation between 24-hour premature ventricular contraction burden and HRV indexes

2.3.2 每小時(shí)室早負(fù)荷與HRV指標(biāo)的相關(guān)性 45例(28.8%)患者每小時(shí)室早負(fù)荷與每小時(shí)HFnorm呈顯著正相關(guān)(r=0.60±0.15，P<0.05),其中34例(21.8%)患者每小時(shí)室早負(fù)荷與每小時(shí)LF/HF呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.61±0.14，P<0.05)，11例(7.1%)與LF/HF無(wú)相關(guān)性(r=-0.25±0.10，P>0.05)。22例(14.1%)患者每小時(shí)室早負(fù)荷與每小時(shí)HFnorm呈負(fù)相關(guān)(r=-0.56±0.1，P<0.05)，其中20例(12.8%)患者每小時(shí)室早負(fù)荷與每小時(shí)LF/HF呈顯著正相關(guān)(r=0.61±0.11，P<0.05)，2例(1.3%)患者每小時(shí)室早負(fù)荷與每小時(shí)LF/HF無(wú)相關(guān)性(r=0.21±0.25，P>0.05)。89例(57.1%)患者每小時(shí)室早負(fù)荷與每小時(shí)HFnorm無(wú)顯著相關(guān)關(guān)系(r=0.04±0.22，P>0.05)，其中5例(3.2%)每小時(shí)室早負(fù)荷與每小時(shí)LF/HF呈顯著正相關(guān)(r=0.46±0.10，P<0.05)，84例(53.8%)與每小時(shí)LF/HF無(wú)相關(guān)性(r=-0.01±0.20，P>0.05)。

根據(jù)每小時(shí)室早負(fù)荷與不同自主神經(jīng)機(jī)制的關(guān)系，室早可分為與迷走神經(jīng)張力相關(guān)的室早[與每小時(shí)HFnorm呈正相關(guān)45例(28.8%)]、與交感神經(jīng)張力相關(guān)的室早[與每小時(shí)LF/HF呈正相關(guān)25例(16.0%)]和與自主神經(jīng)活性無(wú)相關(guān)性的室早[與每小時(shí)HFnorm和每小時(shí)LF/HF均不相關(guān)84例(53.8%)]。

3 討論

本研究探討了特發(fā)性室早的發(fā)生與自主神經(jīng)機(jī)制之間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，部分(46.2%)患者室早負(fù)荷與交感和(或)迷走神經(jīng)張力的變化相關(guān)，交感神經(jīng)和(或)迷走神經(jīng)張力的改變可促進(jìn)此類(lèi)室早的發(fā)生；大部分(53.8%)特發(fā)性室早的發(fā)生與自主神經(jīng)張力變化無(wú)關(guān)。

ANS調(diào)節(jié)心臟正常的電-機(jī)械活動(dòng)，同樣在特發(fā)性室早的病理生理機(jī)制中也發(fā)揮重要作用。HRV分析通過(guò)測(cè)量連續(xù)正常QRS波群周期之間變化的變異系數(shù)反映心率的變化，是評(píng)估心臟自主神經(jīng)張力最常用的無(wú)創(chuàng)檢查方法?，F(xiàn)有研究通過(guò)HRV分析發(fā)現(xiàn)，交感神經(jīng)張力增強(qiáng)或迷走神經(jīng)張力減弱所導(dǎo)致的自主神經(jīng)失衡均與室早的發(fā)生有關(guān)[1,10]。SDNN和SDNN Index反映總的自主神經(jīng)活性；rMSSD、pNN50、HF、HFnorm反映迷走神經(jīng)張力；LF/HF是反映交感、迷走神經(jīng)張力平衡狀態(tài)的指標(biāo)，也可反映交感神經(jīng)張力[12]。Smith等[13]研究發(fā)現(xiàn)，高頻心室刺激時(shí)縮短的心室舒張期可導(dǎo)致心室充盈量和搏出量降低，造成血壓降低，從而引起交感神經(jīng)反射性興奮，進(jìn)而易導(dǎo)致室早的發(fā)生，形成惡性循環(huán)。Yu等[14]報(bào)道了室早組患者較對(duì)照組有更高的交感神經(jīng)張力，而消融術(shù)后交感神經(jīng)張力顯著下降。上述研究表明，部分室早的發(fā)生與交感神經(jīng)張力增強(qiáng)有關(guān)。本研究中25例(16.0%)患者室早負(fù)荷的變化與代表交感神經(jīng)張力的LF/HF變化趨勢(shì)一致，2例(1.3%)患者室早負(fù)荷的變化與代表迷走神經(jīng)張力的HFnorm變化趨勢(shì)相反，提示部分特發(fā)性室早的發(fā)生不但與交感神經(jīng)張力增加有關(guān)，也與迷走神經(jīng)張力減弱有關(guān)。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，室早組患者rMSSD、pNN50、HF和HFnorm明顯增大，LF/HF顯著降低；45例(28.8%)患者每小時(shí)室早負(fù)荷與每小時(shí)HFnorm呈正相關(guān)，提示部分特發(fā)性室早的發(fā)生與迷走神經(jīng)張力增加有關(guān)。Hachiya等[11]觀察到在夜間室早或室速發(fā)作前迷走神經(jīng)張力增加，并且只有抗膽堿酯酶藥依酚氯銨可誘發(fā)此種類(lèi)型的心律失常。孫巍等[15]報(bào)道了在大部分血管迷走性暈厥合并頻發(fā)室早的患者中，增強(qiáng)的迷走神經(jīng)張力是室早的主要觸發(fā)因素。目前交感、迷走神經(jīng)張力的改變均可促進(jìn)室早的發(fā)生，但具體機(jī)制尚不明確。增強(qiáng)的交感神經(jīng)張力可能通過(guò)cAMP介導(dǎo)的延遲后除極誘發(fā)室早，而增強(qiáng)的迷走神經(jīng)張力可能通過(guò)早后除極誘發(fā)室早[1]。

盡管部分特發(fā)性室早的發(fā)生與自主神經(jīng)失衡相關(guān)，但仍有部分患者室早的發(fā)生與自主神經(jīng)無(wú)關(guān)[1,16]。本研究中53.8%的患者室早的發(fā)生不受交感神經(jīng)活性或迷走神經(jīng)張力改變的影響。了解室早患者自主神經(jīng)特性有助于正確選擇抗心律失常藥物。β受體阻滯劑是臨床常用于減少室早負(fù)荷的藥物，但有效率<25%，且藥物反應(yīng)無(wú)法預(yù)測(cè)[16]。研究發(fā)現(xiàn)，心率與室早負(fù)荷的關(guān)系可反映室早發(fā)作前不同自主神經(jīng)張力的改變,β受體阻滯劑只能減少快心率相關(guān)的室早(有效率62%)，而對(duì)與心率無(wú)關(guān)的室早無(wú)效，甚或加重慢心率相關(guān)的室早[1,17]。因此，β受體阻滯劑可能不適用于治療與迷走神經(jīng)張力增高相關(guān)的室早，而其他抗心律失常藥物或射頻消融可能是更佳選擇。同樣，室早患者是否有自主神經(jīng)功能紊亂，對(duì)預(yù)測(cè)手術(shù)成功率也有一定價(jià)值。Hamon等[18]研究發(fā)現(xiàn)，與自主神經(jīng)張力均無(wú)明顯相關(guān)性的室早可因術(shù)中難以誘發(fā)而導(dǎo)致消融成功率降低。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，與自主神經(jīng)張力無(wú)明顯相關(guān)性的室早占比較高，今后仍需增加病例數(shù)。此外，盡管HRV反映自主神經(jīng)張力，但可能受其他多種因素的影響。近年來(lái)反映自主神經(jīng)張力的新指標(biāo)，如心率減速力和心率加速力，可能會(huì)更好地反映室早與自主神經(jīng)張力的關(guān)系。

綜上所述，部分特發(fā)性室早的發(fā)生與自主神經(jīng)張力變化相關(guān)，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力的改變可引發(fā)室早。針對(duì)不同自主神經(jīng)機(jī)制導(dǎo)致的室早，應(yīng)選擇個(gè)體化的藥物治療方案。